楊梅 侯瑞方
摘要:本文分析了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)保管理當(dāng)前面臨的主要困難,并針對主要困難以及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理經(jīng)驗(yàn)提出了一系列對策,以促進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理,切實(shí)做到為人民服務(wù)。
關(guān)鍵詞:醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);醫(yī)保管理;面臨困難
前言
醫(yī)保制度是我國居民的醫(yī)療保障之一,直接關(guān)系到我國的社會(huì)和諧。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保使用的主要場所,在實(shí)際的醫(yī)保管理中存在著諸多困難,需要針對性的采取對策解決這些困難,切實(shí)促進(jìn)醫(yī)保的順利實(shí)施[1]。
1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理中面臨的困難
1.1醫(yī)保政策較為復(fù)雜,難以做到人人理解
充分理解醫(yī)保政策,是良好的醫(yī)保管理和政策實(shí)施的前提。建議將綜合培訓(xùn)和差異培訓(xùn)相結(jié)合,以加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策的培訓(xùn),最終達(dá)到對全體人員進(jìn)行培訓(xùn)的效果。比如,定期組織全體成員參加有關(guān)醫(yī)保政策的定期培訓(xùn),尤其是在政策改動(dòng)時(shí),通過多種渠道幫助醫(yī)保人員獲取有關(guān)醫(yī)保政策的最新信息。實(shí)施各科室醫(yī)保專人管理制度,減少培訓(xùn)量,提高培訓(xùn)效果,針對特定人群做好專業(yè)培訓(xùn)等。
1.2醫(yī)?;颊唠y出院的問題
目前,很多大醫(yī)院都面臨著醫(yī)?;颊唠y出院的問題,即醫(yī)?;颊叩淖≡簳r(shí)間要明顯長于沒有醫(yī)保的患者,極大的浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源。由于醫(yī)?;颊呦碛嗅t(yī)保,可以降低部分費(fèi)用在達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后找各種原因,推遲出院,結(jié)果許多重病患者無法按時(shí)住院。而大醫(yī)院的病床數(shù)量相對有限,太多的穩(wěn)定患者難以出院,也將影響真正需要的重癥患者的治療。病人拒絕出院的原因有很多。主要原因包括[2]:一方面,患者及其家屬?zèng)]有醫(yī)學(xué)知識,不能正確理解疾病的發(fā)展過程,并且在出院問題上常常與醫(yī)生不統(tǒng)一;另一方面,由于醫(yī)保住院大部分費(fèi)用由醫(yī)保費(fèi)用支付,因此費(fèi)用壓力不大。很多患有晚期腫瘤、中風(fēng)以及其他無法自理的患者,家人不愿意帶回家照顧。盡管醫(yī)保政策中有規(guī)定:對于符合出院標(biāo)準(zhǔn)且不希望出院的醫(yī)保患者,如果在醫(yī)生要求出院后的第二天仍未出院,則該患者將接受自費(fèi)治療。醫(yī)但是,一些醫(yī)院擔(dān)心患者會(huì)費(fèi)惡意拖欠費(fèi)用,因此不敢輕易采用這一政策。
1.3醫(yī)?;颊咿D(zhuǎn)院難
醫(yī)?;颊咿D(zhuǎn)院難的原因與出院難的原因相似。雖然,醫(yī)保管理處將病情穩(wěn)定或輕度的醫(yī)保患者向下級醫(yī)院調(diào)整,以調(diào)整所有醫(yī)院的起付線和自付比例,在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療患者的轉(zhuǎn)院問題。但是,此問題仍尚未有效解決。一方面原因是一旦患者入院,藥品、診斷和治療費(fèi)用主要由醫(yī)保費(fèi)用支付,大醫(yī)院和基層醫(yī)院的患者自付的費(fèi)用幾乎沒有區(qū)別;而在大醫(yī)院中,醫(yī)療技術(shù)、環(huán)境和服務(wù)要優(yōu)于基層醫(yī)院,這使患者不愿轉(zhuǎn)院。為了進(jìn)一步解決此問題,必須共同努力積極幫助醫(yī)?;颊咦龊棉D(zhuǎn)診工作,做好醫(yī)保政策的宣傳工作,讓參保人員了解支付標(biāo)準(zhǔn),各級醫(yī)院應(yīng)積極創(chuàng)建轉(zhuǎn)診制度,以便上級醫(yī)院的患者可以及時(shí)轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院。醫(yī)保管理部還應(yīng)制定政策,進(jìn)一步擴(kuò)大各級醫(yī)院之間的自付差距;進(jìn)一步完善各級醫(yī)院之間的醫(yī)保轉(zhuǎn)診制度,確保合理利用醫(yī)療資源[3]。
1.4無法理解醫(yī)保政策
當(dāng)前的醫(yī)保政策旨在確保真正需要它的患者(尤其是重病患者)能夠獲得更高的醫(yī)療資源,前提是要確保合理檢查和合理使用藥物。對于醫(yī)?;颊?,如果需要醫(yī)療條件,住院醫(yī)保的最高年度限額為前一年該市平均年薪的四倍;基本醫(yī)療費(fèi)用超過的最高限額,繼續(xù)提供重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助。但是,醫(yī)保中心與醫(yī)院之間的結(jié)算主要基于平均定額結(jié)算方法,一般每家醫(yī)院的平均定額只有幾千元人民幣。這就要求醫(yī)院控制每位住院或門診病人的平均費(fèi)用。當(dāng)醫(yī)保管理部門開始推廣醫(yī)保政策時(shí),主要是宣傳醫(yī)保患者可以享受的利益,而很少推廣與醫(yī)院結(jié)算的方法,這導(dǎo)致被保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)政策的期望過高。一些醫(yī)?;颊咤e(cuò)誤地認(rèn)為,持有醫(yī)??ǖ娜嗣磕昕梢詧?bào)銷足夠醫(yī)療費(fèi)用,住院時(shí)甚至盲目地要求更多更好的藥物。一些擁有醫(yī)保的患者還錯(cuò)誤地認(rèn)為門診每月都可以享受藥費(fèi)補(bǔ)助,并敦促醫(yī)生開更多藥?;颊邔︶t(yī)保政策的單方面理解甚至誤解往往會(huì)引起醫(yī)患之間的沖突,加劇了目前醫(yī)患之間不和諧的關(guān)系。
1.5控制患者醫(yī)保費(fèi)用的困難
基本的醫(yī)保政策的覆蓋面非常廣,但是費(fèi)用來源單一,而當(dāng)前的主要支付方式是基于平均定額結(jié)算方法。這種介紹方法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對高科技的廣泛使用以及醫(yī)藥的高成本形成了鮮明的對比。因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在成本超支的高風(fēng)險(xiǎn)。但是,一些醫(yī)?;颊吒緵]有基本概念,他們盲目地要求醫(yī)務(wù)人員使用昂貴的藥物和材料,這給醫(yī)院施加的費(fèi)用控制造成了壓力。此外,大醫(yī)院的重癥患者比例很高。如果醫(yī)院不能有效地控制醫(yī)療費(fèi)用,那將不可避免地導(dǎo)致嚴(yán)重的損失。如何在確保醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)控制醫(yī)保成本是醫(yī)保管理以及醫(yī)院醫(yī)保管理的目標(biāo)。
2.相關(guān)的醫(yī)保管理對策
2.1充分電子病歷信息系統(tǒng)
實(shí)時(shí)跟蹤高額費(fèi)用的患者的診斷和治療信息,要求臨床醫(yī)生進(jìn)行合理檢查、用藥,避免過度檢查、用藥,盡量降低患者的治療成本。
2.2實(shí)施科室定額管理系統(tǒng)
科學(xué)制定科室定額標(biāo)準(zhǔn)是科室定額管理的關(guān)鍵,關(guān)于定額標(biāo)準(zhǔn)的制定要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往年醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù),結(jié)合各科室住院醫(yī)保患者業(yè)務(wù)量、自費(fèi)比例、人均醫(yī)保費(fèi)用年變化率等指標(biāo),計(jì)算各科室的醫(yī)保定額并制定各科室的醫(yī)保定額。醫(yī)保定額根據(jù)各科室業(yè)務(wù)量的增長以及接受和治療的疾病類型的變化,根據(jù)計(jì)算公式動(dòng)態(tài)調(diào)整。這套定額規(guī)范與科室績效相關(guān),超過定額的部分將被扣除并處以罰款。堅(jiān)持定額標(biāo)準(zhǔn),可以有效控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?;颊叩钠骄t(yī)療費(fèi)用。
2.3實(shí)施醫(yī)院和科室的醫(yī)保費(fèi)用月度報(bào)告
通過醫(yī)院內(nèi)部行政管理網(wǎng)絡(luò)公布各科室每月醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的監(jiān)測情況;科室患者每月的醫(yī)保費(fèi)超定額的4倍,即3,000元以下(含3,000元),科室的醫(yī)保專管員必須對其費(fèi)用合理性以及入院指征進(jìn)行自我檢查;必須將醫(yī)保中心指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月結(jié)算審核說明中指定的醫(yī)保費(fèi)用問題及時(shí)反饋給每個(gè)臨床科室[4]。
2.4鼓勵(lì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算的研究
近年來,在我居民生活水平提高的背景下,我國的疾病類型發(fā)生了巨大的變化。以心腦血管疾病為代表的老年病所占比例越來越高,這些并大多是慢性病,極大了提高了醫(yī)療費(fèi)用的支出?,F(xiàn)階段不同的地區(qū)采取的醫(yī)保結(jié)算方式有所區(qū)別,不同的方法其優(yōu)勢也有所不同,但同時(shí)也都存在一些缺點(diǎn)。因此有必要鼓勵(lì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算方式的研究,即確保醫(yī)保費(fèi)用的支出合理,又降低醫(yī)院的收支壓力,同時(shí)提高患者的醫(yī)療服務(wù)。
結(jié)束語:
參考文獻(xiàn):
[1]劉婧.三甲醫(yī)院醫(yī)保管理工作的難點(diǎn)及對策研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2019,19(105):204-208.
[2]司存武.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理中面臨的困境與挑戰(zhàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志,2016(4):28.
[3]胡學(xué)軍.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理中面臨的困難與對策[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009(4):120-121.
[4]雒熙儀.談醫(yī)院如何做好醫(yī)保管理工作[J].人力資源,2017(16):134.