王改霞 孫靜

摘要：我國在對醫(yī)保進行創(chuàng)新改革后，各地區(qū)根據(jù)實際經(jīng)濟水平情況，在最新醫(yī)療保險政策背景之下，參保人員在相關醫(yī)療待遇方面有了顯著提高。面對參與醫(yī)療保險人員疾速擴增及醫(yī)療保險事業(yè)的高度發(fā)展，并隨著醫(yī)療保險體系的日漸完善，醫(yī)院作為醫(yī)保體系的主要載體，與醫(yī)療保險機構、患者共處于其間，三者相互制約又彼此相依，是既對立又同一的關系。但只有在有著主導優(yōu)勢的醫(yī)院方確切落實醫(yī)保政策，才能保證參加醫(yī)療保險人員的權益，對其進行合理的服務。所以，在定點醫(yī)院中應該采取什么樣的對策，使得醫(yī)保患三者相處和諧。本文爭對此問進行探究和分析。

關鍵字：醫(yī)療保險;醫(yī)院;醫(yī)患關系;醫(yī)保機構

隨著社會的不斷發(fā)展，醫(yī)保政策的改革和完善，我國醫(yī)保制度的范圍從城鎮(zhèn)到鄉(xiāng)村的全方位覆蓋，在為解決廣大人民群眾看病貴、看病難的問題上提供了不少幫助。但在醫(yī)保運營體系中，與醫(yī)保政策落實息息相關的三方——醫(yī)院、醫(yī)保機構、患者（參保人員）——之間還存在一定的矛盾。

一、醫(yī)?；贾g的矛盾

即便是在現(xiàn)如今醫(yī)保政策廣覆蓋率下，仍有一些尚未完善、且在改進的地方。由于信息接觸不及時、信息收獲渠道的差異，醫(yī)保患之間會由于此類不太對等的方面而產(chǎn)生本可以避免的沖突與矛盾。隨著數(shù)字化生活的普及，自媒體的運營蒸蒸日上，醫(yī)患關系的問題越來越受到輿論的推聳。這一系列問題也給醫(yī)療保險體系的運行帶來一定的負面影響，從而產(chǎn)生不必要的問題。

1.1醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c醫(yī)療過程中服務無限性的矛盾

醫(yī)保政策改革的根本目的是為了保證參保人員的基本醫(yī)療需求，在服務患者的同時也要控制醫(yī)療費用不合理的過于快速的增長趨勢。因為醫(yī)?；鹗怯邢薜模t(yī)保機構必須采取一定的有效措施保證基金的安全和運營，但在實際操作中醫(yī)療產(chǎn)生的費用由疾病本身來決定，其中的需求往往是無限的，也會造成醫(yī)療資源的冗積。醫(yī)保機構介于醫(yī)院與患者之間，為防止部分定點醫(yī)院為了生存和發(fā)展迎合市場經(jīng)濟，從中獲取更多的醫(yī)療保險基金，向患者提供過多的醫(yī)療服務，造成醫(yī)療費用的非理性抬升。醫(yī)保機構理應加大加重對定點醫(yī)院的監(jiān)管力度和協(xié)議指標控制，避免不必要的醫(yī)療資源浪費。[1]

1.2醫(yī)保政策運行過程中信息接觸層面差異現(xiàn)象

醫(yī)患之間的信息接收不對稱往往會加重其已生成的矛盾。醫(yī)療保險一般是指代基本醫(yī)療保險，是為了補償勞動者參保人因疾病風險造成的經(jīng)濟損失從而建立的一項社會保險制度。其報銷額度有限，報銷比例也是有著嚴苛的規(guī)定，報銷的項目也是保障最基本的利益。不是所有的疾病產(chǎn)生的風險都由醫(yī)保報銷，也不是所有的項目都全部報銷，且存在由于經(jīng)濟水平引起的地區(qū)差異。相對來說培育一個醫(yī)生需要更長的時間和更高的成本，并且在就業(yè)過程中醫(yī)療知識、技術的更新也需要醫(yī)生及時地學習和掌握。醫(yī)療的目的是為人類的健康服務，所以需要專業(yè)性很強的知識儲備?；颊咭话愣既狈︶t(yī)療常識，對其病情及醫(yī)療保險的了解程度遠不如醫(yī)生。由于掛號及門診環(huán)節(jié)的存在，大大打擊了醫(yī)患之間溝通的渠道。且由于每一個患者其自身的知識架構、體系不一樣對于醫(yī)院提供的消息也不能完全了解并消化。醫(yī)患關系也是輿論中經(jīng)常探討的議題，引人深思的同時又會觸發(fā)更多的社會不良性事件。所以對于醫(yī)療保險制度不甚了解的患者參保人在報銷過程中會產(chǎn)生一定的疑問，糾其醫(yī)院方問題，矛盾就產(chǎn)生了。

1.3醫(yī)院內部的矛盾問題

醫(yī)保政策的實施與醫(yī)院的醫(yī)保管理不無關系，然而在實際過程中醫(yī)保政策培訓卻難以做到人人過關。醫(yī)保工作的政策性很強，但凡涉及到醫(yī)療過程方面，所有的醫(yī)務人員需要熟練掌握并執(zhí)行醫(yī)保政策。醫(yī)務人員的疏忽導致病人的不滿、醫(yī)保質量的不過關、醫(yī)保部門受罰等。且醫(yī)保管理中涉及到的科室眾多，例如財務、藥劑、醫(yī)療等等，互相配合的不好協(xié)調不到位也容易造成醫(yī)保政策的難以落實。

二、醫(yī)?；贾g矛盾的對策

面對一系列醫(yī)?；贾g的矛盾，揭露了醫(yī)保工作在落實的過程中遇到的重重困難。但只要三方積極配合，尤其是醫(yī)院，加強醫(yī)保工作的管理，真正做到取之于民用之于民，才是醫(yī)保政策出臺的最主要目的。

2.1領導層面重視并落實醫(yī)保工作，健全制度，規(guī)范醫(yī)保管理

鑒于醫(yī)保事業(yè)這樣一個新生代事物，制度的完善需要時間和大眾的耐心。與此同時也與院方醫(yī)保機構方的大力管理密不可分。為了醫(yī)保工作在實際工作中能有更好的上行下效，管理的規(guī)范化、制度化、現(xiàn)代化，要建立層層管理的縱向組織體系。形成院長到主管醫(yī)保工作的副院長，到醫(yī)保辦，到臨床科室的醫(yī)保管理體系。與此對應的也要建立橫向的協(xié)調管理體系，構建各個與醫(yī)保工作相關的科室譬如醫(yī)務科、財務科、護理部等等全心全力加入到配合醫(yī)保工作的醫(yī)保管理體系中。醫(yī)保制度的監(jiān)管問題也很重要，要建立相關的監(jiān)管、審核部門，定時考核并及時反饋到領導層面。有專職的審核人員對醫(yī)保工作中最重要的的——醫(yī)療費用——的管控是整個管理工作的重中之重。并做到費用數(shù)據(jù)透明化，讓患者了解治療進度的同時也明晰費用報銷程度。

2.2重視醫(yī)患信息不對稱現(xiàn)象，積極做好相關措施

醫(yī)院管理在做好對工作人員的醫(yī)保政策培訓、努力做到人人過關的同時也要注意將培訓所得用更加通俗易懂的方式告訴參保人，并保持其專業(yè)性。掛號以及門診之間信息錯開容易產(chǎn)生不必要的誤會，理應改良醫(yī)院現(xiàn)有的叫號系統(tǒng)，[2]實現(xiàn)醫(yī)患溝通零距離，大大消解患者因數(shù)據(jù)不明溝通不利而產(chǎn)生的誤會。與此同時針對性地提供醫(yī)保政策的科普小知識，利用當下熱門的自媒體，做到真正的普羅大眾，加強醫(yī)患之間的信任感。

2.3加強科室間的配合，幫助醫(yī)保工作的有效實施

不僅僅是醫(yī)保辦事處需要堅決落實醫(yī)保政策，作為醫(yī)院的工作人員都得具備這種意識。管理層面的引導教育不可或缺之外，也要積極將醫(yī)保辦同其他科室聯(lián)系起來，和信息科、藥劑科財務處等科室相互扶持。對于醫(yī)療質量的進行規(guī)范化管理，將醫(yī)保管理工作貫穿在整個醫(yī)療質量的各個環(huán)節(jié)中去。對于醫(yī)?；鸬墓芾?，在檢查濫用藥物的問題上用最嚴苛的標準要求管理組的工作人員，定期檢查定時上報，堅決杜絕違規(guī)操作。對于臨床科室的費用及時公布做好思想交流，各科室努力配合醫(yī)保辦的工作，使得醫(yī)保工作在實際中能夠真實有效地實施和運行。

參考文獻：

[1]王建國. 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行中醫(yī)療費用與醫(yī)療行為關系研究[D].吉林大學，2005.

[2]周海萍. 論我國醫(yī)保定點醫(yī)療機構的管理[D].華東師范大學，2006.