林海波　陳思怡　張珊珊

摘要：國際上的老年人長期護理保險已經(jīng)有相當長的歷史，相鄰的東亞在從生產(chǎn)主義福利轉(zhuǎn)型的時候也相繼推出了長期護理保險的政策。他們的經(jīng)驗可以為我們正在進行的政策試驗提供更多的檢驗樣本和經(jīng)驗，也啟發(fā)了我們長期護理保險在可持續(xù)、覆蓋率、質(zhì)量監(jiān)控等方面的進一步探索從而使之更加公平和高效。

關(guān)鍵詞：長期護理保險;國際經(jīng)驗;覆蓋率;質(zhì)量監(jiān)控

中國正面臨著老齡人口的空前增長。2019年，60歲及以上的老年人口達到2.49億，占總?cè)丝诘?8%。到2040年，老齡人口規(guī)模估計為4億，占中國人口的近30%（聯(lián)合國秘書處經(jīng)濟和社會事務部人口司，2019年）。解決人口結(jié)構(gòu)的變化，家庭支持系統(tǒng)的轉(zhuǎn)變，以及文化價值觀向關(guān)注老年護理的轉(zhuǎn)變的過程中的問題，對國家的長期護理提供系統(tǒng)提出了挑戰(zhàn)。從2016年開始我們選擇了十五個城市作為長期護理保險的試點，但是存在試點城市少，覆蓋面窄，護理質(zhì)量評價缺乏之類的不足，使得試點評估的資料仍顯單薄。在進一步的推廣中，從國際經(jīng)驗中獲得更多的經(jīng)驗就顯得必要。

一、長期護理的定義、內(nèi)容和面臨的問題

長期護理一般被認為包括正式護理和非正式護理兩種形式。正規(guī)護理是一系列專業(yè)服務，所謂專業(yè)服務指的是受過培訓并有資格認證的專業(yè)人員提供的服務。這些服務的提供場所不限于專門機構(gòu)，也包括居家和社區(qū)等其他場所。正規(guī)服務的非機構(gòu)內(nèi)提供是為了方便受益人并且防止機構(gòu)化過程中出現(xiàn)的的不靈活性，并且機構(gòu)化的成本比起社區(qū)或者居家提供服務來說大了很多。社區(qū)正式護理的提供讓受益的老人能夠更加易于接受，也能夠讓他們同時參與社區(qū)內(nèi)的社會交往活動。

正式護理工作也可以和社區(qū)內(nèi)的日托服務相結(jié)合，所謂日托服務就是老年人可以在白天參加社區(qū)的社交活動，然后護理中心會在日托中心給這些老人提供監(jiān)督和服務，比如一些照護和鍛煉等簡單的項目。家庭服務就是專業(yè)人員探望殘疾老人，提供一些不是很復雜的醫(yī)療服務。丹麥的家庭和社區(qū)正式護理服務覆蓋面廣，是一個可以借鑒的榜樣。

非正式護理則指的是非專業(yè)人員提供的服務，一般由親戚朋友或者家政服務人員提供。至于其是否有償，不太容易界定，因為即使是家政服務人員，其合同中對于這種護理也是有明示或者暗示的對價。這種形式是長期護理最主要的形式，但是大部門沒有被覆蓋到長期護理保險中。在美國有80%的殘疾老人由配偶和成年子女提供照顧。在日本韓國和歐洲也是這樣的情況。

中國香港、科威特、馬來西亞、新加坡和沙特、阿聯(lián)酋、卡特爾等中東國家的外籍家政人員很多都負擔照顧殘疾老人的工作，在新加坡外籍家政人員中有照顧殘疾老人職責的占了總數(shù)的四分之三以上。

新加坡允許有老年人或者殘疾人的家庭申請補助金和稅收優(yōu)惠以用于雇傭外籍家政服務人員。大約17%的家庭雇傭了家政工人。49%的日常生活能力有缺陷的老年人雇傭了一個以上的家庭護工。和住養(yǎng)老院相比較，這樣的方式降低了成本，并且讓老年人可以感覺更加舒適。新加坡在2012年向人均收入低于2000新加坡元的家庭提供每個月120新加坡元的補助金以補貼雇傭外籍家政人員的費用。根據(jù)預測，到2030年，外籍務工人員的需求將增加到30萬人。

社區(qū)志愿者對殘疾老年人提供福利服務也開始成為非正式照料的來源，比如送飯，物資配給以及向殘疾老人提供社交服務。互助養(yǎng)老在日本也開始被動員。

二、長期護理政策的決定因素

制定長期護理政策具有復雜性和動態(tài)性。由于對長期護理的定義缺乏共識，使得提供長期護理的方式在時間和空間上有很多異質(zhì)性。這種異質(zhì)性使得評估未來的長期護理的規(guī)模和成本都有很大困難。比如，在美國，物理治療和職業(yè)治療有長期護理保險服務覆蓋，而在歐洲國家卻被放到了醫(yī)療保險的范圍內(nèi)。即使把這些差異消除，長期護理政策仍然涉及到成本、能力、護理質(zhì)量和護理人員這四個方面，并且這四個方面仍然是各種長期護理保險政策效率的決定因素。

（一）籌資模式

籌資方式主要有公共、私人和混合籌資三種方式。大多數(shù)歐洲國家采取稅收籌集公共資金的方式。籌集公共資金的方式本質(zhì)上是通過風險分擔來降低個人長期護理可能存在的巨大成本。但是公共資金使得私人成本降低，從而使得需求增加甚至是過度利用。

私人籌資機制的主要形式是私人保險。雖然這種形式能夠節(jié)省公共預算，但是由于個人成本非常高，疊加逆向選擇，可能使得私人長期護理保險無法推廣。

混合機制包括了公共籌資和私人籌資的結(jié)合，比如公共長期護理保險和私人保險的混合。公共長期護理保險的補貼作為主要部分而私人保險的償付作為自費部分的資金來源。新加坡就把這種方式用來對自雇護工照顧殘疾老人進行補貼。

（二）護理能力

一個國家級別的長期護理提供能力包括基礎(chǔ)設(shè)施和人力資源。由于人口健康狀態(tài)變更的動態(tài)性以及長期護理和機型護理之間的此消彼長機制，導致了這兩者預測存在困難，使得對于長期護理供給和需求的缺口預測也非常困難。如果長期護理能力不足，則會導致急性護理設(shè)施的使用率增加。比如，因為心血管疾病護理的老年人無法進行長期護理，則可能增加急性護理的需求。在加拿大，由于長期護理設(shè)施不足而使得很多急癥護理的住院者占用床位的問題更加明顯。這也反映出了長期護理和應急醫(yī)療的銜接問題十分嚴峻。

另外由于長期護理的質(zhì)量問題，也造成了應急醫(yī)療和長期護理之間的矛盾，因為應急醫(yī)療和長期護理是一個此消彼長的關(guān)系。長期護理的質(zhì)量較低，勢必給應急醫(yī)療帶來壓力。歷史上形成的醫(yī)療保險的高覆蓋和高福利造成的經(jīng)濟激勵，使得很多老年人不愿意轉(zhuǎn)向長期護理機構(gòu)。

在人力資源部分，長期護理人員的培養(yǎng)和維護需要一個比較精確的投入預算和完備的投入準備。長期護理工作者需要什么樣的培訓，以滿足護理服務接受者的需要是亟待解決的問題。由于收入低和強度大，所以長期護理人員的流動性強，對于補充人員的繼續(xù)培訓也是成本預計的重要部分。還有非正式護理人員的培訓存在困難，由于非正式人員的情況統(tǒng)計跟蹤工作不容易執(zhí)行（定期換證的方式需要在實踐中完善，換證過程的繁瑣程度與定期培訓以提高護理人員素質(zhì)的要求有關(guān)）。

（三）護理質(zhì)量

護理質(zhì)量：護理質(zhì)量是提供長期護理服務的另一個重要方面，可歸因于多種因素，如正規(guī)和非正規(guī)護理人員的培訓和監(jiān)督，甚至長期護理籌資模式。如果與結(jié)果建立了具體的直接聯(lián)系，可以通過護理和旨在改進過程的活動的預期結(jié)果或基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)對該成就的貢獻來衡量。常用的質(zhì)量指標包括結(jié)構(gòu)（如人員配備水平）、過程（如適當?shù)乃幬锕芾恚┖徒Y(jié)果（如受照護者的健康狀況）。定期監(jiān)測和報告長期護理系統(tǒng)內(nèi)的護理質(zhì)量對所有利益相關(guān)者都很重要，包括資助者、提供者、護理接受者及其家庭。這不僅反映了資助者的投資回報，而且報告質(zhì)量措施也有助于護理接受者傾向于選擇長期護理。此外，隨著受教育程度的提升和信息的增加，人們對護理質(zhì)量的期望也在不斷提升。定期評估LTC的質(zhì)量也可以作為對供應商的反饋，幫助他們了解消費者的需求。但是韓國的定期評估卻被認為和實際質(zhì)量差異很大。

（四）護理人員

護理工作沒有收入上的競爭性，并且面臨復雜的被護理的社會關(guān)系，流動性很強。培訓和吸引新的護理人員是提高護理質(zhì)量的必須成本。韓國從引入長期護理保險后，長期機構(gòu)護理提供者數(shù)量迅速增加。2009到2016年7年，有護理場所的護理機構(gòu)數(shù)量（區(qū)別于家庭護理機構(gòu)）從2600增加到5000，將近翻番。家庭護理機構(gòu)也從11900個增加到12900個。護理人員的人數(shù)從176 500人迅速增加到301 700人，護士助理的人數(shù)從4 200人增加到9 770人，但注冊護士的人數(shù)從3 400人減少到2 800人。專業(yè)人員減少的一個原因是小型機構(gòu)的崛起。這些小型機構(gòu)在社區(qū)內(nèi)設(shè)置場所，提供住宿和護理服務，擁有三十個以下的床位。這些小型機構(gòu)雖然增加了服務提供者數(shù)量，但質(zhì)量卻沒有得到相應提升。

三、對中國長期護理制度建設(shè)的啟示

（一）質(zhì)量監(jiān)管的標準的權(quán)衡

護理質(zhì)量的常用衡量指標包括人員配備的數(shù)量和質(zhì)量，過程中的關(guān)鍵步驟和結(jié)果（比如受護理者的健康狀況的變化情況）。定期監(jiān)測機制和報告的形成對于所有長期護理保險中的利益相關(guān)者都有非常重要的作用。包括了保險機構(gòu)、護理提供方、護理接收者和親屬。這種長期跟蹤監(jiān)測既能反映整個長期護理機制的總體回報，也有助于護理接收者的決策。此外，這種長期跟蹤機制也可以作為對服務提供方的反饋，促進供給端和消費端的磨合。但是，這種復雜的指標體系的設(shè)定和數(shù)據(jù)收集都有一定的困難。監(jiān)管的復雜會增加整體成本。

（二）培訓的重要性

對于照護需求的增加會增加對于非正式照料者的需求。照料服務提供方的可用性是長期護理計劃中最重要的一環(huán)。照顧和護理過程涉及困難的任務和照護對象的復雜性（如人際關(guān)系），這些復雜性會反過來影響照護提供者的心理和生理健康。而這些照護提供者本身可能也是互助養(yǎng)老的目標人群，也是積極老齡化的一部分。

（三）非正式照護的支持政策和新科技手段的倡導

很少有國家在實施長期護理政策中把關(guān)注點放到非正式護理提供者上面。對于這個群體提供的支持和服務往往是零碎、臨時的或者根本不存在?，F(xiàn)有的支持只有對有殘疾老人的家庭的教育培訓和咨詢，臨時專業(yè)護理的提供，保障休假的法律保護等。在制定對非正式護理提供者的幫扶政策時，第一必須充分了解這個群體的具體需求，第二，需要有更多的新技術(shù)手段作為長期護理服務的支持手段（比如可佩戴設(shè)備、沐浴輔助設(shè)備、藥物提醒器和遠程緊急呼叫系統(tǒng)）。

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課題資助：本文得到2019年度遼寧省哲學社會科學項目（L19BGL035）的支持。

作者簡介：林海波，男，1971年生，遼寧大連人，經(jīng)濟學博士，現(xiàn)任大連外國語大學商學院副教授;陳思怡，女，2001年生，浙江寧波人，大連外國語大學商學院金融專業(yè)。