于洪霞 鄭薇 聶紅霞 胡文娟 劉申

摘要：目的 探討護理專案的方法在造口周圍皮膚并發(fā)癥中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年12月～2019年3月來中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院造口門診就診的存在造口周圍皮膚并發(fā)癥的患者隨機將患者分為對照組（54例）和實驗組（50例）。成立護理專案改善小組，對照組采用常規(guī)腸造口周圍皮膚并發(fā)癥的護理方法給予處理，實驗組則應(yīng)用護理專案的方法通過人員、物品、方法、環(huán)境進行原因分析，制定護理干預(yù)改善措施，并進行定期隨訪，從造口周圍皮膚并癥的種類、程度;患者對造口知識內(nèi)容、宣教途徑及方式、護士對患者的問題反饋的時效性滿意度進行評分。結(jié)果 干預(yù)后的兩組造口患者在糞水性皮炎及過敏性皮炎發(fā)生率的比較有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05;兩組造口患者對健康宣教滿意度的比較有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05。 結(jié)論 通過護理專案的方法，采用專業(yè)、有效、規(guī)范的護理干預(yù)，可有效降低造口周圍皮膚并發(fā)癥中糞水性皮炎和過敏性皮炎的發(fā)生率，加快患者的康復(fù)速度及降低復(fù)發(fā)率，減少了患者身心痛苦，改善了患者的生活質(zhì)量，提高了患者對護理健康宣教的滿意度。

關(guān)鍵詞：護理專案;造口周圍皮膚并發(fā)癥;應(yīng)用效果

大腸癌是我國常見腫瘤，其發(fā)病率已位居惡性腫瘤的第3-5位，且呈繼續(xù)上升趨勢，外科手術(shù)治療仍是其主要治療手段[1]。其中腸造口手術(shù)作為結(jié)直腸外科常用的手術(shù)方式，可有效解除腸梗阻，恢復(fù)排便功能，是一種防治腹盆腔感染的有效治療措施，但因其是將腸管在腹壁開口，改變了正常的生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后如果不及時采取一定的專業(yè)預(yù)防措施，便會產(chǎn)生很多由不同的誘因所引發(fā)的并發(fā)癥。造口周圍皮膚并發(fā)癥就是其中一種，數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示腸造口周圍皮膚問題臨床發(fā)病率可達(dá)18%-60%。主要包括造口周圍間隙感染、皮膚造口粘膜分離、造口周圍皮炎等，其中，造口周圍皮炎為結(jié)直腸造口術(shù)最常見的并發(fā)癥，約占35%，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。護理專案是以管理學(xué)的理論概念為經(jīng)，問題處理為緯，針對護理業(yè)務(wù)中特定的主題，利用護理專案的方法，處理在護理行政管理中發(fā)生的必須解決的具體事件，采取實際的行動及可行的改善措施，有系統(tǒng)的控制與分析，以達(dá)成特定目標(biāo)的一種活動[2]。運用護理專案的研究方法不僅可以看到藏在問題背后的深層次原因，使存在的問題明朗化，深入研究問題的本質(zhì)，找到問題的根源所在，更好地解決問題，也可激勵護理人員思考能力，發(fā)揮潛在創(chuàng)造力，學(xué)習(xí)以科學(xué)方法與理性的態(tài)度解決問題，并發(fā)揮團隊精神提供改善護理業(yè)務(wù)的方法，分享經(jīng)驗與成果，提升護理專業(yè)品質(zhì)。我院于2017年12月開展“造口周圍皮膚并發(fā)癥”的護理專案改善活動以來，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1一般資料

選取2017年12月-2019年3月來我院造口門診就診的存在造口周圍皮膚并發(fā)癥的患者作為本次研究的對象，隨機將患者分為對照組和實驗組，共104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2017年12月～2019年3月來我院造口門診就診的存在造口周圍皮膚并發(fā)癥的患者。②能夠同意并且接受隨訪患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎功能損害、嚴(yán)重胃腸疾病、近期重大創(chuàng)傷史、慢性肌病、腫瘤、重度營養(yǎng)不良。②危重、意識不清或患有精神心理疾病、失語癥和失聰，無法進行有效溝通的患者。③隨訪過程中失聯(lián)患者。將2017年1月～2017年11月來我科行造口手術(shù)及造口門診就診的存在造口周圍皮膚并發(fā)癥的54例患者設(shè)為對照組，將2017年12月～2019年3月來我科行造口手術(shù)及造口門診就診的存在造口周圍皮膚并發(fā)癥的50例患者設(shè)為實驗組，兩組患者在年齡，性別，學(xué)歷，家庭收入，造口類型等一般資料上的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.5），具有可比性（見表1）。

2方法

2.1成立護理專案改善小組

由9人組成，包括護士長，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師各1人，主管護師2人，護師2人，護士2人，其中造口治療師2人。小組由護士長擔(dān)任負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)并進行腸造口護理相關(guān)培訓(xùn)，其它成員負(fù)責(zé)收集資料，數(shù)據(jù)分析，討論并制訂改善措施，實施措施的及時反饋，動態(tài)調(diào)整，持續(xù)改進，評價效果，撰寫成果報告。

2.2原因分析

護理專案小組成員召集科室人員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴，回顧性分析2017年1～11月在我院行腸造口手術(shù)出現(xiàn)皮膚問題的54例患者，用魚骨圖分析法從人員、物品、方法、環(huán)境方面分析腸造口患者出現(xiàn)造口周圍皮膚并發(fā)癥的原因，針對其原因進行要因論證，找出要因有：①人員：1）護士：術(shù)后造口護理評估不細(xì)致;宣教不全面。2）患者及其家屬：不會辨別造口周圍皮膚的潛在并發(fā)癥;在操作過程中不清楚預(yù)防并發(fā)癥的方法;造口護理不熟練，護理質(zhì)量差。②物品：造口用品選擇不當(dāng);造口底盤的剪裁方法不當(dāng)。③方法：培訓(xùn)形式少;患者及家屬反饋少，對患者出院后的隨訪頻次少，形式簡單。④環(huán)境：科室隨訪制度不夠完善;造口周圍皮膚清潔不徹底，長時間處于潮濕環(huán)境。針對以上原因，小組匯總、討論分析調(diào)查結(jié)果后，最終確定4條要因：患者及其家屬①不知道如何辨別潛在并發(fā)癥的腸造口;②在操作過程中不清楚如何正確干預(yù)、預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn);③缺乏個性化護理評估及專業(yè)隨訪指導(dǎo);④缺乏多樣化的造口專科健康教育材料及形式。改善主題為降低造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率，并制定相應(yīng)護理對策。

2.3制定與實施改善對策

按醫(yī)院就診及健康教育標(biāo)準(zhǔn)流程實施改善對策。由專案小組成員進行評估符合納入標(biāo)準(zhǔn)者入實驗組，并建立患者信息云檔案;征求患者及家屬同意，根據(jù)造口情況制定健康護理計劃及隨訪時間;住院期間教會患者及家屬正確更換造口袋的方法，并給予生活指導(dǎo)、飲食調(diào)整建議，在病歷上書寫護理指導(dǎo)要點，出院后為患者安排復(fù)診時間。 復(fù)診前1天，對患者進行電話提醒，由造口師評估造口情況并與其共同制訂下一步健康管理計劃;結(jié)合恢復(fù)情況給出相應(yīng)的建議;及時與專案小組成員討論病情。所有患者在入院時均統(tǒng)一填寫各項臨床資料和圍手術(shù)期資料，聯(lián)系方式以供跟蹤隨訪。實施過程中共50例患者按時完成復(fù)診。

2.4觀察指標(biāo)

①觀察患者術(shù)后第3天，第7天，第14天，第21，第28天，第45天，第60天，第90天造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率，包括造口并發(fā)癥的種類、程度;

②自制患者滿意度調(diào)查表：包括患者對造口知識內(nèi)容、宣教途徑方式、護士對患者問題反饋的時效性滿意度三個方面。

2.5統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2 檢驗，計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，兩組間比較采用t檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3結(jié)果

3.1兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表2），兩組造口患者糞水性皮炎及過敏性皮炎比較有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05。

3.2兩組患者滿意度比較（見表3），兩組造口患者對健康宣教滿意度比較有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05。

4討論

4.1實施護理專案改善后可降低造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率

研究結(jié)果顯示，糞水性皮炎和過敏性皮炎的發(fā)生率顯著下降（p<0.05），在其它造口并發(fā)癥中的干預(yù)結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。由于造口排泄物接觸導(dǎo)致的化學(xué)性損傷和造口袋導(dǎo)致的機械性損傷導(dǎo)致的造口周圍皮膚異常是造口病人常見的問題，造口周圍皮炎不僅引起患者疼痛不適、造口袋粘貼困難，以至于陷入不斷加重造口周圍皮膚損傷的惡性循環(huán)，增加滲漏的機會，并引起尷尬導(dǎo)致適應(yīng)困難，產(chǎn)生難以融入社會的病恥感。而且對于疾病的未知感也使患者易產(chǎn)生痛苦的心理。這不僅造成造口患者身心的不適，更會降低患者對腸造口的自我控制感，嚴(yán)重影響了造口患者的生活質(zhì)量。本研究通過由醫(yī)生、護士、造口師組成的護理專案小組，為患者提供個性化的健康指導(dǎo)，可有效改善患者對疾病的認(rèn)知，多形式的宣教內(nèi)容與詳細(xì)的講解可有效提高患者造口自我管理能力，避免了常規(guī)電話隨訪的缺點如老年人的語言交流差異和造口的不可見性，降低了患者糞水性皮炎和過敏性皮炎的發(fā)生率，及時有效的溝通也在一定程度上幫助患者疏解焦慮抑郁情緒，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，提高了患者生活質(zhì)量。

4.2護理專案實施可提高患者滿意度

研究結(jié)果顯示，通過護理專案實施，患者在造口知識內(nèi)容，宣教途徑及方式，以及護士對患者問題反饋時效性上有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。護理專案的應(yīng)用在近年來備受關(guān)注[3-4]。通過專案小組召集科室人員進行頭腦風(fēng)暴，分析出一方面是患者及家屬對造口護理護理不熟練以及對并發(fā)癥的知識的掌握不夠，另一方面是醫(yī)護人員未能及時給予個性化的護理指導(dǎo)以及及時的跟蹤隨訪，專科教育材料少，造成患者及家屬的造口護理知識的缺乏，護理起來手足無措，通過制定改善措施，建立患者云檔案，給予患者個體化的護理指導(dǎo)，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺及時進行問題反饋并采取云課堂方式將造口相關(guān)護理及操作制作成視頻存儲在云端，方便患者及家屬隨時學(xué)習(xí)，及時解決患者生活中的造口問題，在一定程度上提高了延續(xù)性護理的質(zhì)量，提高了患者對護理健康宣教的滿意度。

5研究不足

根據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報道，造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)18%～60%[5]，目前對造口周圍皮膚并發(fā)癥的關(guān)注相對較少，本研究采用護理專案方法幫助患者降低造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生情況，但樣本量較少， 研究周期短，存在一定的局限性，且只在糞水性皮炎和過敏性皮炎上干預(yù)有效，在其它造口周圍皮膚并發(fā)癥的干預(yù)還需以后研究進一步完善。

6小結(jié)

腸造口手術(shù)是臨床常見的手術(shù)方式之一，是挽救患者生命和改善生活水平的重要手段。隨著不斷增長的造口人群，造口周圍皮膚并發(fā)癥的問題也在逐年增長，不僅會延緩患者的康復(fù)時間，增加護理工作的困難，同時也會增加患者在心理和經(jīng)濟上的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量，逐漸成為醫(yī)護人員關(guān)注的問題之一，護理專案改善活動通過分析原因，制定對策，實施措施，降低了患者腸造口周圍皮膚發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率，加快了患者腸造口周圍皮膚發(fā)生并發(fā)癥后的康復(fù)速度，降低了復(fù)發(fā)率，減少了患者心理負(fù)擔(dān)，改善了患者的生活質(zhì)量，提高了患者對護理健康宣教的滿意度，提高了造口延續(xù)護理的護理質(zhì)量。

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