王娟

腦卒中是指因各種原因引起的顱內(nèi)動脈狹窄、閉塞或破裂導(dǎo)致血液不能流入大腦造成腦組織損傷的一組疾病[1]，是目前人類三大死亡原因之一，具有“四高”特征，即高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率[2]。腦卒中往往會引起多種并發(fā)癥，如運動障礙、認知障礙及吞咽障礙等[3]，吞咽障礙發(fā)生率為37%～78%[4]。吞咽障礙是指由于多種原因引起的、發(fā)生于不同部位的吞咽時咽下困難。吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)的吸收，還可以導(dǎo)致食物誤吸入氣管引發(fā)吸入性肺炎。嚴重者甚至出現(xiàn)窒息而危及生命[5]。有效的預(yù)防腦卒中患者誤吸的發(fā)生，對于促進病情的康復(fù)，改善患者的臨床結(jié)局，提高其生存質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用。本科將品管圈應(yīng)用到卒中后吞咽障礙患者的管理中，通過早期篩查、個性化的飲食干預(yù)、健康教育等方法來降低吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率，獲得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科室2019年2—8月住院的給予常規(guī)護理的腦卒中吞咽障礙患者作為對照組，另選取本科室2019年9月—2020年2月住院的行品管圈活動實施后的腦卒中吞咽障礙患者作為研究組，各44例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病3 d內(nèi)入院；②全部患者經(jīng)CT或MRI確診為腦卒中；③神志清楚能夠配合的患者；④患者同意并自愿參與本研究，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙或其他疾病不能配合的患者；②入院時存在肺部感染或原有肺部疾病如肺癌、支氣管擴張、肺結(jié)核等。對照組44例中,男29例，女15例；年齡47～79歲，平均（60.45±5.52）歲。研究組44例中,男26例，女19例；年齡45～80歲，平均（61.04±5.76）歲。兩組腦卒中吞咽障礙患者在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經(jīng)徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 品管圈的成立 延用上一次品管圈活動的圈名及圈徽，品管圈成員一共由9名護士組成，護士長擔(dān)任圈長，7名圈員為本科室責(zé)任護士，大內(nèi)科護士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。圈成員中1人為副主任護師，5人為主管護師，1人為護師，2人為護士。圈名為“康健圈”，寓意：所有圈內(nèi)成員的一種美好愿望，希望每位患者都能康復(fù)，希望通過圈內(nèi)成員的努力，讓更多的人越來越健康，對生活充滿信心。圈徽是由人、綠地、托起的兩顆心、HEALTH組成。人：代表患者，通過醫(yī)護人員的共同努力，患者走向康復(fù)之路。綠地：綠色象征著生命，寓意護士維持著生命之舟長青。托起的兩顆心：代表通過醫(yī)護人員的共同努力，患者對疾病康復(fù)充滿了信心，對生活充滿了向往之心。英文：健康之意，是我們共同的心愿。

1.2.2 主題選定 首先除輔導(dǎo)員外的8名圈員用L型矩陣給上級重視等4個維度打分，每人以1分為總分，分別評價4個維度，最終得到上級重視、重要性、迫切性和圈能力的權(quán)重分別為24%、24%、16%和36%。然后應(yīng)用優(yōu)先次序矩陣法，根據(jù)上級重視、重要性、迫切性及圈能力4個評價方面對工作中急需解決的5個問題分別予5、3、1打分并計算出總分值，將得分最高的“降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率”定為本次活動的主題。

1.2.3 衡量指標(biāo) 吞咽障礙患者的誤吸率=吞咽障礙誤吸的總例數(shù)/吞咽障礙的總例數(shù)×100%。

1.2.4 擬定活動計劃書 本次品管圈活動的周期擬定為2019年1—6月。采用“5W1H”對選定的主題進行分析、擬定活動計劃書，并繪制成甘特圖。設(shè)定每兩周現(xiàn)場集合舉行一次圈會，全體圈員需參與會議時長不超過30 min。并建立圈成員微信群，有問題可以隨時在微信群內(nèi)討論。

1.2.5 現(xiàn)狀把握 首先梳理本次活動與主題相關(guān)的流程圖，找出本次活動的改善重點，然后設(shè)計查檢表進行數(shù)據(jù)收集，繪制出改善前的柏拉圖。依據(jù)“80/20”法則分析出，影響腦卒中吞咽障礙患者誤吸的主要因素為患者進食/鼻飼姿勢、角度及進食方式不正確、食物形態(tài)不正確、護士對吞咽功能障礙導(dǎo)致誤吸健康宣教欠缺，此3項合計占81.25%，將其作為本次活動的重點。

1.2.6 目標(biāo)設(shè)定 依據(jù)選題過程中圈能力的得分情況，設(shè)定本題圈能力為80%，公式計算出目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=36.36%－（36.36%×81.25%×80%）=12.73%。

1.2.7 解析 全體圈成員進行頭腦風(fēng)暴法對影響腦卒中吞咽障礙患者誤吸的3個主要因素進行分析，對環(huán)境因素、人員因素、制度因素和其他因素4個方面進行思考，將所有可能引發(fā)腦卒中吞咽障礙患者誤吸的原因列出來，繪制出魚骨圖。全體圈員按重要5分，一般3分，不重要1分，針對所有原因進行打分；圈員8人，總分40分，根據(jù)“80/20”原則，32分以上者為要因，將要因放入查檢表，進行真因驗證。繪制出真因驗證柏拉圖。

1.2.8 對策擬定與實施 采用“5W2H”方法，8名圈員就每個評價項目，依據(jù)可行性、經(jīng)濟性、圈能力3個項目進行打分，按圈人數(shù)及80/20法則，選擇總分≥96分即（3×5×8）×80%的對策為實施對策，即教會患者及家屬正確的進食、喂食方法；正確進行鼻飼操作；正確評估患者的吞咽功能，給予食物形態(tài)選擇的指導(dǎo)；加強宣教，增強護士的責(zé)任心，發(fā)現(xiàn)有腦卒中吞咽障礙的患者，要及時給予相應(yīng)的健康宣教。

1.2.8.1 教會患者及家屬正確的進食、喂食方法 體位要求：能坐起的患者在進食過程中盡量坐起，不能坐起的床頭搖高30°～60°[6]；頭向健側(cè)傾斜30°或正中稍前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，照顧者在患者健側(cè)喂食；進食后指導(dǎo)患者保持坐位或半臥位不少于30 min，避免誤吸的發(fā)生；進食后30 min后再進行翻身、吸痰等操作，鼓勵患者盡量自己進食，必要時可給予協(xié)助[7]；進食時食物放在口中的位置：食物放在健側(cè)頰部或者健側(cè)舌后部，方便食物吞咽。一口量選擇：正常人約為20 mL。指導(dǎo)患者或家屬先少量試之（2～4 mL），然后酌情增加，如3 mL、5 mL、10 mL，每次不超過20 mL，可以選擇薄而小的食勺以方便患者進食。進食速度：進食速度宜慢，前一口吞咽完成后再進食下一口，避免2次食物重疊入口的現(xiàn)象。防止食物殘渣吸入氣管，整個進食時間控制在30～40 min，若患者發(fā)生嗆咳、咳嗽、氣促等癥狀應(yīng)暫停進食或喂食，待上述癥狀消失，生命體征平穩(wěn)后再進食[8]。

1.2.8.2 正確進行鼻飼操作 鼻飼前回抽胃液，檢查刻度，確定胃管在胃內(nèi)且沒有腹脹、胃潴留癥狀；在病情允許下可采取半臥位或坐位，頭偏向健側(cè)，防止反流誤吸，鼻飼后30 min內(nèi)不要翻身、吸痰和搬動患者；鼻飼開始時量宜少，待患者適應(yīng)后逐漸加量并準(zhǔn)確記錄鼻飼量，每次鼻飼量不應(yīng)多于200 mL，根據(jù)一天總量和患者實際能夠消化吸收的情況來合理分配，規(guī)定間隔時間，鼻飼前后都要用20～30 mL溫開水沖洗胃管，防止堵塞；速度不宜過快，每次至少20 min；胃管要妥善固定，防止折曲，避免脫出，做好防拔管的預(yù)防措施[9]。

1.2.8.3 正確評估患者的吞咽功能，給予食物形態(tài)選擇的指導(dǎo) 新入院患者予洼田飲水試驗為3～5級，拒絕鼻飼的患者在入院24 h內(nèi)盡快進行容積-黏度吞咽測試（volume-viscosity swallow test，V-VST）評估量表進行進一步的評估，幫助其選擇適合自己容積及黏度的食物，防止顯性及隱性誤吸的發(fā)生。對于吞咽障礙的患者及家屬反復(fù)講解食物增稠劑的概念、用法以及優(yōu)點，向其介紹簡便且易于操作的制作工具。

1.2.8.4 加強宣教，增強護士的責(zé)任心 發(fā)現(xiàn)有腦卒中吞咽障礙的患者，要及時給予相應(yīng)的健康宣教，收集涉及吞咽障礙管理的資料，完善吞咽障礙患者的評估及措施規(guī)范流程，進行科內(nèi)護理人員培訓(xùn)，要求人人考核過關(guān)；建立科室內(nèi)吞咽障礙管理質(zhì)控小組，將吞咽障礙患者的管理納入到日常工作的質(zhì)控中來，進行績效考核，增強責(zé)任心；及時排查腦卒中吞咽困難患者，并評估出現(xiàn)誤吸的高危因素，預(yù)防措施及時實施，對于高危人群，強化宣教，要做到陪護人員都有誤吸風(fēng)險意識；制作吞咽障礙護理康復(fù)宣傳手冊，發(fā)放給吞咽障礙的患者及家屬并進行床邊宣教；定期開設(shè)健康教育講堂，采用集中授課聯(lián)合示范以及真實患者演示進行宣教，達到更好的健康教育效果。

1.3 評價指標(biāo)

（1）誤吸：吞咽中或吞咽后有刺激性嗆咳，進食過程中發(fā)音異常，進食后出現(xiàn)呼吸困難、氣喘、血氧飽和度下降3%，進食后患者面色和唇色發(fā)紺、窒息[7]。由責(zé)任護士在患者住院期間觀察并分別記錄上述癥狀，患者進行吞咽干預(yù)后上述任意癥狀出現(xiàn)≥1次，即判斷為發(fā)生誤吸。（2）記錄運用品管圈實施后的目標(biāo)達成率和進步率。進步率=|改善后－改善前|/改善前×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料采用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2.1.1 兩組吞咽障礙患者誤吸率的比較 開展品管圈活動前對照組誤吸率為36.36%（16/44），開展品管圈后研究組誤吸率為11.36%（5/44）。吞咽障礙患者誤吸率由36.36%降至11.36%。開展品管圈后研究組誤吸率明顯低于開展前的對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽障礙患者誤吸率的比較

2.1.2 目標(biāo)達成情況 目標(biāo)達成率=（改善后－改善前）/（目 標(biāo) 值-改 善 前）×100%=（11.36%-36.36%）/（12.73%-36.36%）×100%=105.80%，進步率=|改善后－改善前|/改善前×100%=|36.36%-11.36%|/36.36%×100%=68.76%。

2.2 無形成果

提高了護理人員的解決問題能力及團隊合作精神，圈員們?nèi)翰呷毫?，各自按照預(yù)先設(shè)定的步驟，層層推進，將圈的優(yōu)勢發(fā)揮到最大。

3 討論

品管圈是由工作性質(zhì)相近或同一工作單元的人員為解決現(xiàn)場工作問題，而自發(fā)組成人-圈的團體，之后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序[10-11]，本著自發(fā)自動的精神，使用各種改善手法，啟發(fā)個人潛能，借助團隊力量，持續(xù)地從事各種問題的改善，由此提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量[12]。本研究顯示，研究組誤吸發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明品管圈應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者可有效減少誤吸的發(fā)生，此次品管圈活動中運用頭腦風(fēng)暴、查檢表、柏拉圖、魚骨圖等品管圈手法，查找真因，采用“5W2H”方法，找出實施對策，教會了患者及家屬正確的進食、喂食方法；正確進行鼻飼操作；護理人員能正確評估患者的吞咽功能，給予食物形態(tài)選擇的指導(dǎo)；強化了護理人員的責(zé)任心，強化了宣教，及時排查吞咽障礙的患者，及時給予相應(yīng)健康宣教，使腦卒中吞咽障礙患者誤吸率由原來的36.36%降至11.36%。

同時品管圈活動也提高了護士整體素質(zhì)及綜合能力，圈員們解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、自信心、凝聚力、品管手法、積極性顯著提高，尤其是品管手法顯著提高。品管圈活動促進了護理人員之間的緊密合作，發(fā)揮了圈員們的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，有效減低了腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率[13]。

綜上所述，品管圈應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者可有效降低誤吸發(fā)生率，提高護理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。