王惠云

據(jù)2015年中國(guó)一項(xiàng)惡性腫瘤調(diào)查研究顯示，城市地區(qū)中2.82個(gè)人中就有一人罹患結(jié)直腸癌，結(jié)直腸癌位居全部惡性腫瘤的第3位，占比為9.88%[1-2]。由于全球環(huán)境和人們生活方式的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和致死率呈逐漸上升趨勢(shì)[3]。目前結(jié)直腸癌的治療是采取手術(shù)切除+術(shù)后化療聯(lián)合進(jìn)行，所以結(jié)直腸癌切除術(shù)后如何促進(jìn)患者康復(fù)是臨床關(guān)注的一項(xiàng)焦點(diǎn)問(wèn)題[4]。加速康復(fù)外科，別稱快速通道外科，是在患者術(shù)后經(jīng)綜合評(píng)估、循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)的護(hù)理模式[5-6]。我院參考擬對(duì)收治的結(jié)直腸癌切除術(shù)后的患者應(yīng)用加速康復(fù)外科護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，分析其臨床應(yīng)用價(jià)值，旨在為日后結(jié)直腸癌切除術(shù)后患者的快速康復(fù)提供客觀依據(jù)?，F(xiàn)研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2020年8月我院收治的80例結(jié)直腸癌切除術(shù)后患者，本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，隨機(jī)分組，試驗(yàn)組（n=41）：男20例，女21例，年齡（63.24±13.54）歲。學(xué)歷：小學(xué)及以下11例，初中10例，中專/高中10例，大專及以上10例。術(shù)式：腔鏡手術(shù)20例，開腹手術(shù)21例。對(duì)照組（n=39）：男20例，女19例，年齡（63.31±13.61）歲，小學(xué)及以下10例，初中10例，中專/高中10例，大專及以上9例。術(shù)式：腔鏡手術(shù)19例，開腹手術(shù)20例。兩組患者一般資料無(wú)差異，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為直腸癌行切除術(shù)患者；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證患者；臨床資料不完整；患有精神疾??；重要器官功能不全。

1.2 研究方法

對(duì)照組按照結(jié)直腸癌切除術(shù)常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理，內(nèi)容包括健康教育、營(yíng)養(yǎng)支持和術(shù)前常規(guī)進(jìn)行整夜禁飲禁食、清潔灌腸、留置導(dǎo)管等護(hù)理，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)患者早日下床活動(dòng)等。

試驗(yàn)組應(yīng)用加速康復(fù)外科護(hù)理模式進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理。術(shù)前：患者入院當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士就對(duì)其進(jìn)行宣教指導(dǎo)，告知患者戒煙、戒酒和速康復(fù)外科護(hù)理的流程。告知患者手術(shù)相關(guān)流程和鎮(zhèn)痛泵的使用方法，對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，及時(shí)對(duì)患者的各種情緒進(jìn)行心理疏導(dǎo)。注意傾聽患者的想法和要求，充分地進(jìn)行術(shù)前宣教。指導(dǎo)患者不要熬夜，將器官功能調(diào)整到最佳狀態(tài)。應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（NRS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)NRS≥3分的患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增加蛋白質(zhì)的攝入，避免攝入辛辣刺激的食物。指導(dǎo)患者進(jìn)行身體機(jī)能鍛煉，要求患者每日快步走，每日至少7 500步/h；每日動(dòng)感單車鍛煉30 min/d。不進(jìn)行徹夜禁飲禁食，術(shù)前10 h流質(zhì)飲食800 mL，2 h口服葡萄糖水400 mL，之后禁飲禁食。不進(jìn)行常規(guī)清潔灌腸，但準(zhǔn)備實(shí)施低位直腸切除術(shù)且計(jì)劃造瘺的患者應(yīng)考慮行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前1 h按醫(yī)囑預(yù)防性使用二代頭孢靜滴預(yù)防感染。術(shù)中：在手術(shù)期間使用加熱鼓風(fēng)機(jī)、加熱毯等，腹腔沖洗液要加熱，避免患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫。術(shù)后：手術(shù)結(jié)束后6 h少量進(jìn)水，術(shù)后第1天禁食少量流質(zhì)，術(shù)后第3天完全口服，且停止靜脈輸液，遵循少量多餐、逐漸增加的原則，術(shù)后3 d（包括手術(shù)當(dāng)天）液體攝入量不要超過(guò)2 000 mL/d。術(shù)后6 h對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)穴位按摩，給予患者口香糖咀嚼、口服乳果糖，直至排氣。術(shù)后24 h進(jìn)行足浴，術(shù)后72 h使用小茴香中藥包進(jìn)行熱敷，直至排便。術(shù)后6 h囑患者進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1天下床活動(dòng)，按醫(yī)囑給予低分子肝素皮下注射預(yù)防血栓形成。采用多模式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，再次指導(dǎo)患者鎮(zhèn)痛泵的使用方法。拔除鎮(zhèn)痛泵后，指導(dǎo)患者使用非藥物方法或按醫(yī)囑給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥物來(lái)緩解疼痛。鎮(zhèn)痛泵拔除后1 d，拔除尿管。出院時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，告知出院后相關(guān)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)預(yù)約掛號(hào)。責(zé)任護(hù)士要充分利用電話、手機(jī)等溝通工具，以每月1次的頻率，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，主要的內(nèi)容有術(shù)后疼痛、應(yīng)用、傷口恢復(fù)等。將上訴護(hù)理操作制成加速康復(fù)外科護(hù)理操作表，責(zé)任護(hù)士操作完成后，簽字落實(shí)。護(hù)士長(zhǎng)一周2次檢查加速康復(fù)外科護(hù)理的實(shí)施情況，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題，與責(zé)任護(hù)士及時(shí)商討并做出相應(yīng)的調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后康復(fù)情況：尿潴留時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。（2）并發(fā)癥：尿路感染、肺部感染、吻合口瘺、腹腔膿腫和下肢深靜脈血栓等情況。（3）患者出院準(zhǔn)備度得分和出院指導(dǎo)質(zhì)量得分。出院前1天，由專人統(tǒng)一負(fù)責(zé)為患者進(jìn)行兩個(gè)量表的詳細(xì)解讀，能填寫的患者自行填寫；不能填寫的患者，專人進(jìn)行記錄，詢問(wèn)患者意見后進(jìn)行填寫。出院準(zhǔn)備度量表（readiness for hospital discharge scale，RHDS）[7]：自評(píng)量表，包括自身狀況、疾病知識(shí)、出院后的應(yīng)對(duì)能力、可獲得的社會(huì)支持等4個(gè)維度，共23個(gè)條目。第一個(gè)條目為是非題，不計(jì)入總分。其余每個(gè)條目為0~10分，數(shù)字下面有描述性語(yǔ)言，患者可根據(jù)自身情況選擇適宜的分?jǐn)?shù)。條目3和條目6為反向積分。四個(gè)維度之和為量表總分，總分越高表明患者出院的準(zhǔn)備度越好。出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（quality of discharge teaching scale，QDTS）[7]：自評(píng)量表，包括需要的內(nèi)容、實(shí)際獲得的內(nèi)容以及講授技巧3個(gè)維度共18條目。需要內(nèi)容和獲得內(nèi)容為配對(duì)的6組條目，該量表每條項(xiàng)目為0~10分，獲得內(nèi)容與講授技巧的分?jǐn)?shù)之和為量表總分（0~180分），總分越高，出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（x-±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較分析

試驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[例（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后尿潴留時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較分析

試驗(yàn)組的術(shù)后尿潴留時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后尿潴留時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組患者術(shù)后尿潴留時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較（d，±s）

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2.3 兩組患者出院準(zhǔn)備度得分和出院指導(dǎo)質(zhì)量得分的比較分析

試驗(yàn)組出院準(zhǔn)備度總分和出院指導(dǎo)質(zhì)量得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3和表4。

表3 兩組患者出院準(zhǔn)備度得分比較（分，±s）

表3 兩組患者出院準(zhǔn)備度得分比較（分，±s）

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表4 兩組患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分比較（分，±s）

表4 兩組患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分比較（分，±s）

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3 討論

快速康復(fù)外科理念是目前被外科領(lǐng)域廣泛認(rèn)可的圍手術(shù)期處理手段，其最為重要的優(yōu)勢(shì)是對(duì)手術(shù)的遠(yuǎn)期療效無(wú)影響。它不僅可加速肛門排氣、排便，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)；還可縮短患者術(shù)后的住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[8]。目前我國(guó)已有醫(yī)院開展了快速康復(fù)外科的臨床路徑，涉及到很多科室，但其在臨床上的應(yīng)用還有許多阻力：（1）推廣困難?？焖倏祻?fù)外科理念的宣傳力度不足，我國(guó)醫(yī)護(hù)人員的傳統(tǒng)觀念難以改變。目前快速康復(fù)外科理念尚處于初期探索的階段，緊張的醫(yī)患關(guān)系，都導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員都保持著“安全至上”的原則。（2）缺乏快速康復(fù)外科理念的相關(guān)知識(shí)。目前國(guó)內(nèi)的快速康復(fù)外科理念?？婆嘤?xùn)較少，護(hù)理人員得知快速康復(fù)外科理念主要靠同事、老師之間的交流。（3）目前國(guó)內(nèi)缺乏完善的快速康復(fù)外科理念模式[9]，不同地區(qū)及專家制定的標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一。（4）缺乏多學(xué)科的合作。快速康復(fù)外科理念是一種多學(xué)科治療新型模式，需要麻醉、外科和護(hù)理等多方面的參與，來(lái)改變傳統(tǒng)的臨床護(hù)理路徑[10]。（5）需要國(guó)家和醫(yī)院行政部門的支持。快速康復(fù)外科理念強(qiáng)調(diào)的多學(xué)科參與，需要國(guó)家與醫(yī)院行政部門的的協(xié)調(diào)與組織。

本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于對(duì)照組；試驗(yàn)組的術(shù)后臨床恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組；試驗(yàn)組出院準(zhǔn)備度總分和出院指導(dǎo)質(zhì)量得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明我科實(shí)行的加速康復(fù)外科護(hù)理模式確有療效。可能的原因有：（1）術(shù)前對(duì)患者及家屬進(jìn)行了多方面的健康教育。本研究從患者一入院，責(zé)任護(hù)士告知患者及家屬接下來(lái)的治療和護(hù)理內(nèi)容讓患者和家屬明確護(hù)理目標(biāo)，提前進(jìn)入角色狀態(tài)，有利于提高患者對(duì)疾病的了解和依從性，提高患者家庭自護(hù)能力，加快患者康復(fù)的進(jìn)程[11]。（2）與傳統(tǒng)護(hù)理模式不同。術(shù)前不再長(zhǎng)時(shí)間禁飲禁食、留置導(dǎo)管和清潔灌腸。術(shù)前過(guò)早禁飲禁食不僅會(huì)加重患者的低血糖癥狀，還使術(shù)中、術(shù)后的補(bǔ)液增加，導(dǎo)致機(jī)體糖耐量受損、產(chǎn)生胰島素抵抗，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究采取的飲食護(hù)理可促進(jìn)患者體內(nèi)胰島素的釋放，維護(hù)腸道的正常功能，降低術(shù)后患者胰島素抵抗和感染的風(fēng)險(xiǎn)，不引起嘔吐和誤吸。有研究表明術(shù)前少量進(jìn)食碳水化合物，可限制圍手術(shù)期液體的攝入，減輕患者的心肺負(fù)擔(dān)[13]。術(shù)前常規(guī)灌腸不僅會(huì)使患者不適，還會(huì)引起腸道菌群失常、電解質(zhì)失衡、體液丟失過(guò)多等，導(dǎo)致圍手術(shù)期補(bǔ)液量增加，術(shù)后腹腔感染和吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究中不實(shí)行常規(guī)灌腸，實(shí)施低位直腸切除術(shù)且計(jì)劃造瘺的患者應(yīng)考慮行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)中常規(guī)留置導(dǎo)管會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，本研究不實(shí)行該項(xiàng)措施。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物為阿片類，容易使患者惡心、嘔吐，抑制胃腸蠕動(dòng)，不利于胃腸功能的恢復(fù)。本研究使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥，可有效止痛且對(duì)胃腸功能影響小。（3）中西醫(yī)護(hù)理相互結(jié)合。本研究術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，利用中醫(yī)穴位按摩、小茴香熱敷等中醫(yī)護(hù)理方法，刺激患者的腸道神經(jīng)，刺激腸蠕動(dòng)的同時(shí)還可調(diào)節(jié)全身的血液加速流動(dòng)，有利于患者的康復(fù)[14-15]。（4）重視隨訪。術(shù)后的隨訪工作是快速康復(fù)外科理念的重要組成部分，患者住院時(shí)間短，收獲的疾病處理知識(shí)就少，需要能獲取高質(zhì)量信息的渠道。

綜上所述，加速康復(fù)外科護(hù)理模式可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)早日出院，提高院準(zhǔn)備度，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。