李翠 龔蘭娟 周林榮 謝靜 何恩

食管癌是胸外科常見的疾病之一，其治療方法以手術為主。傳統(tǒng)的開胸手術創(chuàng)傷大，近年來隨著胸腔鏡技術的不斷發(fā)展，全胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術在臨床得到廣泛應用，后者具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、安全可靠的優(yōu)勢[1-2]。但該術式仍存在一定的生理及心理應激，故需做好圍術期護理。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近年來在臨床廣泛應用的一種管理模式，主要是運用一系列的優(yōu)化措施，減輕手術引起的應激反應及并發(fā)癥，促進術后機能的恢復[3-5]。ERAS理念最早在我國胃腸外科領域得到實踐應用，但胸外科領域相關的操作流程與規(guī)范仍極少?；谝陨媳尘?，為探究ERAS護理對食管癌患者術后胃腸功能及并發(fā)癥的影響，本文對2019年1月—2020年12月本院80例患者進行研究，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月—2020年12月本院收治的80例食管癌手術患者納入研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：符合食管癌相關診斷標準，且經(jīng)病理確診[6]；均行胸腹腔鏡聯(lián)合手術，預計生存期＞3個月；表達無障礙者；活動無明顯障礙；知情同意本研究。排除標準：術前胃腸功能紊亂者；習慣性便秘者；伴有精神、心理疾病者。按隨機排列法分為對照組40例，試驗組40例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 圍術期予常規(guī)護理。（1）術前：術前禁食12 h，禁飲6 h；予留置胃管；予傳統(tǒng)機械性清潔灌腸。（2）術中：麻醉前常規(guī)留置尿管。（3）術后：留置以阿片類藥物為主的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵；術后7 d內禁飲禁食、胃腸減壓，予靜脈營養(yǎng)；術后第7 d，進行上消化造影檢查，確認無吻合口瘺后予拔除胃管，指導經(jīng)口進食流質食物，并逐漸過渡至半流飲食；術后第2天，鼓勵患者下床活動；術后24～48 h拔除尿管；術后3～4 d，引流量＜50 mL/d，X線片顯示無明顯胸腔積液可拔除胸管。

1.2.2 試驗組 圍術期予ERAS護理。（1）術前：①向患者及其家屬介紹ERAS模式及流程，并簽署知情同意書。②腸道準備：術前一天口服磷酸鈉鹽口服溶液清潔腸道。③術前1周開始行心肺功能鍛煉、營養(yǎng)調節(jié)、心理調適等預康復活動。④手術當天，術前禁食6 h、禁飲2 h。（2）術中：強化保暖措施，麻醉后，使用12 Fr氣囊尿管，外涂奧布卡因凝膠，常規(guī)消毒無菌技術下行留置導尿術。（3）術后：①每12小時靜脈滴注氟比洛芬酯一次+留置靜脈自控鎮(zhèn)痛泵；②術后返病房，患者活動能力耐受的前提下，鼓勵24 h內床旁活動，采取“床上踩單車-床旁站立-扶持行走-獨立行走”漸進式康復運動鍛煉方案；③術后第1天進行洼田飲水試驗，無嗆咳者，指導經(jīng)口進食清流質，遵循少量多餐原則；術后第3天，進行容積-黏度吞咽測試，無吞咽障礙患者，由清流質-流質-半流質過渡；④使用三球式呼吸訓練器進行呼吸功能鍛煉；⑤術后24 h內，無前列腺肥大增生者，予拔除尿管；⑥術后72 h內，引流量≤300 mL/d，X線片顯示無明顯胸腔積液時可拔除胸管。

1.3 觀察指標

以術后胃腸功能恢復情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及手術前后生活質量變化完成對護理效果的評價。（1）術后胃腸功能：采用腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間進行評價；（2）術后并發(fā)癥：觀察肺部感染、吻合口瘺、腹脹、腹瀉、尿路感染、乳糜胸、誤吸發(fā)生情況；（3）生活質量：術后隨訪3個月，分別于術前（手術當天）、術后（術后3個月）采用36項簡明健康狀況調查表（36-item short-form health survey，SF-36）進行評估，涵蓋生理功能、軀體疼痛、精神健康、社會功能等8個維度，總分100分，分值越大，生活質量越佳[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以%表示；計量資料采用t檢驗，以（x-±s）表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料對比

兩組性別、年齡、病灶大小、臨床分期對比均無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 術后胃腸功能對比

兩組腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間對比均有顯著差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后胃腸功能的比較（h， ±s）

表2 兩組術后胃腸功能的比較（h， ±s）

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2.3 術后并發(fā)癥對比

兩組患者均未發(fā)生吻合口瘺，試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，對照組為27.50%，對比差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥的比較[例（%）]

2.4 生活質量對比

術后，試驗組SF-36評分較術前升高，且高于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表4。

表4 兩組SF-36評分的比較（分， ±s）

表4 兩組SF-36評分的比較（分， ±s）

注：與同組術前對比，*P＜0.05

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3 討論

3.1 ERAS護理促進術后胃腸功能的恢復

ERAS護理是基于ERAS理念建立的一種現(xiàn)代化護理模式，主要是在常規(guī)護理的基礎上進行優(yōu)化，包括術前胃腸道準備、術中保暖措施、術后早期進食、活動等，通過一系列的圍術期干預、監(jiān)控手段以最大限度減輕手術引起的創(chuàng)傷性應激反應，達到減少術后并發(fā)癥、術后快速康復的目的[8-10]。本研究對部分患者實施ERAS護理，結果顯示該組腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間均短于常規(guī)護理組，差異顯著，說明ERAS護理能夠促進患者術后胃腸功能的恢復。在ERAS護理中，術前縮短禁食水的時間，同時將傳統(tǒng)的機械性清潔灌腸轉變?yōu)榭诜姿徕c鹽口服溶液清潔腸道，能夠有效減輕長時間空腹引起的胃腸不適，且術后鼓勵早期進食、活動，能夠促進胃腸道激素的分泌，加強胃腸蠕動，從而促進胃腸功能的恢復，縮短腸鳴音恢復時間、肛門排氣、排便時間[11]。

3.2 ERAS護理減少術后并發(fā)癥

本研究結果顯示，ERAS護理組腹脹發(fā)生率高于常規(guī)護理組，腹脹癥狀多出現(xiàn)于術后24~36 h，可能與患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物及該時段內胃腸動力不足有關，通過吳茱萸中藥包熱敷腹部，腹脹癥狀可快速緩解。其余肺部感染、乳糜胸、誤吸、腹瀉、尿路感染等并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)護理組，差異顯著，說明前者能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高。由于手術中患者長時間處于同一體位，可導致局部血液循環(huán)緩慢，加之麻醉藥可使肌肉松弛，顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生風險[12]。食管癌患者術后常因傷口、后部的疼痛而拒絕咳嗽、咳痰，導致痰液積聚過多而誘發(fā)肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥。ERAS護理提倡早期下床活動，能夠增加患者的咳痰力度，還能避免術后長期臥床誘發(fā)的并發(fā)癥風險，減少胸腔積液、肺部感染的發(fā)生；同時還有利于血液循環(huán)，加快胃腸功能恢復，降低胃排空延遲風險；術后早期拔除尿管，可降低尿路感染風險[12-14]。

3.3 ERAS護理提升生活質量

在ERAS護理中，術前減少長時間禁食水引起的不適感，提升患者的生理舒適度；同時對患者進行健康宣教，提升其認知度，利于改善知識缺乏引起的心理應激；術后采用非阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式，能夠有效控制疼痛，減輕對機體的應激；術后早期進食、下床活動，能夠為機體提供充足的營養(yǎng)，提升機體的抵抗力[15]。通過一系列積極的圍術期護理能夠改善患者身心狀態(tài)，從而提升其生活質量。結果顯示術后3個月，ERAS護理組SF-36評分高于術前，且高于常規(guī)護理組，差異顯著，說明前者能夠提升患者的生活質量。宮為一等[16]研究結果顯示ERAS護理的患者血清免疫指標及生理功能恢復優(yōu)于常規(guī)護理的患，差異顯著。但由于本研究選取的樣本容量較少，且缺乏對預后情況的評價，故在今后的工作中尚需作進一步的完善。

綜述所述，對食管癌患者實施ERAS護理能夠顯著減輕機體的應激反應，促進其術后胃腸功能的恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于其生活質量的提升。