張寧

高白細(xì)胞性急性白血病（hyperleukocytic acute leukemia，HAL）是血液系統(tǒng)極為頻發(fā)的惡性腫瘤病癥，患者的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）不低于100×109/L，在白血病患者中占比20%左右[1]。有研究顯示，HAL未及時(shí)治療的7 d內(nèi)病死率為40%左右，且發(fā)病機(jī)制較不明確，可能與基因表達(dá)異常或是免疫調(diào)節(jié)等因素相關(guān)[2]。該病患者的骨髓增殖極為活躍，顯著高于非高白細(xì)胞性急性白血?。╪on-hyperleukocytic acute leukemia，NHAL）患者，這與WBC水平升高有關(guān)。其臨床表現(xiàn)符合急性白血病的常規(guī)表現(xiàn)特征，同時(shí)伴有特殊征象，是治療難度極大且高危型白血病，可能伴有髓外浸潤、栓塞等致死性疾病，預(yù)后不佳?，F(xiàn)階段，診療技術(shù)的優(yōu)化和新藥的提升使HAL的臨床治愈率得到提升，但對(duì)于HAL的相關(guān)報(bào)道較少，缺少強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支撐。為此，本研究選取2015年11月—2017年11月間入本院的50例HAL患者與50例NHAL患者，用于分析臨床特征和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

A組研究時(shí)間介于2015年11月—2017年11月間，共計(jì)HAL患者50例。男患者比女患者數(shù)值等于31比19；年齡從19~75歲，均值（36.85±2.41）歲。B組選擇同期入院診治的NHAL患者50例，男患者比女患者數(shù)值等于30比20；年齡從20~74歲，均值（36.43±2.35）歲。數(shù)據(jù)經(jīng)假設(shè)檢驗(yàn)并無差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核以后準(zhǔn)許開展，且患者與家屬對(duì)研究完全知情而且同意。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行基本治療，為患者進(jìn)行早期吸氧護(hù)理，確保內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時(shí)靜脈滴注碳酸氫鈉，伴有中樞神經(jīng)損害者應(yīng)使用利尿劑或甘露醇，以降低顱內(nèi)壓。結(jié)合患者情況輸入適量成分血，并預(yù)防并發(fā)癥。護(hù)理前實(shí)行白細(xì)胞單采術(shù)治療，并使用羥基脲，每日劑量為3 g。使WBC降至（30~50）×109/L，而后化療?；煼桨父鶕?jù)病情而定，AML患者采用FLAG化療方案，氟達(dá)拉濱（國藥準(zhǔn)字H20064228，江蘇奧賽康藥業(yè)，規(guī)格50 mg，注射劑）的劑量為30 mg/m2，高劑量阿糖胞苷（國藥準(zhǔn)字H20084072，山東魯抗辰欣藥業(yè)，規(guī)格50 mg，注射劑）的劑量為1 g/m2，予以靜脈滴注治療，每隔12 h靜滴1次，于第1~5 d治療。粒細(xì)胞集落刺激因子（國藥準(zhǔn)字S20030048，北京雙鷺?biāo)帢I(yè)，規(guī)格250 μg/瓶；注射溶液）的皮下注射劑量為每日300 μg，從化療之日起至WBC恢復(fù)正常。急性淋巴細(xì)胞白血?。s略詞ALL）患者采取VDLP化療方案，第1/8/15/22 d靜脈注射長春新堿（國藥準(zhǔn)字H11021573，北京賽科藥業(yè)，規(guī)格1 mg；注射劑），劑量為2 mg/m2，第1~3 d與第15~17 d靜脈注射柔紅霉素（國藥準(zhǔn)字H20074216，山東新時(shí)代藥業(yè)，規(guī)格20 mg；注射劑），劑量為30~40 mg/m2，第19~28 d靜脈滴注左旋門冬酰氨酶（批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20030570，日本株式會(huì)社，規(guī)格：1萬單位/支；注射劑），劑量為 6 000 U/m2，第1~14 d與第15~28 d口服潑尼松（國藥準(zhǔn)字H11020198，北京康必得藥業(yè)，規(guī)格：5 mg；片劑），劑量為30~40 mg/m2?；?周后可根據(jù)患者情況進(jìn)行鞏固治療。

1.3 觀察指標(biāo)

FAB分型標(biāo)準(zhǔn)[3]：AML分為M0~M6共7個(gè)亞型；ALL分為L1~L3共3個(gè)亞型。觀察患者的臨床表現(xiàn)，包括主訴時(shí)間、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、髓外浸潤、消化道/皮膚黏膜出血、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、WBC、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板計(jì)數(shù)（platelets，PLT）、骨髓原始細(xì)胞比等指標(biāo)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解（CR）：無疾病體征與癥狀，Hb男性患者超100 g/L，女性患者或兒童超90 g/L，PLT超100×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（NEU%）超1.5×109/L；部分緩解（PR）：骨髓原粒細(xì)胞Ⅰ型與Ⅱ型和介于5%~20%間，且血象或臨床指標(biāo)中存在1項(xiàng)未達(dá)CR標(biāo)準(zhǔn)；未緩解（NR）：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)；早期死亡：確診疾病2周內(nèi)死亡，總有效=CR%+PR%[4]。記錄隨訪1年與3年的患者生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理經(jīng)由SPSS 21.0軟件完成，計(jì)量資料經(jīng)t檢驗(yàn)對(duì)比，計(jì)數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)對(duì)比，假設(shè)校驗(yàn)有意義則P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比臨床FAB分型特點(diǎn)

兩組主要以AML分型為主，A組多為M5分型，B組多為M2分型，ALL分型中，兩組均以L2分型為主。對(duì)比兩組的AML分型中M3、M4、M5分型具有明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對(duì)比臨床FAB分型特點(diǎn)[例（%）]

2.2 對(duì)比臨床表現(xiàn)

A組的DIC、髓外浸潤、消化道/皮膚黏膜出血、ARDS發(fā)生率高于B組，主訴時(shí)間長于B組，WBC、Hb、PLT、骨髓原始細(xì)胞比均高于B組，對(duì)比后差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 對(duì)比臨床表現(xiàn)

表2 （續(xù)）

2.3 對(duì)比總有效率和預(yù)后情況

A組的總有效率低于B組；A組的1年和3年生存率均低于B組，對(duì)比后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組早期死亡12例中，腦出血死亡7例，ARDS死亡4例，DIC死亡1例。B組早期死亡4例中，腦出血死亡3例，ARDS死亡1例。見表3。

表3 對(duì)比總有效率和預(yù)后情況[例（%）]

3 討論

HAL在急性白血病中的發(fā)病率約為20%，死亡率約為25%，病情兇險(xiǎn)度較高，其臨床特征為血管與組織器官內(nèi)淤積過量的白細(xì)胞，其并發(fā)癥較多[5-6]。其發(fā)病機(jī)制為：（1）高白細(xì)胞會(huì)增加髓外浸潤，使淋巴結(jié)腫大，肝腎功能損傷加劇，進(jìn)而導(dǎo)致HAL。（2）WBC升高會(huì)增加血液黏稠度，使血液瘀滯現(xiàn)象加重，進(jìn)而降低組織微循環(huán)的穩(wěn)定性，使組織缺氧或缺血，損傷血管內(nèi)皮[7-8]。加之白血病會(huì)損傷小血管壁，引發(fā)組織出血，因此其會(huì)導(dǎo)致其他并發(fā)癥。（3）WBC瘀滯在肺部會(huì)影響血流，升高肺血管的靜水壓，增加滲出物，因此會(huì)導(dǎo)致ARDS等嚴(yán)重后果[9]。其主要分型為AML和ALL，且以AML為主，患者伴有髓外浸潤、DIC和消化道出血等表現(xiàn)，且發(fā)病較急，以上特征均可作為該病的典型征象[10-11]。此外，患者的WBC、Hb、PLT等指標(biāo)顯著升高，這也是病情危重的主要原因[12]。其治療方法主要有白細(xì)胞單采術(shù)和細(xì)胞毒性藥物等，但療效欠佳，需要結(jié)合患者病情進(jìn)行綜合考慮，優(yōu)化療效[13-15]。

兩組的AML分型中，A組M5分型與M4分型占比最高。兩組的相關(guān)臨床表現(xiàn)相比較后存有明顯差異（P＜0.05）。A組的CR幾率（34.0%）低于B組（56.0%）；PR幾率（22.0%）接近于B組（32.0%）；NR幾率（20.0%）高于B組（4.0%）；早期死亡幾率（24.0%）高于B組（8.0%）；總有效率（56.0%）低于B組（88.0%）（P＜0.05）。結(jié)果與薛乾富[15]研究（實(shí)驗(yàn)組的CR、PR、NP與早期死亡率為36.0%，22.0%，20.0%，22.0%；對(duì)照組分別為57.0%，19.0%，14.0%，9.0%，二者的CR、NR與早期死亡率對(duì)比后P＜0.05）基本一致。說明本研究的信度高，可指導(dǎo)臨床診治工作。A組的1年與3年后生存率均低于B組（P＜0.05）。以上結(jié)果說明HAL的臨床表現(xiàn)具有顯著特點(diǎn)，可根據(jù)其分型和相關(guān)表現(xiàn)鑒別病情。該病的療效不佳，預(yù)后不良，需要全方位分析病情，并給予對(duì)癥療法。

總之，HAL的疾病進(jìn)展較快，并發(fā)癥較多，死亡率高，且容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，需要積極給予化療干預(yù)，盡快降低WBC量，進(jìn)行規(guī)范化的聯(lián)合化療，防治并發(fā)癥，進(jìn)而保證療效。