楊彩麗

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷嚴(yán)重階段或類(lèi)型。其臨床特征為呼吸頻速和窘迫，進(jìn)行性低氧血癥，X線(xiàn)呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤(rùn)，具有起病迅速、病情兇險(xiǎn)、病死率高的特點(diǎn)[1-2]。給予常規(guī)的吸氧、高流量氧療難以糾正的呼吸困難和低氧血癥，機(jī)械通氣治療仍然是主要的治療手段。近年來(lái)，以“肺保護(hù)通氣策略”“肺復(fù)張策略”等呼吸支持技術(shù)不斷發(fā)展，但是ARDS仍然是重癥醫(yī)學(xué)科患者致命的并發(fā)癥。如何提高ARDS患者的氧合狀態(tài)、減少肺損傷、提高患者生存率等研究越來(lái)越引起廣大醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。從傳統(tǒng)的仰臥位通氣到俯臥位通氣治療是否能改善患者氧合，是目前研究最熱點(diǎn)的問(wèn)題。筆者收集2017年11月—2019年11月在本院重癥醫(yī)學(xué)科治療的重癥ARDS患者102例進(jìn)行研究，對(duì)比俯臥位通氣是否帶來(lái)的益處。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年11月—2019年11月在本院重癥醫(yī)學(xué)科治療的重癥ARDS患者102例進(jìn)行隨機(jī)數(shù)字法分組研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2012年柏林會(huì)議制定的《ARDS診斷與治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)壓增高、急性出血性疾病、脊柱損傷、骨科術(shù)后、妊娠等。根據(jù)病情權(quán)衡利弊，與家屬溝通，征得同意后實(shí)施。試驗(yàn)組（采用俯臥位通氣）51例，其中男性38例，女性13例，年齡32~78歲，平均年齡（50.2±4.7）歲；對(duì)照組（采用仰臥位通氣）51例，其中男性40例，女性11例，年齡34~77歲，平均年齡（50.4±4.5）歲。兩組人員在年齡性別上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用仰臥位通氣 兩組患者均是經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管或氣管切開(kāi)，接呼吸機(jī)輔助通氣。呼吸機(jī)設(shè)置的條件及參數(shù)基本一致。對(duì)照組采取仰臥位通氣；適度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；每2小時(shí)翻身拍背；霧化；按需吸痰；必要時(shí)使用纖維支氣管鏡下吸痰；定時(shí)抽血查血?dú)夥治鲆赃M(jìn)行呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整。

1.2.2 試驗(yàn)組采用俯臥位通氣 （1）操作前：俯臥位前一小時(shí)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注入，沖洗并妥善固定胃管；準(zhǔn)備俯臥位用物（6個(gè)枕頭，骨突處保護(hù)敷料11片）；吸凈口鼻腔及氣道痰液；使用洗必泰漱口液口腔護(hù)理，更換牙墊及妥善固定氣管插管；更換并檢查輸液接頭連接緊密；檢查各引流管固定牢固妥善，留出足夠長(zhǎng)度便于翻身，防止?fàn)坷鹿苈坊?；將集尿袋放在患者兩腿之間；用透明敷貼閉合眼睛；取下電極片，只保留血氧飽和度探頭；分別在額頭、前胸兩乳頭處、兩側(cè)髂前上棘、兩側(cè)膝關(guān)節(jié)處貼上保護(hù)性敷料。使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥微量泵泵入，Rasay評(píng)分4~5分，患者安靜。（2）操作中：醫(yī)生護(hù)士共5人，一人立于床頭并發(fā)號(hào)令，負(fù)責(zé)固定氣管插管及輸液管道等；兩人各分別立于患者兩側(cè)；將患者平移至對(duì)側(cè)，鋪上床單；將手放置患者身下，將患者立起呈90度，拉起床單，將患者平放在床上；分別在頭部、前胸、髂前上棘、膝關(guān)節(jié)處放置枕頭；將床頭前傾10°；接上呼吸機(jī)并調(diào)整參數(shù)；貼好電極片，調(diào)整心電監(jiān)護(hù)。（3）操作后：檢查各管路固定妥善；檢查受壓部位皮膚是否保護(hù)妥當(dāng)；各監(jiān)護(hù)儀器處于監(jiān)護(hù)狀態(tài)。記錄開(kāi)始俯臥位通氣時(shí)間及各類(lèi)監(jiān)護(hù)參數(shù)。做好特殊交班記錄。（4）每天俯臥位通氣時(shí)間最長(zhǎng)在16 h，最短大于12 h。從下午16:00開(kāi)始至第二天早上08:00左右。俯臥位通氣時(shí)，每2小時(shí)拍背，霧化、按需吸痰，左右更換頭部位置，避免左右臉頰及額部受壓；每?jī)尚r(shí)移動(dòng)胸部受壓部位。中途如果發(fā)生病情變化，不適用俯臥位通氣，及時(shí)改為仰臥位通氣。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)照兩組在酸堿度（pH）、血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）等的不同時(shí)間段的變化（連續(xù)3天）；對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率方面的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在連續(xù)通氣3 d，pH值和PaCO2值的比較

對(duì)照組和試驗(yàn)組連續(xù)3 d，在pH值、PaCO2方面對(duì)比，沒(méi)有明顯的升高或降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者在連續(xù)通氣3 d血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）等方面的比較

與對(duì)照組患者比較，試驗(yàn)組在第1天、第2天、第3天，血氧分壓（PaO2）升高、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）升高、血氧飽和度（SpO2）升高、心率（HR）降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者在連續(xù)通氣3天各指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者在連續(xù)通氣3天各指標(biāo)的比較（±s）

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2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

試驗(yàn)組在胸前區(qū)皮膚及面部皮膚壓瘡發(fā)生率顯著升高，而對(duì)照組在骶尾部皮膚壓瘡發(fā)生率高，兩組對(duì)比在這些部位壓瘡發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者在連續(xù)通氣3 d各種并發(fā)癥發(fā)生率的比較（例）

3 討論

從臨床醫(yī)學(xué)角度，嚴(yán)重的急性ARDS患者應(yīng)在第一時(shí)間趕至醫(yī)院進(jìn)行就診，采取科學(xué)有效的方案進(jìn)行治療，這能從根本上提高患者生存質(zhì)量、保證患者生命安全[4]。ARDS患者的病理生理特點(diǎn)是：肺容積減少，肺順應(yīng)性下降，V/Q通氣比例失調(diào)和肺血管阻力的增加。這種特有的病理生理特點(diǎn)導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重的呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥；X線(xiàn)顯示肺大片浸潤(rùn)影。在ICU是最常見(jiàn)的危重癥之一，如果得不到有效、及時(shí)的治療，病死率高達(dá)50%~70%[5]。而機(jī)械通氣治療是目前最有效、最直接的改善患者的氧合的治療方法。

3.1 俯臥位與仰臥位通氣在ARDS優(yōu)勢(shì)對(duì)比

傳統(tǒng)的機(jī)械通氣治療大多采用仰臥位通氣。此通氣方式的優(yōu)點(diǎn)是便于進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療及護(hù)理操作：例如：深靜脈穿刺置管、纖維支氣管鏡檢查、翻身拍背按需吸痰等。而缺點(diǎn)是：仰臥位體位減少了肺功能殘氣量，患者后背部及底膈上肺泡塌陷或不張，分泌或滲出物不易引流，胸廓的順應(yīng)性降低等等。近年來(lái)，越來(lái)越多的重癥同仁致力于俯臥位通氣的研究，研究指出俯臥位機(jī)械通氣具有以下特點(diǎn)：可有效增加功能殘氣量，改善通氣血流比值；促使膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置得以改善，使分泌物的引流相對(duì)容易；減少縱隔和心臟、肺的壓迫，改善胸廓的順應(yīng)性[6]。俯臥位能使通氣時(shí)肺內(nèi)的氣流得到更均勻的分配，主要是地心引力對(duì)跨肺壓（Ptp）有很大的影響。同時(shí)在仰臥位時(shí)背面肺組織受腹內(nèi)壓和心臟及縱隔的壓迫，轉(zhuǎn)換成俯臥位后就會(huì)減小從前胸壁到背部的壓力梯度，改變局部區(qū)域的Ptp，繼而會(huì)改變肺重力依賴(lài)區(qū)和非重力依賴(lài)區(qū)的氣流分布，使氣流在肺內(nèi)的分布更均勻[7]。俯臥位通氣的優(yōu)點(diǎn)日益顯現(xiàn)出來(lái)。多項(xiàng)研究表明，俯臥位通氣能改善ARDS氧合，降低重度ARDS患者病死率[8]。但是俯臥位通氣治療時(shí)由于體位轉(zhuǎn)變及疾病受限，常常需要大量的醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)配合才能完成此項(xiàng)操作。有研究顯示我國(guó)ARDS患者行俯臥位通氣比例大約只有8.9%。同時(shí)，俯臥位也無(wú)相關(guān)的操作規(guī)范。本研究結(jié)果表明：行俯臥位通氣患者，在提高血氧分壓、氧合指數(shù)、血氧飽和度等方面確實(shí)優(yōu)于仰臥位通氣的患者，確實(shí)改善重度ARDS患者的氧合狀態(tài)，改善肺通氣，有效糾正低氧血癥。

3.2 在并發(fā)癥發(fā)生率方面

目前國(guó)內(nèi)ICU護(hù)理人員通常把護(hù)理重點(diǎn)放在患者的病情和配合醫(yī)生治療上，卻對(duì)患者因俯臥位通氣導(dǎo)致受壓部位壓瘡重視不夠[9]。郭阿茜[10]的一項(xiàng)俯臥位通氣患者壓瘡發(fā)生率相關(guān)性分析表明，俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，壓瘡發(fā)生率越高。壓力性損傷的發(fā)生與受壓部位的受力時(shí)間及單位面積的長(zhǎng)短有關(guān)。仰臥位通氣時(shí)，骶尾部處于最低位，加上機(jī)械通氣時(shí)，為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，將床頭抬高大于30°，此時(shí)骶尾部的摩擦力及剪切力大大增加，骶尾部發(fā)生壓瘡的機(jī)會(huì)大大提高。而行俯臥位通氣患者，大多病情危重，身體各項(xiàng)機(jī)能處于失衡狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)欠缺。實(shí)施俯臥位通氣過(guò)程中，為保證治療的順利進(jìn)行，減少患者的不適與人機(jī)對(duì)抗，全程實(shí)施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松治療。合理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可減少患者躁動(dòng)導(dǎo)致的皮膚損傷[11]。但是俯臥位通氣操作具有一定的難度和危險(xiǎn)性，需要4~6個(gè)醫(yī)護(hù)人員才能完成。國(guó)內(nèi)也無(wú)相關(guān)規(guī)范化的流程來(lái)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和不良事件的發(fā)生。周建珍等[12]的一項(xiàng)集束化護(hù)理對(duì)減少ARDS俯臥位通氣患者并發(fā)癥的效果分析中制定的規(guī)范化翻身流程，結(jié)果顯示集束化護(hù)理能有效減少壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。唐夢(mèng)芹[13]，林菁等[14]，賀鳳琴[15]等研究制定了俯臥位通氣的流程，但未提及使用后的臨床效果。目前，國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有統(tǒng)一的俯臥位通氣流程標(biāo)準(zhǔn)，這也是今后需要研究和解決的問(wèn)題。本研究中俯臥位通氣患者的皮膚壓瘡發(fā)生率顯著大于仰臥位通氣患者，可能與俯臥位通氣時(shí)，患者額面部、胸前區(qū)處于低位，雖然采取了一定的皮膚保護(hù)措施，但由于更換體位困難，使得受壓時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生率大大提高。

綜上所述，俯臥位通氣作為重要的肺保護(hù)通氣策略治療手段已經(jīng)越來(lái)越廣泛的用于臨床實(shí)踐。確實(shí)能有效提高患者氧合指數(shù)及其他各項(xiàng)指標(biāo)，改善患者缺氧狀態(tài)。俯臥位通氣開(kāi)始越早，通氣時(shí)間越長(zhǎng)（大于16 h），患者生存率越高。但是相對(duì)護(hù)理難度也大大提高，尤其在護(hù)理并發(fā)癥方面沒(méi)有行之有效的保護(hù)方法及規(guī)范化的翻身流程，導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生率尤其壓瘡發(fā)生率居高不下。這也是以后我們努力改善的重點(diǎn)之一。