王前明 鄭艷玲

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，嚴重時可導致失明，因此早發(fā)現，早診斷，早治療尤為重要。 非高密度脂蛋白（ non- high density lipoprotein cholesterol cholesterol，non-HDL-C）是除高密度脂蛋白膽固醇（ high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）外的其他膽固醇的總和，其在DR中的變化仍鮮有報道。血清胱抑素C（cystatin C，CysC）是腎功能損傷的早期標志物，與DR關系的相關報道仍較少，本研究擬分析CysC、HbA1c及non-HDL-C等血脂指標在DR的變化規(guī)律，為DR的早期診斷提供新的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2019年10月—2020年3月廈門大學附屬第一醫(yī)院內分泌科就診的2型糖尿病患者144例進行回顧性研究，入選者均符合1999年WHO年頒布診斷標準，排除伴有嚴重的肝腎臟疾病、甲狀腺疾病、尿路感染、腎結石、嚴重的血液病、腫瘤性疾病者，排除合并其他眼底疾病如青光眼、白內障患者，眼底血管不易識別的患者。DR診斷按照全國眼底病協(xié)作組制定的糖尿病視網膜病變診斷標準，根據眼底彩色照相進行診斷分組，其中單純糖尿病患者組73例，男47例，女26例，年齡（54.7±13.8）歲，糖尿病視網膜病變患者組71例，男39例，女32例，年齡（55.6±12.7）歲。 本試驗經廈門大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

收集患者體質指數、吸煙史、飲酒史、糖尿病家族史、病程以及是否伴有高血壓等一般資料。所有檢測對象均空腹8~12 h清晨空腹抽血，3 000 rpm/min離心10 min后，分離血清，采用日立（HITACHI）7600全自動生化儀檢測各生化指標。

1.3 觀察指標

血清胱抑素C采用乳膠增強透射免疫比濁法，空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）檢測采用葡萄糖氧化酶法，總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）、糖化白蛋白（glycated albumin，GA）檢測采用酶法，載脂蛋白A（apolipoprotein A，ApoA）、載脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）采用透射免疫比濁法，以上試劑盒均購自四川邁克生物公司；non-HDL-C=TC - HDL-C；HbA1c采用高效液相色譜法，儀器為日本愛科來H8180糖化血紅蛋白儀，EDTA抗凝全血。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態(tài)分布檢驗，正態(tài)分布數據結果采用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布數據結果采用M（P25，P45）表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，相關分析采用Pearson分析，采用多元Logistic回歸分析DR的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

見表1。兩組患者性別、年齡、體質量指數（BMI）、吸煙史、飲酒史、糖尿病家族史及高血壓病史差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；DR組病程明顯大于DM組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明糖尿病病程越長，發(fā)生視網膜病變風險越高。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者生化指標比較

見 表2。分 別 檢 測 兩 組 患 者 血 清CysC 、TC、TG、HDL-C、LDL-C，ApoA、ApoB、FPG、GA 和 全 血HbA1c，計算 non-HDL-C。DR組CysC 、TC、HDL-C、LDL-C，ApoA、ApoB、HbA1c和non-HDL-C明顯高于DM組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組TG、FBG、GA差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 DR分級與各指標Pearson相關分析結果

以DR分 級 與CysC、TC、TG、HDL-C、LDL-C，non-HDL-C、ApoA、ApoB、 FPG、GA、HbA1c作Pearson相關分析，結果顯示DR分級與CysC、TC、HDL-C、LDL-C，non-HDL-C、ApoA、ApoB、HbA1c、GA呈正相關（r分別為0.332、0.310、0.235、0.286、0.301、0.173、0.302、0.337、0.211，P＜0.01），與TG、FPG無相關關系（r分別為-0.056、-0.003，P＞0.05）。

2.4 以是否為糖尿病視網膜病變?yōu)樽宰兞浚瑢赡苡绊慏R發(fā)生的相關因素進行多元Logistic回歸分析

如表3。結果顯示，CysC、HbA1c、ApoA、病程為DR的影響因素（P＜0.05），其余指標對DR發(fā)生無明顯影響（P＞0.05）。

表3 DR影響因素多元Logistic回歸分析

3 討論

DR是由于慢性高血糖引起視網膜微血管病變而造成的視力損傷，發(fā)病機制極其復雜。研究發(fā)現CysC 與動脈硬化獨立相關[1-2]，提示CysC可能參與外周微小血管病變過程。CysC是包括淋巴細胞在內的有核細胞產生的半胱氨酸蛋白酶抑制素家族的一種分泌性蛋白質，糖尿病視網膜病變微血管淋巴細胞浸潤，CysC產生過多，另外糖尿病引起的腎小球微血管早期病變導致CysC從腎臟排出減少，更加劇了體內CysC的升高，CysC可刺激機體中性粒細胞發(fā)生炎癥反應，促進血管內皮血管損傷[3]。黃秋菊等[4]認為，CysC反映并預測老年DR的程度，可作為指示老年DR病變程度的危險因素。本研究發(fā)現DR患者CysC水平明顯高于單純糖尿病患者，見表2，且和DR分級呈正相關關系（r=0.332，P＜0.05），說明CysC 可能參與了視網膜微血管病變，CysC的升高不僅反映腎小球的早期損傷，視網膜病變的風險也不容忽視。

表2 （續(xù)）

表2 兩組患者CysC、HbA1c及non-HDL-C等血脂指標比較

血糖控制水平是導致DR發(fā)生的關鍵因素。本文研究了FPG、GA和HbA1c與DR的關系， DR組和DM組FPG和GA差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與吳衛(wèi)云報道一致[5]，Pearson相關分析顯示FPG與DR分級無相關關系（P＞0.05），GA與DR分級呈正相關（P＜ 0.05）；DR組HbA1c水平明顯高于DM組，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。HbA1c可直接引起視網膜病變，刺激產生過多的活性氧及自由基，加重微血管內皮炎癥[6]。HbA1c升高還可啟動凝血機制，損傷視網膜微血管壁。楊怡等[7]研究認為，患者黃斑區(qū)視網膜增厚與HbA1c水平升高有一定的相關性。本研究證實，高HbA1c可能導致DR的發(fā)生，HbA1c是DR的危險因素。

脂代謝紊亂與DR關系密切[8-9]。使用降脂藥可以明顯降低DR發(fā)生的風險[10]，間接證明血脂升高是DR發(fā)生的風險因子。孫佩翠等[11]總結發(fā)現不同研究對糖尿病視網膜病變血脂變化規(guī)律報道不一。本研究發(fā)現，DR組TC、HDL-C、LDL-C、ApoA、ApoB明顯高于DM組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。另外，本研究重點關注non-HDL-C，該指標是除HDL-C以外的其他脂蛋白膽固醇，包括LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）、中間密度脂蛋白膽固醇（IDL-C）、脂蛋白（Lpa）、乳糜微粒（CM）及其殘余物，有證據表明non-HDL-C與動脈粥樣硬化心血管疾病之間的風險關系比LDL-C 更為相關[12]。本研究發(fā)現DR組non-HDL-C水平明顯高于DM組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明non-HDL-C參與了周圍小血管病變過程，DR的發(fā)生發(fā)展可能與non-HDL-C有關，但是機制仍有待于進一步明確。

綜上所述，CysC、HbA1c、ApoA、病程為DR的影響因素，non-HDL-C、CysC、HbA1c對DR診斷有重要價值，聯合檢測non-HDL-C、CysC、HbA1c等指標，對于DR的早期風險評估有重要意義。