劉健欣 吳東妮 王冠華 邢祖民

對于陌生環(huán)境及任務(wù)小兒均存在恐懼現(xiàn)象，再加之不熟悉手術(shù)室環(huán)境，家屬無法陪伴在患兒身邊，進(jìn)而增加了恐懼程度，無法與醫(yī)務(wù)人員配合，進(jìn)而增加了心理創(chuàng)傷。術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物的采用可促進(jìn)小兒舒適度的提高，改善異常情緒，達(dá)到配合度提高目的[1]。氯胺酮及咪達(dá)唑侖等臨床常用藥物。鹽酸右美托咪定是近年常見且是一種全新的高選擇性的α2受體激動劑，其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果明顯，進(jìn)而被被廣泛應(yīng)用于臨床中[2]。盡管右美托咪定在成年人的領(lǐng)域中應(yīng)用相對成熟，但是關(guān)于兒科領(lǐng)域應(yīng)用的研究偏少。同其他藥物相比，鹽酸右美托咪定具有相對平穩(wěn)的血流動力學(xué)，且未顯著抑制呼吸，安全性高[3]。以往研究對比了氯胺酮、右美托咪定及咪達(dá)唑侖在小兒手術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示同其他藥物相比，右美托咪定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮等效果更為明顯[4]。因此，本文針對鹽酸右美托咪定經(jīng)鼻術(shù)前給藥在小兒麻醉中的應(yīng)用效果進(jìn)行綜合分析，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2017年1月—2019年12月本院接收的100例進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)治療的患兒收入本研究中，基于隨機(jī)數(shù)字表法平均分為兩組，每組50例；對照組中，男、女例數(shù)比為26:24；年齡最小、最大分別是1歲和8歲（4.02±0.63）歲；觀察組中，男、女例數(shù)比為28:22；年齡最小、最大分別是1歲和7歲（4.05±0.53）歲；臨床資料方面，觀察組與對照組相比，差異較小（P＞0.05）。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）由患兒監(jiān)護(hù)人簽署了書面同意書；（2）符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有右美托咪定等藥物過敏史；（2）存在鼻部堵塞、鼻部畸形；（3）合并先天性疾??；（4）具有感冒流涕等臨床癥狀；（5）合并惡性腫瘤；（6）具有免疫系統(tǒng)疾病和凝血功能障礙；（7）因個人因素拒絕參與本研究或者中途選擇退出。

1.2 方法

對照組：通過咪達(dá)唑侖（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20031037；生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格： 2 mL:2 mg）滴鼻實施術(shù)前鎮(zhèn)靜。術(shù)前，禁止飲水3 h，禁止飲食6 h，術(shù)前30 min，在家屬的陪伴下進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間，對患兒呼吸頻率、心率及血氧飽和度等指標(biāo)仔細(xì)監(jiān)測。通過咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg滴鼻進(jìn)行術(shù)前鎮(zhèn)靜，對患兒入睡時間進(jìn)行觀察，同時將記錄工作做好，其他操作與觀察組一致。

觀察組：通過鹽酸右美托咪定（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090248；生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；規(guī)格：2 mL∶200 μg）進(jìn)行。術(shù)前，禁止飲水3 h，禁止飲食6 h，術(shù)前30 min，在家屬的陪伴下進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間，對患兒血氧飽和度、呼吸頻率及心率等密切監(jiān)測。經(jīng)鼻給藥鹽酸右美托咪定1 μg/kg，以此實施術(shù)前鎮(zhèn)靜，對入睡時間進(jìn)行觀察并記錄好相關(guān)指標(biāo)?；純喝胨筮M(jìn)入手術(shù)間，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，采用丙泊酚（德國貝朗醫(yī)療有限公司，國藥準(zhǔn)字號H20160352，規(guī)格0.2 g/支），劑量為1.5～2.0 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20003688 ，規(guī)格0.1 mg/支）劑量為3~4 μg/kg，注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869 ，規(guī)格10 mg/支）。然后進(jìn)行氣管插管，機(jī)械通氣。麻醉維持根據(jù)手術(shù)時間及手術(shù)操作刺激，采用七氟醚濃度2%至4%吸入，間斷追加芬太尼、順阿曲庫銨。術(shù)畢停用七氟醚，將患兒送入到復(fù)蘇室，對生命體征指標(biāo)密切監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo)

準(zhǔn)確記錄所有患者臨床指標(biāo)，包括蘇醒時間、入睡時間、東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分法（modified children's hospital of eastern Ontario pain scale，CHEOPS）和Ramsay評分。鎮(zhèn)靜效果的判定依據(jù)是Ramsay鎮(zhèn)靜評分，判定標(biāo)準(zhǔn)如下：評分在2～4分，表示鎮(zhèn)靜滿意；評分在5～6分，表示鎮(zhèn)靜過度。疼痛判定依據(jù)為CHEOPS量表，總分在4～13分，在分值超過6分后，實施疼痛干預(yù)。統(tǒng)計離開家屬的接受狀況、面罩接受狀況和鎮(zhèn)靜滿意度、術(shù)后躁動發(fā)生狀況和呼吸道不良事件發(fā)生狀況。記錄T1（給藥10 min）、T2（給藥20 min）、T3（給藥30 min）時刻RR和HR。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0對研究結(jié)果進(jìn)行處理，（x-±s）和率（%）分別表示計量資料與計數(shù)資料，分別以t和χ2檢驗；兩組對比經(jīng)P檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

蘇醒時間方面，觀察組與對照組相比，差異較?。≒＞0.05）；入睡時間方面，觀察組較對照組少，差異明顯（P＜0.05），見表1。

表1 對比臨床指標(biāo)（min，±s）

表1 對比臨床指標(biāo)（min，±s）

?

2.2 離開家屬的接受狀況、面罩接受狀況和鎮(zhèn)靜滿意度

同對照組相比，觀察組離開家屬的接受狀況、面罩接受率和鎮(zhèn)靜滿意度更高，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 比較離開家屬的接受狀況、面罩接受狀況和鎮(zhèn)靜滿意度[例（%）]

2.3 呼吸道不良事件、術(shù)后躁動發(fā)生狀況

相比于對照組，觀察組呼吸道不良事件發(fā)生率和術(shù)后躁動發(fā)生率更低，差異明顯（P＜0.05），見表3。

表3 對比呼吸道不良事件和術(shù)后躁動發(fā)生率[例（%）]

2.4 不同時間點生命體征指標(biāo)

RR和HR方面，T1、T2、T3時刻，觀察組與對照組相比，差異較?。≒＞0.05），見表4。

表4 比較不同時間點生命體征指標(biāo)（次/min，±s）

表4 比較不同時間點生命體征指標(biāo)（次/min，±s）

?

2.5 CHEOPS評分和Ramsay評分

觀察組CHEOPS評分和Ramsay評分較對照組優(yōu)，差異明顯（P＜0.05），見表5。

表5 比較CHEOPS評分和Ramsay評分（分，x- ±s）

3 討論

術(shù)前理想鎮(zhèn)靜藥物具有藥效短、起效快、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果明顯等特點，其用藥方法很容易被患兒接受，且具有較低的不良反應(yīng)發(fā)生率?，F(xiàn)階段，直腸給藥、靜脈注射、鼻內(nèi)給藥和口服給藥等是臨床常用給藥方法[5]。經(jīng)鼻給藥方法不僅給藥方便，而且無創(chuàng)，可以及早吸收，患兒更容易接受，麻醉誘導(dǎo)速度快，能夠向患兒中樞神經(jīng)傳輸系統(tǒng)直接作用，具有明顯鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果。

鹽酸右美托咪定是一種全新的鎮(zhèn)痛藥物，其屬于新型高選擇性α2受體激動劑，該藥物具有良好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果[6]?，F(xiàn)階段，成人領(lǐng)域中的鹽酸右美托咪定的應(yīng)用相對完善，但是并未廣泛應(yīng)用于小兒領(lǐng)域中。相比于其他鎮(zhèn)靜藥物，鹽酸右美托咪定可以平穩(wěn)血流動力學(xué)，而且給藥方便，未顯著抑制機(jī)體呼吸系統(tǒng)，因此其被視為小兒術(shù)前常用麻醉藥物。根據(jù)研究結(jié)果顯示，Ramsay評分方面，觀察組相比于對照組高，而CHEOPS評分、入睡時間較對照組低，差異明顯（P＜0.05）；蘇醒時間方面，觀察組與對照組相比，差異較?。≒＞0.05）；離開家屬的接受率、鎮(zhèn)靜滿意度和面罩接受率方面，觀察組同對照組相比更高，差異明顯（P＜0.05）；呼吸道不良事件發(fā)生率和術(shù)后躁動發(fā)生率方面，相比于對照組，觀察組更低，差異顯著（P＜0.05）；觀察組與對照組T1、T2、T3時刻的RR與HR比較，未見明顯差異（P＞0.05）。由此可見，相比于咪達(dá)唑侖，鹽酸右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，而且安全性較高。右美托咪定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果明顯，而且具有顯著抗焦慮功效，該藥物可使交感神經(jīng)活性降低，而且能夠保持最佳鎮(zhèn)靜深度。鹽酸右美托咪定可以減弱機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，臨床上使用藥物量是推薦劑量的10倍至15倍，其并未顯著影響動脈血氣指標(biāo)，而且適合應(yīng)用于小兒術(shù)前，安全性高。咪達(dá)唑侖屬于水溶性苯二氮卓類藥物，其可以抗焦慮、鎮(zhèn)靜和催眠。但是咪達(dá)唑侖可能產(chǎn)生燒灼感，導(dǎo)致患兒哭鬧、不適。右美托咪定無味無色，并不會刺激患兒鼻黏膜，對于經(jīng)鼻給藥更加適用，而且很容易被患兒接受[7]。

右美托咪定單次靜脈注射后，分布半衰期和消除半衰期分別是6 min和2 h，靜脈給藥后15 min左右起效，靜脈持續(xù)輸注1 h后達(dá)到峰值。右美托咪定肌肉注射生物利用度大約是73%，單次肌肉注射90 min便可以達(dá)到血藥濃度。現(xiàn)階段，關(guān)于小兒采取右美托咪定的研究相對較少。據(jù)有關(guān)資料顯示，右美托咪定兒童藥代動力學(xué)與成人無明顯差異。右美托咪定通過肝臟葡萄糖醛酸化代謝，大約95%的代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液排出。

對于小兒來講，右美托咪定給藥方法有很多，譬如鼻內(nèi)給藥、口服給藥和靜脈給藥等。本研究中，主要采取經(jīng)鼻給藥方法，首先，該方法屬于無創(chuàng)操作，其未嚴(yán)格要求患兒配合度，且具有良好的依從性。據(jù)有關(guān)資料顯示，右美托咪定經(jīng)鼻給藥起效時間大約是25 min，盡管相比于靜脈給藥方法，起效較慢，但是對于患兒而言，無創(chuàng)給藥方法可改善患兒內(nèi)心壓力和恐懼。但是相比于口服無創(chuàng)給藥方法，在藥物效果方面相對較差。其次，小兒鼻內(nèi)pH值在5.5至6.5，而右美托咪定pH值在4.5至7.0，接近鼻內(nèi)pH值。到現(xiàn)在為止，無經(jīng)鼻采取右美托咪定引起的鼻腔燒灼不適現(xiàn)象。所以，經(jīng)鼻給藥具有較高的舒適度[8]。

近年諸多研究顯示，右美托咪定可以保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)。且大部分研究顯示，許多全身麻醉藥物可能導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡，譬如氯胺酮、苯二氮卓類藥物等。經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可使異氟烷導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙減輕，右美托咪定靜脈注射能夠?qū)岱惹蕛?nèi)注射導(dǎo)致的脊髓損傷預(yù)防[9]。由此分析，右美托咪定能夠保護(hù)患兒神經(jīng)系統(tǒng)。除此之外，右美托咪定有助于患兒手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減輕，而且未顯著抑制呼吸，對于嬰兒麻醉更加適用。右美托咪定是一種α2受體激動劑，其可以誘導(dǎo)麻醉，而且可以保持良好的自然非動眼睡眠，其與自然睡眠狀態(tài)相似，可以保持良好的鎮(zhèn)靜效果[10-11]。與此同時，右美托咪定可使應(yīng)激反應(yīng)緩解，且未對動脈血氣指標(biāo)造成影響。因為兒童具有一定的特殊性，因此術(shù)前建議予以患兒無創(chuàng)鎮(zhèn)靜方法，基于此，經(jīng)鼻給藥麻醉效果明顯[12]。

綜上所述，鹽酸右美托咪定經(jīng)鼻術(shù)前給藥在小兒麻醉中具有較高的應(yīng)用價值，不僅可以獲取顯著鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，而且能夠促進(jìn)靜脈穿刺和面罩接受率，盡可能的避免呼吸道不良事件及躁動的發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步采納與推廣。