馬多 劉佳慧 單立剛

1 廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院超聲科 （福建 廈門 361021）

2 廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院乳腺外科 （福建 廈門 361021）

3 廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院麻醉科 （福建 廈門 361021）

內(nèi)容提要： 目的：探討超聲引導下安珂真空輔助微創(chuàng)旋切術在乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤治療中的應用效果。方法：選取2018年1月～2020年4月本院70例乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組（n=35）和觀察組（n=35）。對照組采用傳統(tǒng)開放手術治療，觀察組采用超聲引導下安珂真空輔助微創(chuàng)旋切術治療，均隨訪至術后6個月。比較兩組手術質(zhì)量，統(tǒng)計比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并記錄術后6個月期間兩組復發(fā)情況。結(jié)果：觀察組手術時間、術中出血量、術后傷口內(nèi)積液量、瘢痕長度、積液時間、切口感染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后6個月，觀察組腫瘤復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：超聲引導下安珂真空輔助微創(chuàng)旋切術在乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤治療中的應用效果較好，可有效減少術中出血量與術后傷口內(nèi)積液量，縮短積液時間，降低瘢痕長度，且術后復發(fā)率低。

乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤為常見的女性良性腫瘤，其發(fā)病機制相對復雜，多與雌激素水平異常增高有關[1]。乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤通?？煞譃橹車团c中央型，其中周圍型常發(fā)于乳腺周圍末梢、小導管中，通常情況下表現(xiàn)為多發(fā)；而中央型常發(fā)于乳暈區(qū)輸乳管壺腹部內(nèi)的大導管，主要表現(xiàn)為乳頭溢液[2]。由于乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤具有一定的癌變率，故早期采取外科手術治療極為重要。傳統(tǒng)開放性手術具有一定的治療效果，但創(chuàng)傷性大，且術后疤痕嚴重影響女性乳房的美觀，需探究更為合理的手術方案。而超聲引導下安珂真空輔助微創(chuàng)旋切術是在超聲檢測下，明確判斷病灶的范圍、程度，并通過微小切口切除病灶，降低手術對正常組織的損傷，在多種臨床手術中已取得較好的應用效果[3]。鑒于此，本研究將超聲引導下安珂真空輔助微創(chuàng)旋切術應用于乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤治療中，探究其治療效果，具體如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準，選取2018年1月～2020年4月本院70例乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組（n=35）和觀察組（n=35）。70例患者均為女性，其中對照組年齡34～56歲，平均（45.54±2.52）歲；首發(fā)癥狀：乳頭溢血19例，乳頭溢液16例；腫物部位：內(nèi)上象限4例，內(nèi)下象限6例，外上象限5例，外下象限5例，乳暈區(qū)15例。觀察組年齡32～58歲，平均（45.79±2.60）歲；首發(fā)癥狀：乳頭溢血20例，乳頭溢液15例；腫物部位：內(nèi)上象限3例，內(nèi)下象限5例，外上象限4例，外下象限6例，乳暈區(qū)17例。兩組一般資料比較（P＞0.05），有可對比性。所有患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：①符合上述診斷標準；②腫瘤直徑＜3cm；③腫瘤邊緣距乳暈邊緣＞1cm。排除標準：①乳腺癌；②嚴重心力衰竭；③嚴重精神系統(tǒng)疾病。

1.2 診斷標準

參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[4]：①多見于40～50歲婦女；②主訴自發(fā)性、間歇性或持續(xù)乳頭溢液，多為血性亦可為漿液性；③單發(fā)性病變多發(fā)生在距乳頭中心部位的大導管內(nèi)，且為固定導管開口；④多發(fā)性病變常位于乳房邊緣內(nèi)的小導管或腺泡內(nèi)，乳頭溢血較少見，患者無不適感；⑤當腫瘤阻塞大導管時，可有乳頭、乳暈區(qū)脹痛，乳暈附近觸及小腫塊，一旦積液排出時，腫塊變小或消失，疼痛緩解；⑥體檢時多數(shù)患者不能觸及腫塊，僅在壓迫乳暈區(qū)時可見漿液血性液從乳管溢出；少數(shù)患者可捫及乳暈區(qū)小腫塊，1～2cm，圓形，質(zhì)韌，按壓腫塊可溢出上述液體，隨即腫塊變小或消失；⑦腋淋巴結(jié)一般不大。

1.3 方法

1.3.1對照組。對照組采用傳統(tǒng)開放手術：術前完善常規(guī)檢查后協(xié)助患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展90°左右并固定于手術臺支架上，為了避免臂叢神經(jīng)麻痹應以軟枕將胸部墊高4cm左右；采取局部麻醉，距腫瘤邊緣5mm處做標記，以腫瘤為中心做放射狀切口，切緣應盡可能遠離腫瘤以預防腫瘤切不盡；切開皮膚后使用電刀分離皮瓣，在淺筋膜淺層做銳性解剖，保留供應皮瓣的毛細血管層；在切除乳腺腫物及脂肪后檢查創(chuàng)口有無活動性出血，自創(chuàng)口最低處置放引流條，從切口旁戳空將引流管引出并固定于皮膚上，間斷縫合切口后使用繃帶包扎48h；予以抗感染、輸液等措施，密切監(jiān)測各項生命體征。

1.3.2觀察組。觀察組采用超聲引導下安珂真空輔助微創(chuàng)旋切術：術前2%利多卡因與生理鹽水1:1稀釋后局麻；采用美國巴德公司乳腺真空旋切系統(tǒng)（Encor），刀頭為7G旋切刀。①患者取仰臥狀態(tài)，患側(cè)可適當抬高15°，肩部下置放軟枕；使用超聲探測乳腺病灶并體表定位，對術區(qū)予以常規(guī)消毒、鋪巾，使用無菌手套包裹超聲探頭；采用1%利多卡因進行局部浸潤麻醉后使用彩色超聲多普勒超聲觀察腫塊狀況與周邊血流分布情況，初步確定切口部位，避免血管受損。②穿刺旋切：用尖頭刀切開皮膚0.3cm左右，選取合適的穿刺角度，并在超聲引導下將旋切刀刺入至乳腺病灶深面；確定切割槽區(qū)完全對準病灶之后進行抽吸旋切，旋切刀可做扇形旋轉(zhuǎn)，必要時可調(diào)整旋切槽的方向，直至將病灶完全切除；在旋切過程中、退出旋切刀前應使用真空抽吸技術清除局部積血，利用超聲探測確定無腫塊殘留后終止旋切。術后使用棉墊外敷創(chuàng)面，再彈力繃帶加壓包扎48h，并予以止血、輸液等措施，并密切監(jiān)測患者生命體征及術后滲血情況。

1.4 觀察指標與判定標準

（1）手術質(zhì)量：比較兩組手術時間、術中出血量、術后傷口內(nèi)積液量、積液時間、瘢痕長度。（2）并發(fā)癥：對比兩組術后瘀斑、血腫、切口感染發(fā)生情況。（3）術后復發(fā)：術后6個月時，采用乳腺導管內(nèi)窺鏡對乳腺進行檢查，統(tǒng)計兩組乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

2.結(jié)果

2.1 手術質(zhì)量

觀察組手術時間、術中出血量、術后傷口內(nèi)積液量、瘢痕長度、積液時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術質(zhì)量對比(±s)

表1 兩組手術質(zhì)量對比(±s)

組別 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后傷口內(nèi)積液量(mL) 積液時間(d) 瘢痕長度(cm)觀察組(n=35) 15.08±1.52 7.26±0.71 5.18±0.60 1.54±0.23 0.51±0.05對照組(n=35) 19.39±2.04 18.05±2.29 12.09±1.37 2.95±0.32 3.18±0.31 t 10.023 26.625 27.333 21.167 50.305 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 并發(fā)癥

術后，兩組瘀斑、血腫發(fā)生情況對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組切口感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥情況對比[n(%)]

2.3 術后復發(fā)情況

術后6個月，觀察組腫瘤復發(fā)率為0，低于對照組17.14%（6/35），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.557，P=0.033）。

3.討論

乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤是發(fā)生于導管上皮的良性腫瘤，多由機體內(nèi)部雌激素的過度刺激，導致乳管異常擴張，生皮細胞增生后導致。由于瘤體帶蒂，并且血管較為豐富，而表面結(jié)構(gòu)相對脆弱，故臨床癥狀多表現(xiàn)為乳頭溢血或溢液[5]。相關研究顯示，乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤具有一定的癌變率，且以周圍型乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤最為顯著[6]。因此，早期通過有效的外科手術及時切除腫瘤病灶對確?；颊哳A后具有重要意義。

目前，傳統(tǒng)開放性手術為臨床切除乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的常用方案，其主要包括單純切除術、象限切除術、區(qū)段切除術以及皮下乳腺切除術。但這種傳統(tǒng)的開放性手術在切除病灶時需要較大的切口來保證手術視野，而在此過程中會對正常的乳腺組織造成不可避免的損傷，增加瘀斑、切口感染等術后并發(fā)癥的發(fā)生風險；同時，由于該腫瘤部位的特殊性，被切開的乳腺腺體、皮下、皮膚組織易在愈合時形成明顯的硬塊或瘢痕，嚴重影響乳房美觀，不利于患者接受[7]。因此，積極探究一種更為有效的手術，在確保病灶切除效果與手術質(zhì)量的基礎上，盡可能降低切口大小極其重要。

本研究顯示，觀察組手術時間、術中出血量、術后傷口內(nèi)積液量、瘢痕長度、積液時間均低于對照組，且術后切口感染發(fā)生率低于對照組，提示超聲引導下安珂真空輔助微創(chuàng)旋切術在乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤治療中的應用效果較好，不僅可提高手術質(zhì)量，還可最大限度地滿足患者對手術疤痕的要求。分析其原因：超聲引導下安珂真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)主要是由真空抽吸泵與旋切刀兩個裝置組成，通過在套管內(nèi)進行旋轉(zhuǎn)切割，1次穿刺能夠重復切割乳腺可疑病灶；且安珂真空輔助旋切術的刀頭為三凹面，更易進入穿刺點，對乳腺組織的損傷較小，且醫(yī)生可隨時調(diào)整刀槽轉(zhuǎn)動方向，手術定位更加精確，從而有效降低手術難度，縮短手術所需時間[8,9]。同時，整個手術是在封閉環(huán)境中完成，利用安珂真空負壓裝置能夠及時吸出創(chuàng)面出血，而且手術切口僅為4mm左右，可有效降低術后切口感染的發(fā)生率。此外，本系統(tǒng)能夠設定刀頭精準切除預先規(guī)定的長度，對患者乳腺的損傷小，術后疤痕不會影響患者的美觀，且術中微小疤痕可明顯降低術中出血量。而本系統(tǒng)中的致密模式切割可專門針對質(zhì)地相對較硬的腫塊或致密型乳腺組織，手術切割效果更佳；且術后局部彈力繃帶加壓包扎可有效減少瘀斑的形成。而本研究還對比了兩種手術對患者預后的影響，結(jié)果顯示觀察組術后乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的復發(fā)率明顯低于對照組，表明超聲引導下安珂真空輔助微創(chuàng)旋切術可改善患者預后。這可能是因為該手術方案可在超聲引導下，保證旋切的完整性，并利用超聲系統(tǒng)明確腫瘤邊緣，再將刀頭旋轉(zhuǎn)方向在腫塊與正常組織的交界處加切一周，保證腫瘤組織的徹底清除，術后復發(fā)率更低。但仍需注意，本研究選取例數(shù)較少，結(jié)論可能與實際仍有偏差，研究仍有局限，還應擴大樣本量，以進一步探討超聲引導下安珂真空輔助微創(chuàng)旋切術在乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤治療中的應用效果。

綜上所述，通過回顧性分析超聲引導下安珂真空輔助微創(chuàng)旋切術及傳統(tǒng)手術方法在乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤治療中的多項指標，得出超聲引導下安珂真空輔助微創(chuàng)旋切術的應用效果更佳，可有效減少術中出血量與術后傷口內(nèi)積液量，縮短積液時間，降低瘢痕長度，且術后復發(fā)率低。