張曉 周湘明 章春園 姜鵬飛 徐又佳

1. 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 蘇州 215000

2. 蘇州大學(xué)骨質(zhì)疏松診療技術(shù)研究所，江蘇 蘇州 215000

3.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215000

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病，其病理特征為骨量降低、骨微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加，導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降，易發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重階段，脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折中最為常見的部位，因此常通過檢測(cè)腰椎(L1～4)的骨密度(bone mineral density, BMD)來判斷骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)以及脊柱骨質(zhì)疏松的程度[1]。骨質(zhì)疏松癥和心血管疾病是兩大公共健康問題，根據(jù)流行病學(xué)研究[2]，它們之間有著密切的聯(lián)系。研究[3]表明，在臨床心血管病患者中，血管的粥樣硬化可以增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與體內(nèi)多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝密切相關(guān)，研究[4-8]還表明骨密度和血脂有一定的相關(guān)性，然而在不同性別和年齡人群中的研究結(jié)論并不一致。因此有必要進(jìn)一步深入研究血脂異常、機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況與骨密度之間的關(guān)系。本研究主要針對(duì)蘇州地區(qū)中青年女性人群的腰椎骨密度與各項(xiàng)血脂、血紅蛋白、白蛋白、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等因素進(jìn)行相關(guān)性分析研究。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月至2016年3月在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院體檢中心進(jìn)行健康體檢的中青年女性4 911名，其中≤30歲組374名，30～40歲組1 471名，40～50歲組3 066名，平均年齡(40.63±6.59)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：健康成年女性；年齡大于18歲、小于50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重全身性疾病(心、肝、腎、肺嚴(yán)重疾病，嚴(yán)重感染、精神病、結(jié)締組織疾病等)；伴原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及其他骨代謝疾??；伴吸收不良等慢性胃腸道疾病；既往或正在接受糖皮質(zhì)激素治療及正在服用雙膦酸鹽等影響骨代謝的藥物和服用降脂藥物的患者。

1.2 方法

記錄受試者的年齡、體重、身高、檢測(cè)時(shí)間等參數(shù)，計(jì)算出每人的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)。采用酶動(dòng)力法(cobas8000,Roche,瑞士)檢測(cè)血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血清白蛋白；血常規(guī)采用XE-2100(sysmex，日本)進(jìn)行檢測(cè)；采用美國(guó)Lunar公司DPX-NP雙能X線骨密度儀檢測(cè)腰椎骨密度(L1～4)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的連續(xù)變量進(jìn)行兩組間比較采用t檢驗(yàn)，三組及三組以上的多重比較采用單因素方差分析(ANOVA)；腰椎骨密度與血紅蛋白、白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、年齡、體質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行線性相關(guān)性分析(Person相關(guān)性分析)；將上述變量作為自變量，腰椎骨密度作為因變量行多元線性逐步回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)儀值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入小于50歲的中青年女性4 911例，平均年齡(40.63±6.59)歲，其中30歲以下374例，30～40歲1 471例，40～50歲3 066例，L1～4骨密度在三組間比較有極顯著性差異(P<0.001)，其中30～40歲組的骨密度數(shù)值最高。對(duì)于TC、TG、LDL-C、BMI的平均值，三組間均有極顯著差異(P<0.001)，而且數(shù)值的變化趨勢(shì)是隨著年齡的增加逐漸增加。對(duì)于血清白蛋白、HDL-C這兩個(gè)變量，三組間也有極顯著性差異(P<0.001)，對(duì)于變量血紅蛋白(HGB)三組間有顯著性差異(P=0.031)。而對(duì)于血清白蛋白、HDL-C和HGB這三項(xiàng)，數(shù)值的變化趨勢(shì)是隨著年齡的增加逐漸減少。見表1。

表1 中青年女性各年齡組的腰椎骨密度、血脂、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、年齡等比較

2.2 腰椎骨密度和各變量的線性相關(guān)分析(Person相關(guān))

在中青年女性人群中，腰椎(L1～4)BMD與血脂中的TC呈負(fù)相關(guān)(r=-0.043，P=0.003)，與HDL-C存在負(fù)相關(guān)(r=-0.065，P<0.001)，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；L1～4BMD與BMI呈正相關(guān)(r=0.167，P<0.001)，與年齡呈負(fù)相關(guān)(r=-0.041，P=0.004)。見表2。散點(diǎn)圖亦提示，L1～4BMD與BMI存在正相關(guān)(R2=0.028)，與TC和年齡存在弱的負(fù)相關(guān)(R2=0.002)，見圖1。

圖1 腰椎骨密度與BMI、年齡和總膽固醇相關(guān)性的散點(diǎn)圖

表2 各變量與腰椎(L1～4)骨密度的Person相關(guān)分析結(jié)果

2.3 各變量與腰椎(L1～4)骨密度的偏相關(guān)分析和多元逐步回歸分析結(jié)果

在校正了受試者的年齡和BMI兩因素后，發(fā)現(xiàn)TC仍然和L1～4BMD存在負(fù)相關(guān)(r=-0.046，P=0.001)，且有較顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外血清白蛋白和腰椎骨密度存在負(fù)相關(guān)(r=-0.028，P=0.048)，見表3。多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，BMI、年齡、TC、LDL-C能進(jìn)入回歸模型，其中BMI、年齡與腰椎骨密度的相關(guān)性較強(qiáng)，分別為：β=0.182，P<0.001，β=-0.071，P<0.001；總膽固醇為：β=-0.098，P=0.001；低密度脂蛋白膽固醇為：β=0.059，P=0.025，與偏相關(guān)分析結(jié)果基本一致。見表4。

表3 校正年齡和BMI因素后各變量與腰椎(L1～4)骨密度偏相關(guān)分析結(jié)果

表4 各變量與腰椎(L1～4)骨密度的多元線性逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

血脂和骨密度的的關(guān)系存在一定的爭(zhēng)議。一般認(rèn)為血脂和骨密度有相關(guān)性，有學(xué)者[9]用孟德爾隨機(jī)化研究發(fā)現(xiàn)LDL-C、TC和TG與骨密度有不依賴BMI的因果關(guān)系。其中多數(shù)研究認(rèn)為血脂和骨密度呈負(fù)相關(guān)：在絕經(jīng)前韓國(guó)女性中，腰圍和HDL-C與腰椎骨密度呈負(fù)相關(guān)[10]；而在中國(guó)的絕經(jīng)后婦女中，較高的血清HDL-C水平更容易患骨質(zhì)疏松癥[11]；除了HDL-C與骨密度呈負(fù)相關(guān)，有更多的研究[12-15]均報(bào)道LDL-C、TC、TG與股骨頸和腰椎骨密度呈負(fù)相關(guān)。對(duì)于男性人群，血脂和骨密度相關(guān)性研究也有類似的報(bào)道：在男性人群中校正了年齡和BMI因素后，TC、TG、LDL-C與骨密度呈顯著性負(fù)相關(guān)[13]。在2型糖尿病患者中，同樣發(fā)現(xiàn)不同性別人群的血清膽固醇(TC、HDL-C、LDL-C)水平與骨密度呈顯著負(fù)相關(guān)[14]。但也有少量的研究[15]報(bào)道血脂和骨密度呈正相關(guān)：女性人群中TG水平和股骨頸BMD正相關(guān)；絕經(jīng)前女性骨質(zhì)疏松患者在排除混雜因素后，血清TC和BMD呈正相關(guān)[16]。還有個(gè)別研究[17]認(rèn)為血脂和骨密度無相關(guān)性。

綜上所述，雖然以往的研究報(bào)道對(duì)于血脂和骨密度的關(guān)系有不一致的結(jié)果，但多數(shù)的研究認(rèn)為血脂(TC、TG、LDL-L)與骨密度呈負(fù)相關(guān)，僅有少數(shù)的研究報(bào)道認(rèn)為血脂和骨密度呈正相關(guān)。之所以會(huì)出現(xiàn)相矛盾的結(jié)果，筆者分析認(rèn)為，血脂和骨密度的關(guān)系是復(fù)雜的，可能是多因素相混雜的聯(lián)系，可能與選取研究對(duì)象的年齡、性別、體重的不同有關(guān)，也可能與研究對(duì)象中的女性屬于絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的不同有關(guān)。因?yàn)榻^經(jīng)后女性雌激素的缺失可能會(huì)帶來人體內(nèi)環(huán)境的改變，從而帶來骨代謝和脂代謝的改變。本研究選取的研究對(duì)象是年齡小于50歲的中青年女性，這些女性絕大部分是絕經(jīng)前女性。本研究結(jié)果表明在這些中青年女性中，年齡、BMI、TC和腰椎骨密度明顯相關(guān)，其中BMI和腰椎骨密度呈正相關(guān)，年齡、TC和腰椎骨密度呈負(fù)相關(guān)。提示對(duì)于中青年女性來說，血脂中的TC升高是骨密度的不利因素。總的趨勢(shì)來看，隨著年齡的增加，骨密度相對(duì)降低。但進(jìn)一步細(xì)分發(fā)現(xiàn)，30～40歲女性人群的骨密度最高，提示女性人群的骨密度峰值可能在30～40歲年齡段。

血脂異常與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)聯(lián)的機(jī)制目前還不完全清楚。有研究[18]發(fā)現(xiàn)中心性肥胖(腰腹部脂肪堆積)女性人群的骨密度相對(duì)較低，其中的機(jī)制可能是異位脂肪沉積分泌的炎癥因子可引起代謝紊亂，從而影響骨代謝。肥胖引起的脂質(zhì)代謝紊亂，可能對(duì)骨健康產(chǎn)生不利影響[19]。動(dòng)物研究[20]也證明高飽和脂肪飲食可加重卵巢切除雌鼠的骨量丟失。研究[21]表明骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向脂肪細(xì)胞分化而不是向成骨細(xì)胞的轉(zhuǎn)變是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的部分原因，脂肪的存在可能會(huì)增加脂肪細(xì)胞的增殖、分化和脂肪積累，同時(shí)抑制成骨細(xì)胞分化和骨形成[22]。另外的原因可能是TG的升高能導(dǎo)致骨髓脂肪蓄積，而骨髓脂肪積聚可使骨髓腔擴(kuò)大和皮質(zhì)包膜變薄，從而導(dǎo)致骨質(zhì)變得脆弱[23]。但也有研究[24]發(fā)現(xiàn)腰圍大的男性人群骨密度反而相對(duì)較高，可能是由于高血脂的人群普遍體重偏重，而較重的體重是有利增加骨密度的，因此高血脂的人群未必骨密度都偏低。

綜上所述，血脂和骨密度之間的關(guān)系是復(fù)雜的，而且是多因素相混雜的，高血脂特別是高的TC可能是骨密度的不利因素，但高血脂伴隨的高體重是骨密度的有利因素。而且對(duì)于絕經(jīng)前女性，雖然存在著高血脂，但可能因?yàn)橛写萍に氐谋Ｗo(hù)作用，骨密度不一定會(huì)降低，這可以解釋為什么有些研究中存在血脂和骨密度成正比的原因。另外年齡因素也不能忽視，高齡的人群往往存在著營(yíng)養(yǎng)狀況不良、肌力的減退，這些都是骨密度的不利因素。本項(xiàng)研究針對(duì)的是中青年女性，這些人群絕大多數(shù)是絕經(jīng)前女性，在排除了BMI和年齡因素后，TC仍然和腰椎骨密度存在負(fù)相關(guān)。因此對(duì)于中青年女性來說，在預(yù)防出現(xiàn)骨量減少和骨質(zhì)疏松癥的過程中，應(yīng)該注意控制血脂總膽固醇水平，以利于達(dá)到較好的防治效果。