王文娟 蔣霞

南通市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南通 226002

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，HD)是終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)患者腎臟替代治療方法之一[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，HD患者的預(yù)期壽命逐漸延長，但生活質(zhì)量下降卻日益突出，其中慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常(abnormal mineral and bone metabolism in chronic kidney disease，CKD-MBD)是最重要的并發(fā)癥之一[2-3]；骨代謝異?？梢鸹蚣又夭煌潭鹊墓琴|(zhì)疏松(osteoporosis，OP)，出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛不適，大大增加了發(fā)生骨折的風(fēng)險，據(jù)美國腎臟病數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)顯示，與普通人相比，透析患者髖部骨折風(fēng)險高7.5～13.6倍[4-5]。給患者、家庭及社會帶來沉重的心理壓力和經(jīng)濟負擔(dān)。美國腎臟病與透析患者生存質(zhì)量指南建議“鼓勵所有透析患者增加體力活動”。許多研究表明，運動康復(fù)(exercise rehabilitation，ER)可以增加骨密度(bone mineral density，BMD)，改善骨代謝，從而提高生活質(zhì)量，降低死亡風(fēng)險[6]；同時運動相對于長期血液透析患者較為安全，運動誘發(fā)的心腦血管事件的發(fā)生很少報道[7]。所以康復(fù)運動作為骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療的重要手段已越來越受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019年3～6月我院血液凈化中心236例維持性血液透析患者進行相關(guān)臨床資料收集，并將患者是否合并骨質(zhì)疏松分為骨質(zhì)疏松組和非骨質(zhì)疏松組，然后對骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險因素進行單因素分析，對經(jīng)單因素分析有顯著差異的危險因素作二元 Logistic 回歸分析；然后按入選和排除標(biāo)準(zhǔn)從中選取透析患者108例，年齡27～79歲，男性66例，女性42例。根據(jù)性別、年齡分層隨機數(shù)字表法分為4組，對照組(A組)、有氧運動聯(lián)合抗阻運動組(B組)、有氧運動組(C組)及抗阻運動組(D組)。

1.2 入選、排除標(biāo)準(zhǔn)及退出標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入研究對象均符合終末期腎病診斷，18周歲<年齡<80周歲，病情平穩(wěn)；(2)規(guī)律血液透析持續(xù)6個月以上，每周3次；(3)無關(guān)節(jié)活動障礙者，所有患者均簽署知情同意書；(4)根據(jù)病情暫不口服鈣劑、活性維生素D等調(diào)節(jié)鈣磷代謝藥物干預(yù)治療；(5)采用費森尤斯血液透析機，高通量透析器，血流量180～250 mL/min，透析液流量500 mL/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3個月內(nèi)有手術(shù)、外傷、骨折史，有甲狀旁腺手術(shù)史；(2)有影響骨代謝的慢性疾病或其他骨骼疾病者；(3)長期糖皮質(zhì)激素和抗癲癇藥物史；(4)存在增加死亡風(fēng)險因素：有心腦血管病變病史，如近3個月嚴(yán)重腦梗、腦出血，嚴(yán)重心律失常、冠心病，難以控制的高血壓患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)運動干預(yù)期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如心絞痛、心肌梗死、心衰、心律失常等心血管疾病，如腦梗死、腦出血等腦血管疾病，如骨折、肌肉損傷等肢體障礙；(2)新發(fā)現(xiàn)重大疾病，不能繼續(xù)運動干預(yù)，如腫瘤或需外科手術(shù)治療等；(3)出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣血癥、高磷血癥或高PTH，飲食控制或更改透析方案無效，需藥物干預(yù)治療；(4)死亡，或退出透析，或轉(zhuǎn)出我院血液透析中心。

1.3 方法

對納入研究對象進行健康宣教、藥物指導(dǎo)及運動輔導(dǎo)，運動干預(yù)連續(xù)觀察24周，分別在干預(yù)前及24周后進行全面評估；維持性血液透析方案：使用德國費森尤斯4008B 型血液透析機，透析器為德郎B-16H(聚醚砜膜1.6 m2)、日本NIPRO FB-15U(醋酸纖維膜1.5 m2)，透析液流量500 mL/min；血液透析每周3次，每次4 h；一般血流量維持在180～250 mL/min。

運動組開始正規(guī)的運動訓(xùn)練，床邊使用德國RECK Motomed viva2上下肢康復(fù)訓(xùn)練器，運動訓(xùn)練安排在血液透析前2 h，一周3次，每次持續(xù)20～40 min；有氧運動組阻力參數(shù)設(shè)置為0～1(阻力1相當(dāng)于1 N/m)，時間持續(xù)40 min；抗阻運動組阻力參數(shù)設(shè)置為3～6，時間持續(xù)20 min；有氧運動聯(lián)合抗阻運動組共40 min，前20 min阻力參數(shù)設(shè)置為0～1，后20 min阻力參數(shù)設(shè)置為3～6；根據(jù)患者自身狀態(tài)設(shè)置康復(fù)訓(xùn)練器參數(shù)，運動選擇中等強度，即達到最大心率的60%～70%(患者運動期間佩戴運動手環(huán)監(jiān)測心率變化)。

采血前禁食10 h，于次日早晨透析前安靜狀態(tài)下抽取靜脈血。采用血常規(guī)管、生化管分別抽取血液2.0 mL送檢。其中包括血鈣(mmol/L)、血磷(mmol/L)、PTH(pg/mL)、白蛋白(g/L)、血紅蛋白(g/L)等指標(biāo)。骨密度測定采用雙能X線吸收骨密度儀測定腰1～4骨密度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進行，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤表示，數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗，多組間數(shù)據(jù)的比較采用方差分析；采用二元Logistic回歸分析模型進行危險因素的多因素分析。所有的假設(shè)檢驗均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本信息比較

236例維持性血液透析患者中骨質(zhì)疏松組83 例，發(fā)生率為 35.17%。骨質(zhì)疏松組較非骨質(zhì)疏松組，女性較為多見，且年齡較大，透析月齡較長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，體重指數(shù)、透析充分性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 骨質(zhì)疏松組與非骨質(zhì)疏松組的一般資料比較

骨質(zhì)疏松組較非骨質(zhì)疏松組，血磷和甲狀旁腺素水平升高，血紅蛋白水平下降，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組血鈣、白蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 骨質(zhì)疏松組與非骨質(zhì)疏松組的生化指標(biāo)比較

維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松危險因素的Logistic回歸分析。將維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松有顯著相關(guān)性的因素性別、年齡、透析月齡、血紅蛋白、血磷、甲狀旁腺素納入二元Logistic 回歸模型分析，以性別、年齡、透析月齡、血紅蛋白、血磷、甲狀旁腺素為自變量，骨質(zhì)疏松為因變量，性別、年齡、PTH變量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，是維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松的獨立危險因素。詳見表3。

2.2 運動干預(yù)前后骨密度比較

4組在性別、年齡、透析時間、體重指數(shù)、血紅蛋白、spkt/V兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與B組相比，D 組的白蛋白差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明基線資料不齊，用協(xié)方差分析進行組間臨床指標(biāo)的比較。在運動干預(yù)中及干預(yù)后沒有發(fā)生嚴(yán)重心腦血管事件及骨骼肌肉損傷。108例研究對象均無中途退出情況發(fā)生。詳見表4。

表 3 多因素回歸分析

表4 4組研究對象的一般資料

運動干預(yù)24周后與對照組比較，運動組均能有效提高骨密度，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中有氧聯(lián)合抗阻運動、抗阻運動組效果更明顯(P<0.01)。同時測得骨密度變化值均超過最小有意義變化值(LSC)。詳見表5。

表5 4組運動干預(yù)24周后與運動前腰椎L1-L4骨密度比較(g/cm2)

3 討論

本研究選取血液凈化中心236例維持性血液透析患者，骨質(zhì)疏松發(fā)生率為35.17%，其中在性別、年齡、透析月齡、血紅蛋白、血磷、甲狀旁腺素方面，骨質(zhì)疏松組和非骨質(zhì)疏松組有顯著差異。血液透析患者中女性較男性更易發(fā)生骨質(zhì)疏松，考慮可能與激素水平下降有關(guān)，雌激素能夠通過調(diào)節(jié)成骨細胞和破骨細胞表面的雌激素受體進而參與骨代謝活動[8]。雌激素水平降低可激活破骨信號通路，促進骨吸收，使得骨密度下降，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[9]。年齡也是骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險因素[10]，這是國際公認的，可能和老年患者活動量減少，營養(yǎng)攝入減少，性激素水平下降及鈣調(diào)節(jié)激素分泌異常有關(guān)，與Malluche 等[11]研究相一致。本研究還發(fā)現(xiàn)PTH升高亦與血液透析患者發(fā)生骨質(zhì)疏松密切相關(guān)[12-13]，血液透析患者甲狀旁腺素水平的增加影響成骨細胞的活性和鈣磷的代謝[14]，使得骨質(zhì)疏松發(fā)生率增加。

本研究給予運動干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，運動組骨密度均較前上升，目前較多的臨床和動物實驗研究均證實了長期有氧運動及抗阻運動能改善骨生物力學(xué)，有效減少骨量流失，有利于骨密度和骨形成的提高。Taewoong等[15]研究發(fā)現(xiàn)，運動組的腰椎骨密度、左右股骨頸骨密度均較非運動組有所增加。本研究主要采用坐位，下肢踩踏康復(fù)訓(xùn)練器進行運動，可明顯提高髖部骨密度，同時應(yīng)用自身重力、腰部平衡力產(chǎn)生的刺激亦能促進腰椎等部位骨形成，還能調(diào)節(jié)全是機體內(nèi)分泌系統(tǒng)，提高機體雌激素的水平，起到預(yù)防及治療骨質(zhì)疏松的作用[16]。有氧運動聯(lián)合抗阻運動組在骨密度改善更明顯，費加明等[17]研究發(fā)現(xiàn)，有氧運動組經(jīng)過運動后骨密度未出現(xiàn)顯著提高，但混合練習(xí)組經(jīng)過運動后骨密度出現(xiàn)顯著提高。在運動時間方面，研究發(fā)現(xiàn)骨密度隨著時間延長逐漸上升，可見盡管運動可有效調(diào)節(jié)血液透析患者骨密度，但要發(fā)生明顯的效果，需要長期及有效的聯(lián)合運動。同時長期過度訓(xùn)練后亦可引起骨量丟失速度的提高，從而破壞了骨代謝平衡，造成破骨細胞的活性大大增加，成骨細胞活性相應(yīng)減弱[18]。對于HD患者避免運動引起的骨質(zhì)損害等并發(fā)癥，多項研究均建議中等強度的運動[19]。Alghadir等[20]也發(fā)現(xiàn)中等強度有氧運動可通過調(diào)節(jié)參與骨基質(zhì)生物合成的體內(nèi)微量元素來保護骨和軟骨，并通過所提出的抗自由基機制抑制骨吸收過程。

綜上所述，運動對維持性血液透析患者的骨密度影響是復(fù)雜的、多變的，不同運動持續(xù)時間和運動強度以及運動方式均會產(chǎn)生不同的效益。適合的運動對血液透析患者是有益的，需在今后的工作中推而廣之。本研究因樣本量不足，患者的骨密度及各項血液檢測指標(biāo)的統(tǒng)計分析更易受誤差影響，今后在條件允許時擴大足夠樣本量，提高研究質(zhì)量，為臨床上血液透析患者運動康復(fù)提供更嚴(yán)謹(jǐn)更科學(xué)的參考依據(jù)。