李澤錕 湯金洲 宋佩 劉柯雨 柳嬌

（西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021）

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國(guó)的基層衛(wèi)生服務(wù)人員，直接為廣大農(nóng)民群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。近年來(lái)，隨著國(guó)家對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目投資力度的持續(xù)加大和對(duì)村衛(wèi)生室投入的不斷增加，鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力明顯提高[1]。但是，由于部分農(nóng)村地區(qū)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知程度不夠?qū)е抡呗鋵?shí)效果不好。因此，客觀、有效地評(píng)價(jià)鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力，有利于監(jiān)測(cè)農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)現(xiàn)程度，優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源合理有效配置。

一、研究方法

采用分層隨機(jī)抽樣方法，選取陜西省富平縣24 個(gè)村衛(wèi)生室作為樣本，在樣本村的鄉(xiāng)村醫(yī)生群體中發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。同時(shí)對(duì)其中20 名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行了深入訪談，主要針對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展以來(lái)，鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知以及自身服務(wù)能力進(jìn)行了深度調(diào)查。認(rèn)知具體包括實(shí)施14 項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目重要性、必要性及提供意愿等，服務(wù)能力自我評(píng)價(jià)包括理論掌握、操作能力及實(shí)踐能力評(píng)價(jià)等。采用李克特LIKERT 五分量表法對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。并通過(guò)象限分析法來(lái)分析數(shù)據(jù)[2]。用X 軸表示操作能力評(píng)價(jià)、用Y 軸表示理論掌握評(píng)價(jià)、用Z 軸表示服務(wù)能力評(píng)價(jià)，取三者得分均值為分界點(diǎn)，做三維立體象限圖進(jìn)行分析，討論各維度存在的問(wèn)題，提出合理的解決方案。

二、結(jié)果分析

（一）調(diào)查對(duì)象的基本情況

本次調(diào)查采取現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷的形式，共收回有效問(wèn)卷63 份，有效率100%。本次調(diào)查對(duì)象中，男性43 人，女性20 人，男女性別比例約為2 ∶1；年齡小于35 周歲的8 人，占比12.7%，35～45 周歲的28 人，占比44.4%，45 歲以上的27 人，占比42.8%；1 人為本科學(xué)歷，8 人為大專學(xué)歷，54 人為中專學(xué)歷；被調(diào)查對(duì)象均持有職業(yè)資格證書，其中2 人持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，8 人持有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證，53 人持有鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證。調(diào)查結(jié)果，我國(guó)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改中，大力提升基層衛(wèi)生人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面取得了顯著成績(jī)，但調(diào)查對(duì)象的學(xué)歷有待提升。

表1 被調(diào)查對(duì)象基本情況[n(%)]

（二）調(diào)查對(duì)象對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知

調(diào)查對(duì)象普遍向居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主動(dòng)性比較高，對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象比較了解，并且認(rèn)為其所提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量較好，說(shuō)明了該地鄉(xiāng)村醫(yī)生明確服務(wù)方向和服務(wù)定位。但是鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍認(rèn)為其基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力需要提升，見表2。

表2 調(diào)查對(duì)象對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知情況

對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作環(huán)境、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、考核方式、相關(guān)收入、管理體制以及考核相關(guān)制度的評(píng)價(jià)中，調(diào)查對(duì)象普遍認(rèn)同基本公共衛(wèi)生服務(wù)的管理體制、考核方式，認(rèn)為國(guó)家實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)非常必要，但是當(dāng)前提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)收入水平和工作環(huán)境不能滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生的需求，見表3、表4。

表3 調(diào)查對(duì)象對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策滿意度

表4 調(diào)查對(duì)象對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)制度的認(rèn)可度

（三）調(diào)查對(duì)象基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力

調(diào)查對(duì)象均能較好的提供預(yù)防接種服務(wù)、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)；對(duì)中醫(yī)藥健康管理、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管、免費(fèi)提供避孕藥具、健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)這四項(xiàng)服務(wù)的能力需要加強(qiáng)；能較好的掌握開展0-6 歲兒童健康管理和孕產(chǎn)婦健康管理這兩項(xiàng)服務(wù)的理論，實(shí)際操作能力和服務(wù)能力有待提高，見表5。

表5 調(diào)查對(duì)象14 項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力

（四）調(diào)查對(duì)象基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力多維度評(píng)價(jià)分析

將調(diào)查對(duì)象對(duì)14 項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的操作流程清楚程度、實(shí)際操作程度合并為操作能力情況，用X 軸表示；把鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)14 項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的重要性、必要性、開展意愿合并為理論掌握評(píng)價(jià)，用Y 軸表示；用Z 軸表示服務(wù)能力評(píng)價(jià)，見表6和圖1。

表6 調(diào)查對(duì)象基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)評(píng)價(jià)得分表

總體來(lái)看，14 項(xiàng)公共服務(wù)項(xiàng)目中，調(diào)查對(duì)象無(wú)論是操作能力、理論掌握以及服務(wù)能力均較強(qiáng)。相對(duì)而言，理論掌握評(píng)價(jià)得分最高，操作能力評(píng)價(jià)次之，服務(wù)能力評(píng)價(jià)最低。其中預(yù)防接種、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理等服務(wù)項(xiàng)目能力較強(qiáng)；中醫(yī)藥健康管理、健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)、免費(fèi)提供避孕藥具和衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管這四項(xiàng)服務(wù)能力較弱，尤其是中醫(yī)藥管理的服務(wù)能力需引起高度重視。

三、討論

鄉(xiāng)村醫(yī)生是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施的中堅(jiān)力量，其對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的理論掌握水平、服務(wù)能力等因素直接影響農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的水平[3]。在我國(guó)醫(yī)改“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則指導(dǎo)下，我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)提供的主體鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體服務(wù)能力均等到較大提升，但還存在著不足。就本次調(diào)查結(jié)果，現(xiàn)從以下幾個(gè)方面對(duì)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力提出建議。

（一）加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)

本次調(diào)查結(jié)果，63 名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，年齡小于35 周歲的8 人，35～45 周歲的28 人，其中有1人為本科學(xué)歷，8人為大專學(xué)歷，54人為中專學(xué)歷；獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的2人，獲得了執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證的8 人，53 人持有鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證?？梢娻l(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷、職業(yè)資格等級(jí)還有很大的提升空間。因此，加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)不斷“專業(yè)化”，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力[4]。

（二）進(jìn)行“精準(zhǔn)培訓(xùn)”補(bǔ)齊服務(wù)短板

調(diào)查結(jié)果中，14 個(gè)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，中醫(yī)藥健康管理、健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)、免費(fèi)提供避孕藥具和衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管這四項(xiàng)服務(wù)能力較弱，尤其是中醫(yī)藥管理的服務(wù)能力需引起高度重視。調(diào)查中，鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)各個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)能力是不同的。且對(duì)于某個(gè)服務(wù)項(xiàng)目來(lái)說(shuō)，各鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力也是不盡相同的。進(jìn)行“精準(zhǔn)培訓(xùn)”，一方面是指相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)就鄉(xiāng)村醫(yī)生各自服務(wù)能力相對(duì)差的項(xiàng)目進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)，從而補(bǔ)齊短板[5]；另一方面，對(duì)于各方面評(píng)價(jià)得分均較低的服務(wù)項(xiàng)目，相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行集中培訓(xùn)。這樣不僅能節(jié)省時(shí)間，而且能夠節(jié)省資源，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

（三）充實(shí)鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍給鄉(xiāng)醫(yī)“減負(fù)”

鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)著基本醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)還必須提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，工作繁重。本次調(diào)查中通過(guò)與鄉(xiāng)村醫(yī)生的深入訪談，普遍反應(yīng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量大。調(diào)查中有的行政村人口數(shù)量多達(dá)兩千多人，而其村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)醫(yī)數(shù)量卻很少，其中有一個(gè)村衛(wèi)生室僅由一位鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，眾所周知，本地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目多達(dá)十幾項(xiàng)，而且該項(xiàng)目在不斷完善，隨后，項(xiàng)目數(shù)量也會(huì)越來(lái)越多。而鄉(xiāng)醫(yī)不僅要給居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，而且還要提供基本醫(yī)療服務(wù)，可見其工作量是相當(dāng)大的[6]。因此，建議充實(shí)鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍，合理引進(jìn)配置衛(wèi)生人力資源，給鄉(xiāng)醫(yī)“減負(fù)”，扎牢網(wǎng)底，保證鄉(xiāng)醫(yī)集中全力做好其所負(fù)責(zé)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，還不放松基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作[7]。

（四）引入激勵(lì)機(jī)制，完善考核制度

在鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核相關(guān)制度的認(rèn)可度得分表中，我們可以看出，鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)績(jī)效考核與工作量和質(zhì)量掛鉤的認(rèn)可度較低?？梢姮F(xiàn)有的考核制度不能滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生的需求，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性得不到有效激發(fā)，從而遏制了鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力的提高。因此，提倡推行公平、科學(xué)、客觀的基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核體系，建立創(chuàng)新基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理機(jī)制，從而不斷激發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作動(dòng)力，進(jìn)而提高服務(wù)能力[8]。

（五）提高鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)收入水平

鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇問(wèn)題直接影響著其工作狀態(tài)[9]。調(diào)查顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)收入的滿意程度較低，因此，提倡政府加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)收入的投入力度，不斷提高鄉(xiāng)醫(yī)待遇，從而激發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生的主觀能動(dòng)性，進(jìn)一步提高其基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供意愿，以推動(dòng)其基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力的進(jìn)一步提高。

（六）改善鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作環(huán)境

鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作環(huán)境的滿意程度較低，在走訪的村衛(wèi)生室中，僅有一個(gè)衛(wèi)生室設(shè)有專門的公衛(wèi)辦公室，但設(shè)施不全。因此，建議政府應(yīng)著力改善村衛(wèi)生室的環(huán)境，使村衛(wèi)生室設(shè)有專門的公共衛(wèi)生辦公室這一現(xiàn)象常態(tài)化，并且不斷完善其中的設(shè)施，解決基本公共衛(wèi)生服務(wù)“硬件建設(shè)”問(wèn)題，為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供一個(gè)良好的基本公共衛(wèi)生服務(wù)辦公環(huán)境，推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)積極性的提高[10]。