范 珺

(湖南省邵陽市隆回縣中醫(yī)醫(yī)院,湖南 邵陽434020)

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人常見且多發(fā)的骨科疾病,以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)椴±硖攸c。患者發(fā)病后會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛、功能障礙,且病情呈進(jìn)行性加重,嚴(yán)重時會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形,出現(xiàn)行走功能障礙,影響患者日常生活和工作[1-2]。目前,膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,主要與關(guān)節(jié)退行性變、骨質(zhì)疏松有關(guān),西醫(yī)治療以消炎鎮(zhèn)痛為主,必要時可行脛骨、腓骨截骨及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。大多數(shù)患者不愿意接受手術(shù)治療,長期口服消炎止痛、營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨、抗骨質(zhì)疏松藥物,而長期服藥易產(chǎn)生藥物不良反應(yīng),如胃腸道反應(yīng)、心血管損傷等。有研究顯示,中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎取得了滿意療效[3]。故本文探討?yīng)毣罴纳鷾诜?lián)合膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉及三步推拿手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性及安全性,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年4月至2020年3月在隆回縣中醫(yī)醫(yī)院治療的76例膝骨關(guān)節(jié)炎患者,采用抽簽法平均分為對照組和觀察組,每組38例。對照組男20例,女18例；年齡55～69歲,平均(62.43±3.92)歲；病程2～5年,平均(3.57±0.84)年。觀察組男22例,女16例；年齡55～68歲,平均(61.83±3.76)歲；病程2～5年,平均(3.52±0.85)年。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①關(guān)節(jié)疼痛及壓痛,可伴有關(guān)節(jié)腫脹。②關(guān)節(jié)活動受限,晨僵及發(fā)緊感,活動后可緩解,可出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖,晚期關(guān)節(jié)活動受限加重,最終致關(guān)節(jié)畸形。③可聞及骨摩擦音(感)。④患側(cè)肢體可見肌肉萎縮、關(guān)節(jié)無力。⑤X線檢查提示受累關(guān)節(jié)非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨硬化和/或囊性改變,關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成,部分患者關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體,甚至關(guān)節(jié)變形；MRI檢查表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)軟骨厚度變薄、缺損,骨髓水腫、半月板損傷及變性、關(guān)節(jié)積液及腘窩囊腫；CT檢查表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化、囊性變和骨贅增生等[4]。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和屈伸不利,遇寒痛甚,遇熱痛緩,口淡不渴,惡風(fēng)寒,肢體沉重,舌質(zhì)淡,舌苔少薄白,脈弦澀[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；近3個月內(nèi)未接受過激素、消炎止痛、抗骨質(zhì)疏松及康復(fù)理療治療者；認(rèn)知功能正常者；依從性好者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 由繼發(fā)性創(chuàng)傷、結(jié)核等導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)病變者；伴肝腎功能障礙者；既往有精神病史者；結(jié)核、類風(fēng)濕、痛風(fēng)及絨毛膜性色素性關(guān)節(jié)炎者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合三步推拿手法治療。①玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：患者取仰臥位,膝關(guān)節(jié)伸直,消毒鋪巾,于髕上囊穿刺,抽取關(guān)節(jié)腔積液后注射玻璃酸鈉(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20067379),每次30 mg,5 d注射1次,注射5次。②三步推拿手法治療：取足三里、三陰交、委中、曲泉、陽關(guān),采取按、揉、推、法。第1步：患者取俯臥位,按順序于足三里、三陰交、委中、曲泉、陽關(guān)實施指按及掌根揉法,每穴2 min。第2步：穴位揉按完成后,患者取仰臥位,術(shù)者沿患者的股四頭肌至髕骨兩側(cè)實施推法,推拿的重點區(qū)域為患者的髕骨兩側(cè)和髕骨上緣,持續(xù)5～8 min,拇指平推與掌推結(jié)合應(yīng)用,以松解髕周粘連。第3步：應(yīng)用法從大腿到小腿由前向后環(huán)10 min,并屈伸活動膝關(guān)節(jié)及屈膝20°～30°,輕度旋轉(zhuǎn)小腿。每日1次,10 d為1個療程,療程間休息1 d,共治療3個療程。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用獨活寄生湯口服。處方：獨活、桑寄生各12 g,杜仲10 g,秦艽、茯苓、防風(fēng)、人參片、川芎、當(dāng)歸、熟地黃各9 g,赤芍、懷牛膝、細(xì)辛、肉桂心、甘草片各6 g,頸部疼痛者加葛根,腰部疼痛加續(xù)斷片。每日1劑,水煎取汁300 m L,分早中晚3次服用,每次100 m L,持續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①癥狀積分：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀積分量表,治療前后對膝關(guān)節(jié)疼痛、穩(wěn)定性、絞鎖、腫脹、上下樓梯、下蹲、跛行和是否需要支持等癥狀進(jìn)行評分,每項1～4分,滿分32分,分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重[6]。②記錄兩組患者惡心嘔吐、皮疹、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：疼痛、腫脹基本消失,關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至患病前水平,癥狀積分減分率≥70%；有效：疼痛、腫脹減輕,關(guān)節(jié)活動度改善,癥狀積分減分率為50%～69%；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。癥狀積分減分率＝(治療前癥狀積分－治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分×100%。總有效＝顯效＋有效。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料用例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)癥狀積分比較 治療前,兩組患者癥狀積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者癥狀積分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后癥狀積分比較(分,±s)

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后癥狀積分比較(分,±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前積分 治療后積分觀察組 38 24.65±5.63 11.54±2.98△▲對照組 38 24.88±5.59 14.81±3.31△

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為94.74%(36/38),高于對照組的78.95%(30/38),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較[例(%)]

(3)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.89%(3/38),與對照組的5.26%(2/38)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是以股骨、脛骨及髕骨關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和繼發(fā)骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病[7]。目前病因未完全闡明,考慮為機(jī)械因素和生物因素相互作用所致。其中高齡、肥胖是公認(rèn)的高危因素,還包括軟骨營養(yǎng)代謝異常、膝關(guān)節(jié)累積損傷及關(guān)節(jié)負(fù)重增加、酶對骨基質(zhì)的異常降解、膝關(guān)節(jié)應(yīng)力失平衡等。膝骨關(guān)節(jié)炎早期關(guān)節(jié)軟骨局部發(fā)生軟化、糜爛,部分軟骨脫落,繼而軟骨下骨壞死、囊性變、滑膜增生,后期關(guān)節(jié)囊纖維變性增生、增厚,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)力學(xué)失衡、畸形形成、功能障礙。因此,膝骨關(guān)節(jié)炎患者需盡早治療,以延緩病情進(jìn)展。臨床早期治療以消炎止痛、抗骨質(zhì)疏松、減少負(fù)重為主,晚期治療需行關(guān)節(jié)鏡清理、脛骨或腓骨截骨或關(guān)節(jié)置換術(shù)[5]。玻璃酸鈉是一種黏多糖,與關(guān)節(jié)軟骨有較強(qiáng)的親和性,可保護(hù)軟骨面,改善軟骨代謝,抑制軟骨變性及蛋白多糖從軟骨基質(zhì)中滲出,促進(jìn)滑膜細(xì)胞高分子玻璃酸鈉合成。玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)腔內(nèi)可發(fā)揮物理性屏障作用,防止膝關(guān)節(jié)腔粘連,增加膝關(guān)節(jié)活動度[8]?？梢?膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉,可緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,增加膝關(guān)節(jié)活動度。

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”“骨痹”范疇,發(fā)病與外感風(fēng)寒濕邪、腎精不足、肝血虧虛有關(guān),導(dǎo)致患者骨髓失去濡養(yǎng),機(jī)體處于寒濕、血瘀狀態(tài)。臨床治療應(yīng)以祛風(fēng)除濕、舒筋止痛、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為主,配合推拿,可理筋整復(fù)、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血,從而緩解癥狀。三步推拿手法中第1步穴位按揉可起到理筋整復(fù)、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用；第2步推擠髕骨可松弛髕周韌帶及髕周攣縮肌肉筋膜,緩解髕骨關(guān)節(jié)面的粘連,增加髕骨關(guān)節(jié)活動；第3步放松膝關(guān)節(jié)周圍肌肉和韌帶、活動膝關(guān)節(jié),可松解膝關(guān)節(jié)周圍組織粘連及肌肉攣縮,改善膝周血液循環(huán),促進(jìn)組織代謝,從而緩解疼痛,改善膝關(guān)節(jié)活動度和膝關(guān)節(jié)功能。足三里屬足陽明胃經(jīng),按摩該穴具有通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)除濕、扶正祛邪作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,足三里穴下布有腓腸外側(cè)皮神經(jīng)、腓深神經(jīng)肌支及脛神經(jīng),按壓后可引起神經(jīng)遞質(zhì)釋放,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[9-11]。三陰交歸屬足太陰脾經(jīng),為足三陰經(jīng)的交匯點,按摩該穴有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,按壓三陰交可釋放神經(jīng)遞質(zhì),減輕膝關(guān)節(jié)疼痛[12]。委中歸屬足太陽膀胱經(jīng),按摩該穴具有疏經(jīng)通絡(luò)、散瘀活血、強(qiáng)腰健膝作用。馬騁等[13]研究表明,針刺該穴可引起神經(jīng)遞質(zhì)釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,由此推測按壓該穴有相同功效。曲泉屬足厥陰肝經(jīng),按摩該穴具有調(diào)經(jīng)止痛作用,主治膝臏腫痛、下肢痿痹。陽關(guān)歸屬督脈,按摩該穴具有祛寒除濕、舒筋活絡(luò)作用,主治腰腿痛。以上諸穴合用,可起到疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)經(jīng)止痛、強(qiáng)腰健膝、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的作用,從而有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,改善膝關(guān)節(jié)活動度。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究分析,按壓穴位可刺激感受器及傳入神經(jīng),引起中腦中縫核對丘腦束旁核痛敏細(xì)胞放電及神經(jīng)遞質(zhì)內(nèi)啡肽釋放,從而減輕膝關(guān)節(jié)腫痛[14]。

獨活寄生湯出自《備急千金要方》,具有祛風(fēng)濕、止痹痛、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)氣血之功效,主治風(fēng)寒濕痹阻兼肝腎氣血虧虛引起的腰膝疼痛、下肢痿軟、肢節(jié)屈伸不利及肢體麻木不仁。方中桑寄生、獨活祛風(fēng)除濕、疏經(jīng)活絡(luò)通痹,為君藥。杜仲、熟地黃補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,為臣藥。赤芍、當(dāng)歸尾、川芎補(bǔ)血,茯苓、肉桂心、人參補(bǔ)脾益氣,為佐藥,使氣血盛、助除濕。佐以細(xì)辛搜風(fēng)治風(fēng)痹,肉桂溫里祛寒、通利血脈,懷牛膝引氣血下行于膝。使以秦艽、防風(fēng)祛周身風(fēng)寒濕邪。甘草調(diào)和諸藥,亦為使藥。諸藥合用可標(biāo)本兼顧,既能祛風(fēng)散寒祛濕,又能補(bǔ)益肝腎氣血,扶正祛邪,達(dá)到祛邪不傷正氣,扶正不留邪的目的。研究表明,該方具有抗炎、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫的作用[15]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組癥狀積分低于對照組(P＜0.05),總有效率高于對照組(P＜0.05),說明獨活寄生湯聯(lián)合三步推拿手法及玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著,可有效緩解患者的臨床癥狀。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),說明獨活寄生湯安全性較高。

綜上所述,獨活寄生湯聯(lián)合三步推拿手法及玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎,有利于患者病情恢復(fù),且安全性高,值得臨床借鑒。