王勝 王國(guó)琴 胡曉靜

經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的出現(xiàn)及應(yīng)用使臨床中為極低出生體重兒(VLBW)的救治提供了更加方便的措施，PICC能夠授權(quán)護(hù)士進(jìn)行操作。PICC的優(yōu)點(diǎn)包括較高穿刺成功比率、較長(zhǎng)保留導(dǎo)管時(shí)間等，可以有效預(yù)防因?yàn)殪o脈反復(fù)性的穿刺而給VLBW帶來(lái)的身心不適，是目前臨床當(dāng)中對(duì)VLBW進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)時(shí)的一種首選輔助技術(shù)[1]。PICC是否可以發(fā)揮其良好的效果，跟醫(yī)護(hù)人員日常的導(dǎo)管管理及維護(hù)間存在著十分密切的關(guān)系。目前臨床的傳統(tǒng)護(hù)理當(dāng)中，因?yàn)椴煌o(hù)理人員在自身知識(shí)掌握情況及技術(shù)掌握情況等方面各不相同，因此導(dǎo)致在管理及維護(hù)PICC的過(guò)程當(dāng)中缺少同質(zhì)化，使VLBW在使用PICC時(shí)因?yàn)椴煌挠绊懺蚨鴮?duì)使用效果產(chǎn)生影響，甚至發(fā)生相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥，給患兒和患兒家屬造成極大的身心痛苦[2]。因此，給予VLBW在使用PICC過(guò)程中實(shí)施科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)措施具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇合肥市婦幼保健院2016年2月至2019年12月確診并治療的100例VLBW患兒，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組50例。研究組：男34例，女16例；平均胎齡(30.7±3.4)周；平均體重(1.3±0.2)kg；穿刺部位：腘靜脈35例，貴要靜脈10例，腋靜脈5例。對(duì)照組：男31例，女19例；平均胎齡(31.3±2.1)周；平均體重(1.4±0.2)kg；穿刺部位：腘靜脈34例，貴要靜脈10例，腋靜脈6例。2組VLBW在基線資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床中對(duì)VLBW的診斷[3]；②所有新生兒符合臨床PICC置管的適應(yīng)證；③PICC置管時(shí)間>48 h；④出生時(shí)新生兒沒(méi)有流感染及宮內(nèi)感染；⑤經(jīng)倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①家屬不愿配合研究者；②納入研究前出現(xiàn)相關(guān)感染臨床表現(xiàn)者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：常規(guī)護(hù)理。給予VLBW置管之后的24 h左右，由護(hù)理人員來(lái)給予VLBW進(jìn)行更換貼膜。每次進(jìn)行交接班的時(shí)候，由當(dāng)時(shí)的床位護(hù)士對(duì)VLBW的導(dǎo)管功能進(jìn)行評(píng)估，并在PICC記錄單上記錄相關(guān)情況：導(dǎo)管外露刻度、穿刺一側(cè)及對(duì)側(cè)的圍徑等。更換不同的液體時(shí)，每次都使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖管，至少每間隔8 h給予1次沖管，選擇的注射器要>10 ml。每周更換肝素帽及貼膜，假如發(fā)生貼膜滲血、卷邊及潮濕時(shí)，及時(shí)進(jìn)行更換；當(dāng)肝素帽發(fā)生滲血的時(shí)候，及時(shí)進(jìn)行更換。

1.3.2 研究組：無(wú)縫隙護(hù)理。①組間無(wú)縫隙護(hù)理小組。通過(guò)相關(guān)的方式，如講座、查房、床旁教學(xué)、展示病理及授課等，對(duì)小組當(dāng)中的成員實(shí)施相關(guān)PICC導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)、及操作技能的教育及培訓(xùn)，包括預(yù)防不良事件、維持輸液、脈沖、相關(guān)置管操作技術(shù)等。定期給予小組成員實(shí)施考核，考核內(nèi)容包括技能及知識(shí)兩方面，使得護(hù)理人員的自身能力可以得到有效提高。②對(duì)相關(guān)VLBW的各項(xiàng)基本情況及資料進(jìn)行全面性的掌握，確認(rèn)小組成員的不同護(hù)理責(zé)任。為VLBW實(shí)施無(wú)縫隙護(hù)理，嚴(yán)格按照臨床當(dāng)中的相關(guān)操作及維護(hù)流程來(lái)進(jìn)行。嚴(yán)格確保護(hù)理人員的無(wú)菌操作及手部衛(wèi)生，輻射臺(tái)及暖箱使用消毒液清洗及紫外線1 h消毒；對(duì)整個(gè)置管肢體使用無(wú)菌布進(jìn)行覆蓋并實(shí)施消毒，穿刺<3次。對(duì)導(dǎo)管情況進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，發(fā)生意外情況，如感染、發(fā)熱等時(shí)，及時(shí)將導(dǎo)管拔除。③護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施質(zhì)量督察及追蹤。日督查：針對(duì)當(dāng)日在督查過(guò)程當(dāng)中所發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題，在現(xiàn)場(chǎng)立即反饋給相應(yīng)的責(zé)任護(hù)士，并立即進(jìn)行整改；針對(duì)當(dāng)日在督查過(guò)程當(dāng)中未能發(fā)現(xiàn)的相關(guān)共性問(wèn)題，在第2天組織晨會(huì)的時(shí)候向所有醫(yī)護(hù)人員反饋，并進(jìn)行及時(shí)性的改進(jìn)；對(duì)患兒家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)存在的相關(guān)建議及意見(jiàn)進(jìn)行及時(shí)的征求并整理，確認(rèn)合理后積極采納。周督查：對(duì)日督察過(guò)程當(dāng)中發(fā)生的問(wèn)題，在當(dāng)周再次實(shí)施追蹤性的督查，確保PICC導(dǎo)管護(hù)理當(dāng)中存在的相關(guān)護(hù)理問(wèn)題沒(méi)有遺漏。月督查：抽查本月及次月所抽查發(fā)生的相關(guān)護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題，確?？梢詫?shí)現(xiàn)持續(xù)性改進(jìn)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 2組發(fā)生相關(guān)PICC置管并發(fā)癥(堵管、脫管及感染)情況。①堵管：在PICC導(dǎo)管當(dāng)中不能正常抽吸出血液，在輸液過(guò)程當(dāng)中伴隨著局部性的皮下水腫或(和)疼痛。②脫管：主要表現(xiàn)為導(dǎo)管尖端脫出患兒的置入位置，外量導(dǎo)管時(shí)長(zhǎng)度顯著增加且不能正常抽吸出血液。③感染：主要指的是拔除導(dǎo)管后的48 h或者患兒帶有導(dǎo)管的時(shí)候，出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>38℃)，同時(shí)還合并出現(xiàn)真菌血癥或菌血癥，出現(xiàn)相關(guān)感染表現(xiàn)如低血壓及寒顫等，且確認(rèn)除了導(dǎo)管之外未存在明確的其他感染源；置管位置周圍約2 cm的范圍當(dāng)中出現(xiàn)觸痛或(和)硬結(jié)、紅斑。

1.4.2 2組相關(guān)導(dǎo)管使用情況：維護(hù)時(shí)間及留置時(shí)間。

1.4.3 2組家屬的滿意度情況：包括護(hù)理服務(wù)態(tài)度、PICC導(dǎo)管安全性評(píng)價(jià)、PICC置管期間并發(fā)癥、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量以及PICC置管應(yīng)用效果等5大項(xiàng)20個(gè)小項(xiàng)，量表總分為100分，其中得分91～100分為非常滿意，得分75～90分為滿意，<75分為不滿意，護(hù)理總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%[4]。本調(diào)查表經(jīng)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)其信效度均超過(guò)0.815。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒相關(guān)PICC置管并發(fā)癥情況比較 研究組相關(guān)PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組相關(guān)PICC置管并發(fā)癥情況比較 n=50,例(%)

2.2 2組患兒相關(guān)導(dǎo)管使用情況比較 研究組導(dǎo)管留置時(shí)間較對(duì)照組更短(P<0.05)；研究組置管維護(hù)時(shí)間較對(duì)照組更長(zhǎng)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組相關(guān)導(dǎo)管使用情況

2.3 2組患兒家屬滿意度比較 研究組患兒家屬滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒家屬滿意度比較 n=50,例(%)

3 討論

因?yàn)閂LBW的胎齡相對(duì)比較小，因此其沒(méi)有具備正常新生兒的胃腸功能，無(wú)法在VLBW出生后實(shí)施完全性的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；且VLBW會(huì)存在相關(guān)的不同并發(fā)癥，不管是營(yíng)養(yǎng)支持還是治療藥物，全部都需要由VLBW的靜脈來(lái)完成輸注，但是外周靜脈不能有效的耐受輸入液體所造成的刺激。而PICC導(dǎo)管因?yàn)槠淠軌蜉^長(zhǎng)時(shí)間的保留導(dǎo)管，避免對(duì)VLBW進(jìn)行頻繁的靜脈穿刺，在臨床中對(duì)VLBW進(jìn)行干預(yù)的過(guò)程當(dāng)中廣泛的使用。所以，確保PICC有效、長(zhǎng)期及安全的使用是確保VLBW藥物輸入及能量供給的首要及關(guān)鍵影響因素，而這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)均基于臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)PICC實(shí)施的規(guī)范化管理及維護(hù)。

無(wú)縫隙護(hù)理這一護(hù)理理念最早是由1989年在美國(guó)佛羅里達(dá)州的醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中心提出的[5]。無(wú)縫隙護(hù)理就是在整個(gè)臨床護(hù)理過(guò)程當(dāng)中堅(jiān)持持續(xù)查找存在的相關(guān)問(wèn)題并依據(jù)問(wèn)題點(diǎn)來(lái)采取相應(yīng)的改善措施，并使得改善工作得到持續(xù)，屬于PDCA循環(huán)護(hù)理理念之一，其實(shí)施的基礎(chǔ)則是整體護(hù)理[6]。整體護(hù)理主要體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的一體化及連續(xù)性特點(diǎn)，進(jìn)而使得護(hù)理質(zhì)量提高、護(hù)患關(guān)系得到有效改善，促使患者更快康復(fù)[7]。無(wú)縫隙護(hù)理在實(shí)施過(guò)程當(dāng)中更加強(qiáng)調(diào)在護(hù)理質(zhì)量方面的連貫性，主要體現(xiàn)在整個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)之間的緊密相連[8]。伴隨著不斷提高醫(yī)療服務(wù)要求及水平，同樣對(duì)臨床護(hù)理工作也提出了相對(duì)更高的要求，無(wú)縫隙護(hù)理開(kāi)始在臨床當(dāng)中被廣泛應(yīng)用并推廣。

導(dǎo)致VLBW在使用PICC過(guò)程當(dāng)中發(fā)生非計(jì)劃性拔管的相關(guān)原因包括：感染、脫管及堵管等；其中，最為主要的原因就是堵管。導(dǎo)致堵管發(fā)生的原因主要包括：(1)操作不規(guī)范[9]：確保并維持PICC管道暢通的關(guān)鍵及重點(diǎn)就是正確的封管及沖洗管道。導(dǎo)致護(hù)理人員缺乏對(duì)相關(guān)PICC置管并發(fā)癥的了解及重視，均有可能導(dǎo)致發(fā)生堵管[10]。(2)沒(méi)有及時(shí)巡視：在使用PICC的整個(gè)過(guò)程當(dāng)中，沒(méi)有及時(shí)的進(jìn)行巡視，或者報(bào)警器響了之后沒(méi)有及時(shí)處理，導(dǎo)致輸注結(jié)束之后導(dǎo)管當(dāng)中回流血液，增加發(fā)生堵管的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，患兒活動(dòng)或者哭鬧時(shí)也可能會(huì)導(dǎo)致血液發(fā)生回流，也非常容易導(dǎo)致堵管[11]。(3)藥物堵塞：假如長(zhǎng)時(shí)間的維持輸注較高粘稠度的藥物，如脂肪乳等，其很容易在沉積在管腔當(dāng)中而堵塞管腔。而導(dǎo)致感染發(fā)生的主要原因：(1)新生兒其皮膚黏膜缺乏正常的屏障功能，表皮需要3～5個(gè)月的成熟期，高pH值、高含水量的皮膚十分利于繁殖細(xì)菌[12]。(2)新生兒皮膚十分嬌嫩，更易破壞其完整性易，從而便于細(xì)菌的入侵及繁殖。(3)免疫功能低下，新生兒自身沒(méi)有產(chǎn)生免疫球蛋白，高度易感病原微生物，特別是細(xì)菌；且日齡越小、胎齡越小的新生兒，局限感染及免疫感染的能力更低[13]。本研究結(jié)果提示，研究組相關(guān)PICC置管并發(fā)癥低于對(duì)照組(P<0.05)。提示使用無(wú)縫隙護(hù)理，可顯著降低相關(guān)PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生。

相關(guān)PICC導(dǎo)管并發(fā)癥跟非計(jì)劃拔管之間存在密切關(guān)系。所以，一定要在對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行日常維護(hù)的過(guò)程中加強(qiáng)檢測(cè)及巡視，盡可能的使導(dǎo)管的可使用時(shí)間延長(zhǎng)，降低因?yàn)榉磸?fù)性的穿刺而給VLBW造成的身心痛苦[14]。本研究結(jié)果提示研究組導(dǎo)管留置時(shí)間比對(duì)照組顯著性的更短(P<0.05)；研究組置管維護(hù)時(shí)間比對(duì)照顯著性的更長(zhǎng)(P<0.05)。

無(wú)縫隙護(hù)理是通過(guò)患者滿意度及需求為護(hù)理導(dǎo)向，在診療的過(guò)程中可以讓患者體會(huì)到細(xì)致、完整、認(rèn)真的護(hù)理服務(wù)。本研究結(jié)果提示，研究組患者家屬滿意度比率較對(duì)照組更高(P<0.05)。提示相比于傳統(tǒng)護(hù)理，無(wú)縫隙護(hù)理可以更加有效的改善臨床護(hù)患之間的關(guān)系，提高患者的滿意度，在提高診療依從性、避免或者降低相關(guān)醫(yī)療等方面均發(fā)揮了十分重要的及積極意義[15]。

綜上所述，給予VLBW留置PICC導(dǎo)管期間應(yīng)用無(wú)縫隙護(hù)理，可顯著性的降低VLBW發(fā)生相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及比率，提高家屬滿意度，延長(zhǎng)VLBW的PICC導(dǎo)管留置時(shí)間。