王艷 劇一

隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，老年患者在醫(yī)院就診中的占比逐漸增多；在社區(qū)居住的>65歲老年人中，泌尿系統(tǒng)感染(UTI)是最常見(jiàn)的細(xì)菌感染[1]，而腎源性的血流感染發(fā)展為膿毒血癥，其相關(guān)的發(fā)生率和死亡率隨年齡的增長(zhǎng)成比例增加[2,3]；老年患者泌尿系統(tǒng)的感染也較多呈現(xiàn)復(fù)雜性感染，革蘭陰性菌和腸球菌的感染呈普遍多耐藥，給臨床診療帶來(lái)極大的困難[4]。Lozano等[5]研究認(rèn)為，在發(fā)展中國(guó)家引起死亡的235種原因中，社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是最常見(jiàn)的致死病因，而老年人因?yàn)榛加卸喾N基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫水平下降，CAP患者中老年人罹患比例為70%；流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，因肺部感染死亡患者中50%為>60歲老人，和其他肺部感染患者相比，老年患者病情危重復(fù)雜，常期住院率和病死率較高[6,7]。在經(jīng)驗(yàn)性地使用抗菌藥物治療中，不必要使用和廣譜抗菌藥物的濫用，使得泛耐藥菌株成為臨床流行株，因此世界范圍內(nèi)出臺(tái)了許多規(guī)范性使用抗菌藥物指南；然而，抗生素使用量的減少又使得容易罹患感染的老年人發(fā)展為復(fù)雜性感染和膿毒血癥[8]，革蘭陰性菌血流感染發(fā)生率增加，這導(dǎo)致英國(guó)政府宣布一項(xiàng)計(jì)劃，到2021年3月，將英國(guó)革蘭陰性菌血流感染減少50%[9]。研究病原體、老年宿主以及病原體和宿主之間的相互關(guān)聯(lián)，并納入醫(yī)院的監(jiān)測(cè)體系具有重大的臨床意義。我院所處的地理位置在居民社區(qū)，60%的就診者為>60歲社區(qū)老年患者，老年患者的院內(nèi)感染率和平均住院日明顯的高于中青年患者。本研究旨在分析我院老年患者感染主要病原菌分布及耐藥性，以期了解老年患者感染的病原菌分布，為臨床經(jīng)驗(yàn)和合理用藥提供參考和依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 選擇洛陽(yáng)東方醫(yī)院2017年1月至2019年11月收治的老年患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡60～90歲，臨床確診的感染患者，標(biāo)準(zhǔn)為中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[10]，取患者感染后所取的各類合格臨床標(biāo)本，統(tǒng)計(jì)自上述標(biāo)本中分離的患者非重復(fù)首次菌株。菌株分離培養(yǎng)均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版[11]進(jìn)行；西門子公司的Microscan全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏分析系統(tǒng)及配套的鑒定藥敏卡片對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定和藥敏分析；采用英國(guó)Oxoid公司的藥敏紙片和安培公司的M-H瓊脂平板、血平板、巧克力平板、沙保羅平板及厭氧袋。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn) 嚴(yán)格掌控標(biāo)本是否合格，根據(jù)不同標(biāo)本來(lái)源分別接種相應(yīng)的培養(yǎng)基，將培養(yǎng)基置入37℃，5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24～48 h，考慮真菌感染的接種沙保羅平板，獲取菌株后，利用Microscan微生物鑒定及藥敏分析儀對(duì) UC、BC 陽(yáng)性的病原菌進(jìn)行鑒定和藥敏分析，用紙片擴(kuò)散法(K-B法)進(jìn)行鏈球菌藥敏實(shí)驗(yàn)，真菌藥敏試驗(yàn)采用酵母樣真菌藥敏試劑盒。藥敏結(jié)果按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)M100規(guī)定判讀。質(zhì)控菌株為大腸埃希氏菌ATCC 25922，金黃色葡萄球菌ATCC 25923，銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以WHONET5.6軟件分析菌株分布及藥敏結(jié)果，數(shù)據(jù)通過(guò)統(tǒng)計(jì)軟件GraphPad Prism7處理，數(shù)據(jù)以雙因素方差分析、成對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年患者感染情況 老年患者罹患最多的是肺部感染，其次是泌尿系統(tǒng)感染，3年的肺部感染占老年患者感染的構(gòu)成比分別為59.58%、49.11%和47.17%，泌尿系統(tǒng)感染構(gòu)成比分別為15.45%、22.17%和22.71%。見(jiàn)表1。

表1 老年患者陽(yáng)性標(biāo)本數(shù)量及構(gòu)成比情況

2.2 病原菌分布 老年患者發(fā)生感染的致病菌中革蘭陰性菌占比較高，3年的構(gòu)成比分別為70.11%、65.46%和61.44%，以大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主，但每年的占比并不完全相同，可能與醫(yī)院內(nèi)感染流行株不同相關(guān)；感染的革蘭陽(yáng)性菌3年的構(gòu)成比分別為19.16%、13.76%和18.19%，以腸球菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主，表皮葡萄球菌主要見(jiàn)于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。深部真菌感染3年的構(gòu)成比分別為10.74%、20.79% 和20.39%，2018年和2019年真菌分離率升高與我院腫瘤介入科收治率升高有關(guān)，以念珠菌屬為主。見(jiàn)表2。

表2 2017至2019年老年患者病原菌分布及構(gòu)成比 例(%)

2.3 主要病原菌耐藥性分析

2.3.1 腸桿菌目細(xì)菌耐藥性分析:革蘭陰性菌中主要腸桿菌目細(xì)菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)三代頭孢頭孢噻肟的耐藥率分別為55.8%和74%，對(duì)四代頭孢頭孢吡肟的耐藥率分別為55.4%和45%，為產(chǎn)ESBL菌株，呈現(xiàn)高耐藥性；大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南耐藥性較低，為15.4%，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥性較高，為33.3%，與2018年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)河南省數(shù)據(jù)相一致，老年患者CRKP菌株感染率的增加需引起臨床的重視；陰溝腸桿菌對(duì)三代頭孢菌素的耐藥性較高，對(duì)四代頭孢頭孢吡肟的敏感性較好；粘質(zhì)沙雷菌對(duì)三代頭孢頭孢頭孢噻肟的耐藥性較高，對(duì)四代頭孢頭孢吡肟的敏感性較好。見(jiàn)表3。

表3 主要腸桿菌目細(xì)菌抗菌藥物敏感率和耐藥率 %

2.3.2 非發(fā)酵菌耐藥性分析:主要非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為11.3%，對(duì)頭孢他啶的耐藥率為16.9%，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率>45%，哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶可以作為老年患者銅綠假單胞菌感染時(shí)的一線用藥；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為94.8%，呈現(xiàn)高耐藥，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率>80%，呈現(xiàn)高耐藥，對(duì)米諾環(huán)素的耐藥性為0，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌引起的臨床感染需考慮聯(lián)合用藥。見(jiàn)表4。

表4 主要非發(fā)酵菌抗菌藥物敏感率和耐藥率 %

2.3.3 深部真菌耐藥性分析:深部真菌感染主要為白假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌，熱帶假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌對(duì)氟康唑的耐藥性較高，分別為44.1%和33.3%。見(jiàn)表5。

表5 深部真菌的敏感率和耐藥率 %

2.3.4 葡萄球菌耐藥性分析:金黃色葡萄球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥率較高，對(duì)利福平、環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星的耐藥率較低，對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率較低，未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株。凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥率較高，對(duì)利福平、環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星的耐藥率和金黃色葡萄球菌的情況相同，對(duì)替考拉寧有較低的耐藥率，未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。見(jiàn)表6。

表6 主要葡萄球菌敏感率和耐藥率 %

2.3.5 腸球菌耐藥性分析:腸球菌屬中屎腸球菌的耐藥率較糞腸球菌高，腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥率較低，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率較高。見(jiàn)表7。

表7 腸球菌的敏感率和耐藥率 %

2.3.6 多重耐藥菌檢出率分析:革蘭陽(yáng)性菌中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率較高，3年的均值在35%左右。萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌檢出率很低，但應(yīng)該引起足夠的重視。革蘭陰性菌中碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌呈逐年升高的趨勢(shì)；碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率很高，3年的檢出率均>80%。見(jiàn)表8。

表8 老年患者耐藥細(xì)菌檢出率分析 %

3 討論

老年人由于自身機(jī)體免疫力下降，尤其對(duì)于有糖尿病、腫瘤和心肝腎功能不全的基礎(chǔ)疾病患者，其機(jī)體免疫力和代謝能力更為低下，感染發(fā)生率明顯增加[12]，老年患者感染后常會(huì)誘發(fā)基礎(chǔ)疾病加重，病情復(fù)雜多變，甚至引起膿毒血癥、全身炎性反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭等，病死率較高[13]。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，我院老年患者3年呼吸道痰標(biāo)本陽(yáng)性率占比均>45%，泌尿系統(tǒng)尿標(biāo)本占比>15%，感染主要見(jiàn)于下呼吸道和泌尿系統(tǒng)，與文獻(xiàn)報(bào)道[14,15]一致；陽(yáng)性血培養(yǎng)標(biāo)本量較低，可能與我院血培養(yǎng)送檢率相對(duì)較低有關(guān)，以后應(yīng)加強(qiáng)我院血培養(yǎng)的送檢率，以及規(guī)范的血培養(yǎng)送檢流程，以期提高血培養(yǎng)在臨床診療中的價(jià)值；3年老年患者共培養(yǎng)2 758株細(xì)菌，革蘭陰性菌為1 803株，占比為65%。

腸桿菌科細(xì)菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌感染為主，我院55.8%的大腸埃希菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，74%的肺炎克雷伯菌產(chǎn)生ESBLs，和杜飛等[15]報(bào)道一致，明顯高于黃海燕[16]的報(bào)道，這可能是統(tǒng)計(jì)的人群范圍和各地區(qū)用藥情況不同所致；ESBLs由質(zhì)粒介導(dǎo)的廣譜酶發(fā)生點(diǎn)突變而形成，可水解三、四代頭孢和單環(huán)類β-內(nèi)酰胺類藥物，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其檢測(cè)。近年來(lái)產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌(CRKP)日益引起各級(jí)醫(yī)療單位的關(guān)注和重視，在醫(yī)院獲得性感染中占據(jù)重要地位，患者尤其是老年患者感染CRKP，其平均住院日和病死率明顯增加；碳青霉烯酶具有廣泛的水解底物譜，其主要以絲氨酸為活性中心和以金屬酶為活性中心，目前在美國(guó)上市的新型抗菌藥物頭孢他啶/阿維巴坦，對(duì)產(chǎn)以金屬酶為活性中心的碳青霉烯酶細(xì)菌無(wú)效；我院2017至2019年3年中CRKP的分離率呈逐年增高，占比達(dá)>35%，需要監(jiān)測(cè)碳青霉烯酶的耐藥表型或者基因型，可通過(guò)CLSI推薦的eCIM和mCIM實(shí)驗(yàn)進(jìn)行耐藥表型檢測(cè)，通過(guò)多重PCR方法檢測(cè)基因型；應(yīng)關(guān)注產(chǎn)碳青霉烯酶高毒力肺炎克雷伯菌的流行病學(xué)特征，Li等[17,18]研究發(fā)現(xiàn)，兩株多重耐藥產(chǎn)碳青霉烯酶的高毒力肺炎克雷伯菌(CR-hvKp)在老年患者中的分離率逐年增加，CR-hvKp在老年人群中的感染率可能高于預(yù)期。

我院老年患者感染非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌感染為主，二者是醫(yī)院獲得性感染的重要菌株，我院老年患者感染銅綠假單胞菌哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為11.3%，頭孢他啶耐藥率為16.9%，阿米卡星耐藥率為5.6%，可作為一線用藥。我院老年患者感染鮑曼不動(dòng)桿菌亦呈現(xiàn)多重耐藥，3年統(tǒng)計(jì)分析耐碳青霉烯酶鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)均>80%，與吳李培等[19]的報(bào)道一致，鮑曼不動(dòng)桿菌在外界環(huán)境中生存率較強(qiáng)，可在醫(yī)院環(huán)境中長(zhǎng)期生存，是醫(yī)院獲得性感染的重要致病菌，老年患者由于機(jī)體抵抗力下降，住院率較高，常常會(huì)有鮑曼不動(dòng)桿菌在呼吸道等腔道定植，是引發(fā)感染的主要因素；患者感染鮑曼不動(dòng)桿菌所能使用的抗生素非常有限，可用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌的抗生素主要包括碳青霉烯類、多粘菌素、舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，替加環(huán)素和氨基糖苷，很多情況下需要聯(lián)合用藥，有必要進(jìn)行體外聯(lián)合藥敏實(shí)驗(yàn)，幫助臨床篩選有效的抗菌譜[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，碳青霉烯類抗菌藥物的用藥密度與非發(fā)酵革蘭陰性菌耐藥率的變化呈正相關(guān),合理控制用藥密度可使細(xì)菌耐藥率減緩或下降[21,22]。

我院老年患者感染的革蘭氏陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)3年的檢出率分別為26.8%、32.2%和36.5%，MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧的敏感性好，可以經(jīng)驗(yàn)用藥和根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇用藥；耐甲氧西林表皮葡萄球菌的檢出率也需引起臨床重視，其常常是引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的重要致病菌。

細(xì)菌感染的流行株隨著時(shí)間和地域的不同存在很大的差別，了解本地區(qū)特定人群感染的病原菌分布及耐藥性，對(duì)于院內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查和臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性合理用藥至關(guān)重要；老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期住院或臥床加重了器官本身的功能障礙，極易發(fā)生感染，尤其是院內(nèi)感染，而院內(nèi)感染常常會(huì)是多種泛耐藥的機(jī)會(huì)致病菌所致，患者感染后治療極其困難；本研究通過(guò)調(diào)查老年患者這一特定人群感染的流行病學(xué)特征，為老年患者合理有效地使用抗菌藥物提供幫助；但通過(guò)研究我們也發(fā)現(xiàn)，由于我們是根據(jù)一家醫(yī)院進(jìn)行的分析，數(shù)據(jù)覆蓋面較小，多中心的調(diào)查和研究對(duì)于了解本地區(qū)病原菌的分布和耐藥性更有參考價(jià)值，并進(jìn)行耐藥菌株表型和基因型的監(jiān)測(cè)，會(huì)更有利于臨床針對(duì)老年患者合理使用抗菌藥物，從而減少患者的住院率和死亡率。