趙麗 吳瑤 田姍
膿毒癥是指具有明確、可疑感染導致全身出現(xiàn)炎性反應的少見危重疾病。據(jù)統(tǒng)計,膿毒癥死亡率達40%[1]。臨床采用多種手段治療膿毒癥患者,但其死亡率依舊居高不下。資料顯示,膿毒癥患者伴有低血壓、組織灌注較差、器官功能障礙癥狀,且易引發(fā)呼吸、腎臟、腸道、循環(huán)功能異常,威脅患者生命健康[1]。另有研究指出,膿毒癥引起的腸道感染,導致腸道內菌群紊亂,致病菌增加,益菌減少,促進病情快速進展[2]。有研究發(fā)現(xiàn),給予膿毒癥患者及時有效護理,對預防嚴重疾病的發(fā)生具有重要作用[3]。早期目標導向護理是根據(jù)患者血流動力和全身組織缺氧情況,及時行體液復蘇,以糾正血流異常和全身缺氧,達到防止心功能衰竭、嚴重炎性反應發(fā)生,降低患者病死率的作用。為研究目標導向護理對膿毒癥患者循環(huán)功能、腸道菌群的影響,本研究將對膿毒癥患者行目標導向護理干預,與常規(guī)護理比較,結果報告如下。
1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月我院診治的147例膿毒癥患者,按隨機法分為觀察組(n=72)和對照組(n=75)。觀察組:男40例,女32例;年齡(61.67±10.45)歲;原發(fā)疾?。悍尾扛腥?4例,泌尿道感染5例,腎周感染6例,腹腔感染7例;血乳酸(5.64±1.62)mmol/L,急性生理與慢性健康情況評分系統(tǒng)Ⅱ(20.31±5.23)分。對照組:男42例,女33例;年齡(62.54±10.42)歲;原發(fā)疾?。悍尾扛腥?2例,泌尿道感染8例,腎周感染7例,腹腔感染8例;血乳酸(5.76±1.63)mmol/L,急性生理與慢性健康情況評分系統(tǒng)Ⅱ評分(20.62±5.60)分。2組患者性別比、年齡、原發(fā)疾病、血乳酸等資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究患者及家屬知情,并簽署同意書,同時經(jīng)醫(yī)學倫理會批準。
1.2 納入與排除標準
1.2.1 納入標準:①中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國人民解放軍急救醫(yī)學專業(yè)委員會(2018)《膿毒癥液體治療急診專家共識》中相關膿毒癥診斷標準[4];②未休克者;③凝血功能異常者;④急性生理與慢性健康情況評分系統(tǒng)Ⅱ評分>11分。
1.2.2 排除標準:①接受免疫功能治療者;②合并器官移植者;③合并終末期者;④臨床資料不完善者。
1.3 護理方法 給予患者抗感染治療,需手術治療者及時行手術。對患者行1個月隨訪。
1.3.1 對照組:行常規(guī)護理,遵醫(yī)囑為患者監(jiān)測生命體征,建立靜脈輸液通道,保障患者血壓,吸氧護理。
1.3.2 觀察組:行目標導向護理:①對護理人員開展目標導向護理相關知識培訓,使護理人員全面掌握理論知識,規(guī)范操作流程,實行標準化目標導向護理。②遵醫(yī)囑給予高濃度氧氣吸入,保障患者機體組織氧氣供給。若患者中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)≤69%,應及時行機械通氣高濃度吸氧。③早期液體復蘇,醫(yī)護人員相互配合選擇鎖骨下或頸內靜脈處建立靜脈通道,對患者動脈處插入導管連續(xù)測壓,并行液體復蘇,首次復蘇1 h內應注入3%體重液體,2∶1為晶體比例。護理人員根據(jù)患者中心靜脈壓及時調整液體速率,密切觀察患者在輸液中的血壓、體溫、意識與尿量變化,判斷患者組織灌注是否達到要求。若未達到要求,及時告知醫(yī)師,遵醫(yī)囑使用血管活性藥物,保證在6 h內完成達標。④觀察患者尿量變化,采用一次性量杯對患者尿量進行測量,并觀察尿比重、顏色、渾濁度,當尿量≥30 ml/h為灌注良好,當患者出現(xiàn)無尿或尿量<30 ml/h,四肢皮膚較冷為組織灌注較差。⑤監(jiān)測患者動態(tài)生命體征,醫(yī)護人員應對患者生命體征、血壓、各指標進行實時監(jiān)測,記錄其變化。當機體為高代謝狀態(tài)時,代謝產物與細菌毒素易引起心率快速至>100次/min,當心率<60次/min時,患者心臟將出現(xiàn)停止跳動,出現(xiàn)膿毒癥休克,需及時告知醫(yī)師采取措施。而血壓為監(jiān)測休克重要指標,應做好監(jiān)測工作。對于清醒患者應疏導心理,增加患者治療信心,積極配合護理。
1.4 觀察指標 記錄患者護理前、6 h后急性生理與慢性健康情況評分系統(tǒng)Ⅱ評分、序慣性器官功能衰竭評分結果。健康情況評分越高身體越好,器官功能衰竭評分越高器官功能越差。于護理前、護理6 h后收集患者糞便標本行腸道菌群培養(yǎng),使用一次性無菌棉簽(新鄉(xiāng)市華西衛(wèi)材有限公司)取適量糞便于含有H2、CO2、N2的厭氧管中,將試管放置入冰箱中備用。采用已加入纖維二糖、麥芽糖的VL-G瓊脂滾管中培養(yǎng)厭氧菌,記錄數(shù)量。不同菌種,選擇不同培養(yǎng)基,使用卡那-萬古霉素凍溶血瓊脂培養(yǎng)類桿菌;MPN瓊脂培養(yǎng)雙歧桿菌;COBA瓊脂培養(yǎng)腸球菌;COBA瓊脂培養(yǎng)腸桿菌;瓊脂110號培養(yǎng)葡萄球菌;NAC瓊脂培養(yǎng)假單胞菌;在37℃條件下使用CW、LBS瓊脂培養(yǎng)72 h培養(yǎng)厭氧菌。計算培養(yǎng)管中菌落。上述材料均購于上海如吉生物科技有限公司。記錄所有患者護理前、護理6 h后循環(huán)功能、腎功能、氧合功能改善情況。循環(huán)功能:心率、平均動脈壓、中心靜脈壓采用8000E型多功能監(jiān)護儀(濟南茂豐生物科技有限公司)測量;腎功能:尿量、血肌酐,尿量采用一次性量杯(滄縣建安塑料制品廠)測量,血肌酐,抽取患者3 ml靜脈血,分離血清,采用300A型全自動生化分析儀(北京普朗新技術有限公司)測量;氧合功能:動脈血氧分壓(PaO2)、ScvO2,從患者橈動脈、頸內靜脈處抽取動、靜脈血液標本,采用ABL90型血氣分析儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)分別分析動脈與中心靜脈血氣,再分別對患者分析呼吸機吸氧濃度為60%時動、中心靜脈血氣分析。記錄患者治療過程中出現(xiàn)人工氣管計劃外拔管、呼吸機相關肺炎、胃管計劃外拔管、執(zhí)行醫(yī)囑延時例數(shù)。記錄隨訪1個月期間患者生存、死亡例數(shù),生存率(%)=生存例數(shù)/總例數(shù)×100%。
2.1 2組患者腸道菌群比較 護理前,2組患者腸道菌群差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);護理后,2組患者雙歧桿菌高于護理前,且葡萄球菌、腸桿菌、腸球菌、類桿菌、專性厭氧菌、假單胞菌均低于護理前(P<0.05);且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。
表1 2組患者腸道菌群比較 個,
2.2 2組患者健康、功能衰竭評分比較 護理前,2組患者健康情況、器官功能衰竭評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);護理后,2組患者健康情況、器官功能衰竭評分低于護理前(P<0.05),且觀察組患者健康情況、器官功能衰竭評分低于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 2組患者健康、功能衰竭評分比較 分,
2.3 2組患者循環(huán)功能、氧合功能、腎功能比較 護理前,2組患者循環(huán)功能、氧合功能、腎功能差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);護理后,2組患者ScvO2、中心動脈壓、平均動脈壓、PaO2、尿量高于護理前,且心率、血肌酐低于護理前(P<0.05);觀察組患者ScvO2、中心動脈壓、平均動脈壓、PaO2、尿量高于對照組,心率、血肌酐低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 2組患者循環(huán)功能、氧合功能、腎功能比較
2.4 2組護理質量比較 觀察組人工氣管非計劃內拔管1例(1.39%)、呼吸機相關肺炎8例(11.11%)、胃管非計劃內拔管4例(5.56%)、執(zhí)行醫(yī)囑延時1例(1.39%);對照組人工氣管非計劃內拔管10例(13.33%)、呼吸機相關肺炎24例(32.00%)、胃管非計劃內拔管21例(28.00%)、執(zhí)行醫(yī)囑延時9例(12.00%);對照組護理質量低于觀察組(P<0.05)。見表4。
表4 2組患者護理質量比較 例(%)
2.5 2組患者生存情況比較 觀察組患者生存52例,死亡20例;對照組生存32例,死亡43例;觀察組生存率為72.22%高于對照組的42.67%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。
3.1 目標導向護理對膿毒癥患者的影響 有文獻報道,膿毒癥早期易出現(xiàn)多器官功能衰竭,患者身體狀況下降[5]。另有學者認為,在一定時間內給予膿毒癥患者有效護理,可防止器官功能衰竭發(fā)生與病情進展[6]。本研究結果顯示,護理后,觀察組患者健康情況、器官功能衰竭評分低于對照組,說明目標導向護理可改善膿毒癥患者身體健康情況,防止器官功能衰竭。而膿毒癥發(fā)病迅速,且有較高的病死率,在我國每年有約二十多萬患者因膿毒癥出現(xiàn)休克最終死亡,嚴重威脅患者生命。有研究指出,膿毒癥患者發(fā)病起6 h內,采取有效措施,可引起患者病情發(fā)生轉變。另研究指出,在膿毒癥患者發(fā)病6 h內,對其進行液體復蘇,其死亡率由50.00%降至32.00%[7]。本研究結果顯示,護理后,觀察組患者生存率高于對照組(P<0.05),說明目標導向護理可提高患者生存率。其原因可能是,目標導向護理充分知曉時間的重要性,在一定時間內將患者生命體征提升至近正常組織水平,及時處理生命體征異常,防止器官功能衰竭發(fā)生或加重,從而提高患者生存率。為進一步探討目標導向護理的有效性,本研究對其護理質量進行記錄發(fā)現(xiàn),觀察組護理質量高于對照組,說明目標導向護理具有較高的護理質量,值得臨床廣泛使用。目標導向護理強調時間重要性,該措施也易掌握,是改善膿毒癥患者器官衰竭、提高生產率的有效護理。
3.2 目標導向護理對循環(huán)功能的影響 有研究發(fā)現(xiàn),早期膿毒癥患者伴有循環(huán)功能異常、腎功能、血管血流灌注不足易引起全身組織供氧不足,導致組織器官缺氧引起休克,最后導致患者死亡[8]。循環(huán)功能主要指標為心率、平均動脈壓、中心靜脈壓;其中心率在循環(huán)系統(tǒng)功能中至關重要,影響血壓、心血管疾病發(fā)生。中心靜脈壓為心房壓監(jiān)測,判斷其心室功能、血補充容量等指標。若未及時搶救膿毒癥患者,發(fā)生不可逆轉器實質性損傷,嚴重影響預后。目標導向護理在膿毒癥患者治療中,主要以把握時間、目標導向為理念,及時預測患者突發(fā)情況,給予解決措施,如給予患者抗生素藥物治療快速控制炎癥,合理應用升壓藥,及時糾正循環(huán)功能障礙。本研究結果顯示,護理后,觀察組患者ScvO2、中心動脈壓、平均動脈壓、PaO2、尿量高于對照組,心率、血肌酐低于對照組,說明目標導向護理可改善患者循環(huán)功能,有助于患者機體恢復。
3.3 目標導向護理對腸道菌群的影響 有研究指出,人體腸道內細菌數(shù)目是人體細胞總數(shù)的10倍[8]。而龐大菌群與機體相互作用,完成生理代謝,為機體提供酶與生化代謝能力[8]。有研究指出,腸道菌群為環(huán)境因子,能對機體脂肪存儲、合成進行調節(jié)[9]。有研究表明,膿毒癥、肝性疾病等多疾病會引起患者機體腸道菌群紊亂,導致病情惡化[10]。因此,對腸道菌群進行干預,在治療膿毒癥中有重要作用。腸道菌群包括雙歧桿菌、腸桿菌、腸球菌、類似菌、專性厭氧菌、假單胞菌、葡萄球菌等常見菌群。其中雙歧桿菌為有益菌,對機體健康有營養(yǎng)、生物屏障、免疫力增強等生理作用。腸桿菌、腸球菌、專性厭氧菌、假單胞菌、葡萄球菌為致病菌,可導致機體感染、休克發(fā)生。膿毒癥本質是由感染引起的全身性炎性反應,以導致免疫功能下降,對有害病原體產生免疫耐受,引起對無害抗原性排斥免疫,引起腸道菌群紊亂。有研究指出,給予有效護理措施可改善患者腸道菌群,使其到達平衡[11]。本研究結果顯示,護理后,觀察組患者雙歧桿菌高于對照組(P<0.05),且腸桿菌、腸球菌、類似菌、專性厭氧菌、假單胞菌、葡萄球菌低于對照組(P<0.05)。說明目標導向護理可改善膿毒癥患者腸道菌群。
綜上所述,目標導向護理可改善膿毒癥患者的循環(huán)功能與腸道菌群,值得臨床廣泛應用。