趙麗 吳瑤 田姍

膿毒癥是指具有明確、可疑感染導致全身出現(xiàn)炎性反應的少見危重疾病。據(jù)統(tǒng)計，膿毒癥死亡率達40%[1]。臨床采用多種手段治療膿毒癥患者，但其死亡率依舊居高不下。資料顯示，膿毒癥患者伴有低血壓、組織灌注較差、器官功能障礙癥狀，且易引發(fā)呼吸、腎臟、腸道、循環(huán)功能異常，威脅患者生命健康[1]。另有研究指出，膿毒癥引起的腸道感染，導致腸道內菌群紊亂，致病菌增加，益菌減少，促進病情快速進展[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，給予膿毒癥患者及時有效護理，對預防嚴重疾病的發(fā)生具有重要作用[3]。早期目標導向護理是根據(jù)患者血流動力和全身組織缺氧情況，及時行體液復蘇，以糾正血流異常和全身缺氧，達到防止心功能衰竭、嚴重炎性反應發(fā)生，降低患者病死率的作用。為研究目標導向護理對膿毒癥患者循環(huán)功能、腸道菌群的影響，本研究將對膿毒癥患者行目標導向護理干預，與常規(guī)護理比較，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月我院診治的147例膿毒癥患者，按隨機法分為觀察組(n=72)和對照組(n=75)。觀察組：男40例，女32例；年齡(61.67±10.45)歲；原發(fā)疾?。悍尾扛腥?4例，泌尿道感染5例，腎周感染6例，腹腔感染7例；血乳酸(5.64±1.62)mmol/L，急性生理與慢性健康情況評分系統(tǒng)Ⅱ(20.31±5.23)分。對照組：男42例，女33例；年齡(62.54±10.42)歲；原發(fā)疾?。悍尾扛腥?2例，泌尿道感染8例，腎周感染7例，腹腔感染8例；血乳酸(5.76±1.63)mmol/L，急性生理與慢性健康情況評分系統(tǒng)Ⅱ評分(20.62±5.60)分。2組患者性別比、年齡、原發(fā)疾病、血乳酸等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究患者及家屬知情，并簽署同意書，同時經(jīng)醫(yī)學倫理會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，中國人民解放軍急救醫(yī)學專業(yè)委員會(2018)《膿毒癥液體治療急診專家共識》中相關膿毒癥診斷標準[4]；②未休克者；③凝血功能異常者；④急性生理與慢性健康情況評分系統(tǒng)Ⅱ評分>11分。

1.2.2 排除標準：①接受免疫功能治療者；②合并器官移植者；③合并終末期者；④臨床資料不完善者。

1.3 護理方法 給予患者抗感染治療，需手術治療者及時行手術。對患者行1個月隨訪。

1.3.1 對照組:行常規(guī)護理，遵醫(yī)囑為患者監(jiān)測生命體征，建立靜脈輸液通道，保障患者血壓，吸氧護理。

1.3.2 觀察組:行目標導向護理：①對護理人員開展目標導向護理相關知識培訓，使護理人員全面掌握理論知識，規(guī)范操作流程，實行標準化目標導向護理。②遵醫(yī)囑給予高濃度氧氣吸入，保障患者機體組織氧氣供給。若患者中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)≤69%，應及時行機械通氣高濃度吸氧。③早期液體復蘇，醫(yī)護人員相互配合選擇鎖骨下或頸內靜脈處建立靜脈通道，對患者動脈處插入導管連續(xù)測壓，并行液體復蘇，首次復蘇1 h內應注入3%體重液體，2∶1為晶體比例。護理人員根據(jù)患者中心靜脈壓及時調整液體速率，密切觀察患者在輸液中的血壓、體溫、意識與尿量變化，判斷患者組織灌注是否達到要求。若未達到要求，及時告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，保證在6 h內完成達標。④觀察患者尿量變化，采用一次性量杯對患者尿量進行測量，并觀察尿比重、顏色、渾濁度，當尿量≥30 ml/h為灌注良好，當患者出現(xiàn)無尿或尿量<30 ml/h，四肢皮膚較冷為組織灌注較差。⑤監(jiān)測患者動態(tài)生命體征，醫(yī)護人員應對患者生命體征、血壓、各指標進行實時監(jiān)測，記錄其變化。當機體為高代謝狀態(tài)時，代謝產物與細菌毒素易引起心率快速至>100次/min，當心率<60次/min時，患者心臟將出現(xiàn)停止跳動，出現(xiàn)膿毒癥休克，需及時告知醫(yī)師采取措施。而血壓為監(jiān)測休克重要指標，應做好監(jiān)測工作。對于清醒患者應疏導心理，增加患者治療信心，積極配合護理。

1.4 觀察指標 記錄患者護理前、6 h后急性生理與慢性健康情況評分系統(tǒng)Ⅱ評分、序慣性器官功能衰竭評分結果。健康情況評分越高身體越好，器官功能衰竭評分越高器官功能越差。于護理前、護理6 h后收集患者糞便標本行腸道菌群培養(yǎng)，使用一次性無菌棉簽(新鄉(xiāng)市華西衛(wèi)材有限公司)取適量糞便于含有H2、CO2、N2的厭氧管中，將試管放置入冰箱中備用。采用已加入纖維二糖、麥芽糖的VL-G瓊脂滾管中培養(yǎng)厭氧菌，記錄數(shù)量。不同菌種，選擇不同培養(yǎng)基，使用卡那-萬古霉素凍溶血瓊脂培養(yǎng)類桿菌；MPN瓊脂培養(yǎng)雙歧桿菌；COBA瓊脂培養(yǎng)腸球菌；COBA瓊脂培養(yǎng)腸桿菌；瓊脂110號培養(yǎng)葡萄球菌；NAC瓊脂培養(yǎng)假單胞菌；在37℃條件下使用CW、LBS瓊脂培養(yǎng)72 h培養(yǎng)厭氧菌。計算培養(yǎng)管中菌落。上述材料均購于上海如吉生物科技有限公司。記錄所有患者護理前、護理6 h后循環(huán)功能、腎功能、氧合功能改善情況。循環(huán)功能：心率、平均動脈壓、中心靜脈壓采用8000E型多功能監(jiān)護儀(濟南茂豐生物科技有限公司)測量；腎功能：尿量、血肌酐，尿量采用一次性量杯(滄縣建安塑料制品廠)測量，血肌酐，抽取患者3 ml靜脈血，分離血清，采用300A型全自動生化分析儀(北京普朗新技術有限公司)測量；氧合功能：動脈血氧分壓(PaO2)、ScvO2，從患者橈動脈、頸內靜脈處抽取動、靜脈血液標本，采用ABL90型血氣分析儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)分別分析動脈與中心靜脈血氣，再分別對患者分析呼吸機吸氧濃度為60%時動、中心靜脈血氣分析。記錄患者治療過程中出現(xiàn)人工氣管計劃外拔管、呼吸機相關肺炎、胃管計劃外拔管、執(zhí)行醫(yī)囑延時例數(shù)。記錄隨訪1個月期間患者生存、死亡例數(shù)，生存率(%)=生存例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組患者腸道菌群比較 護理前，2組患者腸道菌群差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后，2組患者雙歧桿菌高于護理前，且葡萄球菌、腸桿菌、腸球菌、類桿菌、專性厭氧菌、假單胞菌均低于護理前(P<0.05)；且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者腸道菌群比較 個,

2.2 2組患者健康、功能衰竭評分比較 護理前，2組患者健康情況、器官功能衰竭評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后，2組患者健康情況、器官功能衰竭評分低于護理前(P<0.05)，且觀察組患者健康情況、器官功能衰竭評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者健康、功能衰竭評分比較 分,

2.3 2組患者循環(huán)功能、氧合功能、腎功能比較 護理前，2組患者循環(huán)功能、氧合功能、腎功能差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后，2組患者ScvO2、中心動脈壓、平均動脈壓、PaO2、尿量高于護理前，且心率、血肌酐低于護理前(P<0.05)；觀察組患者ScvO2、中心動脈壓、平均動脈壓、PaO2、尿量高于對照組，心率、血肌酐低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者循環(huán)功能、氧合功能、腎功能比較

2.4 2組護理質量比較 觀察組人工氣管非計劃內拔管1例(1.39%)、呼吸機相關肺炎8例(11.11%)、胃管非計劃內拔管4例(5.56%)、執(zhí)行醫(yī)囑延時1例(1.39%)；對照組人工氣管非計劃內拔管10例(13.33%)、呼吸機相關肺炎24例(32.00%)、胃管非計劃內拔管21例(28.00%)、執(zhí)行醫(yī)囑延時9例(12.00%)；對照組護理質量低于觀察組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護理質量比較 例(%)

2.5 2組患者生存情況比較 觀察組患者生存52例，死亡20例；對照組生存32例，死亡43例；觀察組生存率為72.22%高于對照組的42.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

3.1 目標導向護理對膿毒癥患者的影響 有文獻報道，膿毒癥早期易出現(xiàn)多器官功能衰竭，患者身體狀況下降[5]。另有學者認為，在一定時間內給予膿毒癥患者有效護理，可防止器官功能衰竭發(fā)生與病情進展[6]。本研究結果顯示，護理后，觀察組患者健康情況、器官功能衰竭評分低于對照組，說明目標導向護理可改善膿毒癥患者身體健康情況，防止器官功能衰竭。而膿毒癥發(fā)病迅速，且有較高的病死率，在我國每年有約二十多萬患者因膿毒癥出現(xiàn)休克最終死亡，嚴重威脅患者生命。有研究指出，膿毒癥患者發(fā)病起6 h內，采取有效措施，可引起患者病情發(fā)生轉變。另研究指出，在膿毒癥患者發(fā)病6 h內，對其進行液體復蘇，其死亡率由50.00%降至32.00%[7]。本研究結果顯示，護理后，觀察組患者生存率高于對照組(P<0.05)，說明目標導向護理可提高患者生存率。其原因可能是，目標導向護理充分知曉時間的重要性，在一定時間內將患者生命體征提升至近正常組織水平，及時處理生命體征異常，防止器官功能衰竭發(fā)生或加重，從而提高患者生存率。為進一步探討目標導向護理的有效性，本研究對其護理質量進行記錄發(fā)現(xiàn)，觀察組護理質量高于對照組，說明目標導向護理具有較高的護理質量，值得臨床廣泛使用。目標導向護理強調時間重要性，該措施也易掌握，是改善膿毒癥患者器官衰竭、提高生產率的有效護理。

3.2 目標導向護理對循環(huán)功能的影響 有研究發(fā)現(xiàn)，早期膿毒癥患者伴有循環(huán)功能異常、腎功能、血管血流灌注不足易引起全身組織供氧不足，導致組織器官缺氧引起休克，最后導致患者死亡[8]。循環(huán)功能主要指標為心率、平均動脈壓、中心靜脈壓；其中心率在循環(huán)系統(tǒng)功能中至關重要，影響血壓、心血管疾病發(fā)生。中心靜脈壓為心房壓監(jiān)測，判斷其心室功能、血補充容量等指標。若未及時搶救膿毒癥患者，發(fā)生不可逆轉器實質性損傷，嚴重影響預后。目標導向護理在膿毒癥患者治療中，主要以把握時間、目標導向為理念，及時預測患者突發(fā)情況，給予解決措施，如給予患者抗生素藥物治療快速控制炎癥，合理應用升壓藥，及時糾正循環(huán)功能障礙。本研究結果顯示，護理后，觀察組患者ScvO2、中心動脈壓、平均動脈壓、PaO2、尿量高于對照組，心率、血肌酐低于對照組，說明目標導向護理可改善患者循環(huán)功能，有助于患者機體恢復。

3.3 目標導向護理對腸道菌群的影響 有研究指出，人體腸道內細菌數(shù)目是人體細胞總數(shù)的10倍[8]。而龐大菌群與機體相互作用，完成生理代謝，為機體提供酶與生化代謝能力[8]。有研究指出，腸道菌群為環(huán)境因子，能對機體脂肪存儲、合成進行調節(jié)[9]。有研究表明，膿毒癥、肝性疾病等多疾病會引起患者機體腸道菌群紊亂，導致病情惡化[10]。因此，對腸道菌群進行干預，在治療膿毒癥中有重要作用。腸道菌群包括雙歧桿菌、腸桿菌、腸球菌、類似菌、專性厭氧菌、假單胞菌、葡萄球菌等常見菌群。其中雙歧桿菌為有益菌，對機體健康有營養(yǎng)、生物屏障、免疫力增強等生理作用。腸桿菌、腸球菌、專性厭氧菌、假單胞菌、葡萄球菌為致病菌，可導致機體感染、休克發(fā)生。膿毒癥本質是由感染引起的全身性炎性反應，以導致免疫功能下降，對有害病原體產生免疫耐受，引起對無害抗原性排斥免疫，引起腸道菌群紊亂。有研究指出，給予有效護理措施可改善患者腸道菌群，使其到達平衡[11]。本研究結果顯示，護理后，觀察組患者雙歧桿菌高于對照組(P<0.05)，且腸桿菌、腸球菌、類似菌、專性厭氧菌、假單胞菌、葡萄球菌低于對照組(P<0.05)。說明目標導向護理可改善膿毒癥患者腸道菌群。

綜上所述，目標導向護理可改善膿毒癥患者的循環(huán)功能與腸道菌群，值得臨床廣泛應用。