楚輝 高瑋

支氣管哮喘是呼吸內(nèi)科常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。不典型哮喘由于臨床表現(xiàn)不典型和復(fù)雜多變，容易發(fā)生誤診與漏診。我國(guó)2016版哮喘指南中特別新增了不典型哮喘的診斷和治療部分，指出不典型哮喘包括：咳嗽變異性哮喘、胸悶性哮喘和隱匿性哮喘[1]。本文分析就診的47例有被誤診漏診史的不典型哮喘患者，此前多曾被診斷為支氣管炎、支原體感染、冠心病、神經(jīng)官能癥等，或曾被漏診。經(jīng)完善相關(guān)檢查后診斷為不典型哮喘。通過(guò)對(duì)47例患者的分析，提高臨床醫(yī)生對(duì)不典型哮喘的診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2019年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院就診的47例不典型哮喘患者，其中男21例，女26例；年齡14～72歲，平均年齡(40.22±15.03)歲；有癥狀的患者病程1～24個(gè)月。47例患者經(jīng)相關(guān)檢查均除外其他引起喘息、胸悶、氣急、咳嗽的疾病。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合支氣管哮喘防治指南(2016年版)不典型哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。具有氣流受限的客觀證據(jù)(包括支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；呼氣流量峰值平均每日晝夜變異率>10%或周變異率>20%；③除外其他呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病引起的喘息、胸悶、氣急、咳嗽。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②具有發(fā)作性喘息等典型哮喘臨床表現(xiàn)的患者；③無(wú)氣流受限客觀證據(jù)；④胸片或肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)其他可能導(dǎo)致咳嗽、胸悶等癥狀的呼吸系統(tǒng)疾??；⑤經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)其他可能導(dǎo)致咳嗽、胸悶等癥狀的心血管疾患的患者。

2 結(jié)果

2.1 患者病因分布及一般資料情況 47例患者中除2例隱匿性哮喘因其他疾病入住手術(shù)科室經(jīng)常規(guī)術(shù)前肺功能檢查被診斷外，其余45例均有被誤診的病史，曾被誤診為支氣管炎15例；曾被誤診為支原體感染8例；曾被誤診為慢性支氣管炎6例；曾被誤診為慢性咽炎5例；曾被誤診為冠心病4例；曾被誤診為反流性食道炎3例；曾被誤診為神經(jīng)官能癥1例；曾被誤診為更年期綜合征1例；曾被誤診為病毒性心肌炎1例；曾被誤診為心功能不全1例。見表1。

表1 患者病因分布及一般資料

2.2 臨床表現(xiàn)及體征 37例咳嗽變異性哮喘患者中，符合典型氣道高反應(yīng)的特點(diǎn)(異味、冷空氣、煙霧刺激等可誘發(fā)，夜間及凌晨加重)25例；其余12例無(wú)典型氣道高反應(yīng)臨床表現(xiàn)。8例胸悶變異性哮喘患者中，表現(xiàn)為陣發(fā)性胸悶7例，表現(xiàn)為陣發(fā)性胸部緊縮感1例。2例隱匿性哮喘患者無(wú)氣道高反應(yīng)的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，為術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)并診斷。47例患者中，僅2例咳嗽變異性哮喘(CVA)患者及1例隱匿性哮喘患者經(jīng)仔細(xì)的體格檢查發(fā)現(xiàn)偶有肺部哮鳴音以外，其余44例患者均無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)。見表2。

表2 臨床表現(xiàn)及體征在不典型診斷中的診斷意義

2.3 肺功能特點(diǎn) 47例均行肺功能檢查，其中肺通氣功能正常20例，行激發(fā)試驗(yàn)呈陽(yáng)性確診19例，經(jīng)峰流速儀進(jìn)行呼氣峰流量(PEF)監(jiān)測(cè)2周，PEF每日晝夜變異率>10%確診1例。47例患者中肺通氣功能呈阻塞性下降27例，其中肺功能基本正常6例，僅表現(xiàn)為極輕度的阻塞樣改變或MMEF、FEF25、FEF50 或FEF75呈現(xiàn)不同程度的減低，表現(xiàn)為小氣道功能減退，呈輕度阻塞性通氣功能障礙16例，呈中度阻塞性通氣功能障礙5例；經(jīng)舒張?jiān)囼?yàn)檢查呈陽(yáng)性確診26例，另有1例患者持峰流速儀進(jìn)行PEF監(jiān)測(cè)2周，PEF每日晝夜變異率>10%確診。見表3。

表3 肺功能檢查在不典型診斷中的診斷意義 例(%)

2.4 呼出氣一氧化氮(FeNO)檢測(cè) 47例患者中對(duì)10例肺通氣功能正常及6例肺通氣功能基本正常，僅表現(xiàn)為小氣道功能減退的26例患者行FeNO檢查，其中8例患者(8/26，30.77%)結(jié)果25～50 ppb； 8例患者(8/26，30.77%)結(jié)果>50 ppb，其余10例患者(10/26，38.46%)結(jié)果正常<25 ppb。見表4。

表4 呼出氣一氧化氮檢測(cè)在不典型診斷中的診斷意義 例

2.5 治療效果 患者初始均給予低劑量ICS聯(lián)合LABA治療，8周后隨訪患者，復(fù)查肺功能，進(jìn)行哮喘ACT評(píng)分，根據(jù)哮喘控制水平分級(jí)評(píng)價(jià)治療效果。47例患者中完全控制36例，部分控制11例，未控制者為0例?？傆行?00%。見表5。

表5 治療效果評(píng)估 例(%)

3 討論

咳嗽變異性哮喘是一種以咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)的特殊類型的哮喘，無(wú)明顯喘息、呼吸困難等癥狀或體征，但存在氣道高反應(yīng)性[2]。Shen等[3]發(fā)現(xiàn)以胸悶為唯一臨床表現(xiàn)的哮喘患者，無(wú)典型喘息表現(xiàn)或發(fā)作時(shí)哮鳴音，但存在氣道高反應(yīng)或可逆性氣流受限，經(jīng)抗哮喘治療有效，從而提出胸悶變異性哮喘(CTVA)的概念。Zhong等[4]提出隱匿性哮喘或亞臨床哮喘，是指無(wú)癥狀的呼吸道高反應(yīng)性。由于不典型哮喘臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性與不典型性，很多臨床醫(yī)生往往對(duì)此類疾病認(rèn)識(shí)不足，常常導(dǎo)致漏診與誤診的發(fā)生。

3.1 臨床表現(xiàn)不典型 支氣管哮喘的典型臨床表現(xiàn)為發(fā)作性喘息，CTVA則以胸悶為唯一或主要臨床表現(xiàn)。由于不典型哮喘缺乏其他哮喘患者的典型癥狀，部分患者體格檢查和肺通氣功能檢查可能完全正常，這對(duì)臨床醫(yī)生的診斷工作是一個(gè)挑戰(zhàn)[5]。我國(guó)慢性咳嗽診治指南中提出咳嗽變異性哮喘的典型臨床特征為慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽[2]。本文的8例CTVA患者中6例曾被誤診為心臟疾患。2例隱匿性哮喘患者無(wú)明顯臨床癥狀，僅通過(guò)常規(guī)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)。陽(yáng)性體征缺乏也是不典型哮喘容易被誤診與漏診的原因。本文47例患者中，僅2例咳嗽變異性哮喘患者及1例隱匿性哮喘患者經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)偶有肺部哮鳴音以外，其余44例患者均無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)。

3.2 臨床醫(yī)生對(duì)非典型哮喘的認(rèn)識(shí)不足 咳嗽變異性哮喘最常見的是被誤診為支氣管炎，本文的37例咳嗽變異性哮喘患者中29例被誤診為支氣管炎或慢性支氣管炎，占78.38%(29/37)。由于支原體感染臨床表現(xiàn)的特殊性，患者常出現(xiàn)劇烈持續(xù)的干咳，支原體感染常常也是咳嗽變異性哮喘被誤診的疾病之一，并被給予阿奇霉素、喹諾酮類抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。本文中8例咳嗽變異性哮喘患者曾被誤診為支原體感染，占21.62%(8/37)。2019版ERS慢性咳嗽指南更新中明確提出不建議臨床醫(yī)生常規(guī)應(yīng)用抗酸藥物治療成年慢性咳嗽患者。對(duì)于慢性咳嗽的患者返流性食道炎的診斷應(yīng)慎重，在缺乏更多臨床證據(jù)的情況下不宜給予抑酸及抗反流治療[6]。8例CTVA患者中6例患者曾簡(jiǎn)單地被誤診為冠心病、病毒性心肌炎、心功能不全等心血管疾患，6例患者都曾在基層醫(yī)院就診。這也顯現(xiàn)了臨床醫(yī)生特別是基層對(duì)CTVA認(rèn)識(shí)的嚴(yán)重不足。1例患者因主訴發(fā)作與情緒相關(guān)曾被誤診為神經(jīng)官能癥，1例患者因處于更年期曾被誤診為更年期綜合征。有研究表明高達(dá)42%的CTVA患者伴發(fā)焦慮癥狀[3]，李朝霞等[7,8]分析了68例CTVA患者，其中33.82%的患者出現(xiàn)了各種精神、心理上的問(wèn)題。這也使得CTVA容易被誤診為非器質(zhì)性疾患。

3.3 病史收集不充分 對(duì)于臨床癥狀的特點(diǎn)、誘因的詢問(wèn)、家族史、過(guò)敏史的收集不充分也導(dǎo)致了誤診與漏診的發(fā)生。本文47例患者中，有哮喘家族史的患者13例，占27.66%(13/47)。在懷疑不典型哮喘的患者中問(wèn)診時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)過(guò)敏史及家族史的收集。高龍霞等[9]指出，由“冷空氣”和(或)“說(shuō)話”等因素觸發(fā)咳嗽，提示咳嗽變異性哮喘的可能。8例胸悶變異性哮喘患者中也有3例(37.5%)以異味、煙霧等接觸為發(fā)作誘因。故對(duì)于不典型哮喘的診斷，詳細(xì)問(wèn)診及病史收集對(duì)正確診斷的確立有非常重要的意義。

3.4 實(shí)驗(yàn)室檢查的復(fù)雜性 肺功能檢查是診斷支氣管哮喘的重要手段。與典型哮喘相比，不典型哮喘肺功能檢查的敏感性更低[10]。本文的47例患者中20例經(jīng)常規(guī)肺通氣功能檢查均表現(xiàn)為肺通氣功能正常，另有6例肺通氣功能基本正常，僅表現(xiàn)為即極輕度的阻塞樣改變或FEF25、FEF50 或FEF75呈現(xiàn)不同程度的輕度減低，表現(xiàn)為小氣道功能受損。不典型哮喘患者常常肺通氣功能基本正常，而僅表現(xiàn)為小氣道功能障礙，且程度常低于典型哮喘[10-12]。本文中有1例肺通氣功能正常和1例肺通氣呈小氣道功能障礙的患者未行激發(fā)試驗(yàn)及舒張?jiān)囼?yàn)等檢查，而通過(guò)使用峰流速儀監(jiān)測(cè)PEF變異率的方法確診。這也給不具備肺功能檢查條件的一些基層醫(yī)院提供了一種經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的臨床診斷方法。

FeNO已被認(rèn)為是呼吸系統(tǒng)疾病的重要生物標(biāo)志物。支氣管哮喘患者的FeNO水平可顯著增高[13-16]。但FeNO的檢查結(jié)果容易受到吸煙、呼吸道病毒感染等其他因素的影響。多項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，不典型哮喘中FeNO升高的比例在25%～97.06%，波動(dòng)較大[7,17]。本文對(duì)47例患者中肺通氣功能基本正常的26例患者行FeNO檢查，其中16例(16/26，61.54%)患者FeNO結(jié)果升高。8例結(jié)果25～50 ppb；8例結(jié)果>50 ppb。值得注意的是對(duì)于21例肺功能檢查已發(fā)現(xiàn)異常的患者我們未行FeNO檢查，不排除這類患者中FeNO同時(shí)存在一定程度陽(yáng)性率。以上均提示FeNO檢查對(duì)不典型哮喘的診斷具有較高的臨床意義。我國(guó)仍使用<25 ppb為正常標(biāo)準(zhǔn)，這可能造成一部分不典型哮喘患者的漏診。同時(shí)肺功能檢查特別是激發(fā)試驗(yàn)以及FeNO的檢測(cè)在絕大多數(shù)基層醫(yī)院難以開展，這也是這類患者容易被誤診漏診的重要原因之一。

綜上所述，相較于典型哮喘，不典型哮喘的診斷相對(duì)復(fù)雜，容易誤診與漏診。不典型哮喘臨床表現(xiàn)不典型，醫(yī)生診斷思維狹隘，實(shí)驗(yàn)室檢查復(fù)雜都是引起不典型哮喘誤診與漏診的原因。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)不典型哮喘的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)詢問(wèn)病史，綜合分析病情，合理進(jìn)行輔助檢查，可避免誤診與漏診的發(fā)生。