李維超

肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，常在中風(fēng)后1～3個(gè)月出現(xiàn)，是中風(fēng)患者的常見并發(fā)癥之一，也是阻礙腦卒中患者上肢康復(fù)的重要因素之一[1]。由于本病的病因及病理機(jī)制尚未明確，臨床治療中也無統(tǒng)一的康復(fù)治療方案。目前臨床上多采取綜合治療，都以減輕水腫、疼痛和僵硬癥狀，改善患肢的運(yùn)動(dòng)功能為治療目標(biāo)。治療方法包括良肢位擺放、主被動(dòng)活動(dòng)、物理因子治療、西藥治療等[2-4]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，針灸、中藥、推拿等中醫(yī)療法對(duì)于本病的治療具有一定的優(yōu)勢(shì)[5-6]。筆者采用溫針灸結(jié)合CPM及康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，在治療此病上，存在明顯優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月—2020年11月就診蚌埠市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者50例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組25例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 診斷及分期標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中國(guó)康復(fù)研究中心 1996 年制訂的《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》中關(guān)于肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肩部疼痛；②肩、手和腕部水腫；③手部血管舒縮功能異常；④腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)觸痛。(2)分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期：肩部疼痛，活動(dòng)受限，同側(cè)腕關(guān)節(jié)、手指腫脹，出現(xiàn)血管運(yùn)動(dòng)性改變，被動(dòng)屈曲時(shí)引起劇痛；Ⅱ期：肩、手的自發(fā)疼痛、腫脹減輕或消失，患側(cè)手皮膚、肌肉明顯萎縮，手指活動(dòng)受限；Ⅲ期：手的皮膚肌肉萎縮明顯，手指完全攣縮。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中恢復(fù)期患者；②肩手綜合征分期為Ⅰ期者；③年齡42～74歲；④患者意識(shí)清楚，無認(rèn)知功能障礙，能理解并配合治療者；⑤無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；⑥簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肩手綜合征分期為Ⅱ/Ⅲ期者；③排除其它疾病引起的肩部疾病者，如肩周炎、筋膜炎等有可能影響治療效果者；④難以配合治療者；⑤局部皮膚破損、感染者；⑥有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥者。

1.4 方法 參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[7]，對(duì)各患者的基礎(chǔ)病開展針對(duì)性的基礎(chǔ)治療，同時(shí)為研究對(duì)象提供健康教育及飲食指導(dǎo)。對(duì)照組：采用普通針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練療法。針刺取穴：患側(cè)肩三針(肩Ⅰ針即肩髎穴，肩Ⅱ及肩Ⅲ針于肩髎穴前后各2寸處)、曲池、手三里、外關(guān)、合谷，雙側(cè)足三里。操作方法：患者取健側(cè)臥位，將穴位常規(guī)消毒，快速直刺進(jìn)針，得氣后留針30 min。出針后用消毒干棉簽按壓針孔片刻。康復(fù)訓(xùn)練：(1)良肢位擺放，要求避免腕關(guān)節(jié)的屈曲，保證腕關(guān)節(jié)盡可能地處于背伸位。(2)主動(dòng)活動(dòng)，包括雙手交叉上舉訓(xùn)練、雙手交叉擺動(dòng)訓(xùn)練、分離運(yùn)動(dòng)及控制能力訓(xùn)練等。(3)被動(dòng)活動(dòng)，患者取仰臥位，從近端到遠(yuǎn)端依次進(jìn)行肩、肘、和指間關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，以不產(chǎn)生疼痛為度。每周進(jìn)行6次治療，1個(gè)療程為4周，共進(jìn)行2療程不間斷治療。研究組：針刺取穴及康復(fù)訓(xùn)練方法與對(duì)照組相同。溫針灸法：針刺選穴同對(duì)照組，針刺得氣后，將長(zhǎng)2 cm清艾條分別插在主穴：肩三針(患側(cè))、手三里(患側(cè))、足三里(雙側(cè))，點(diǎn)燃艾條，待艾條燃盡，易柱再灸，每穴灸2壯，每日1次。CPM治療：將患側(cè)上肢固定于CPM康復(fù)儀進(jìn)行周期性持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日1次，每次治療20 min。療程同對(duì)照組。

1.5 觀察指標(biāo) 分別于治療前、療程結(jié)束后采用視覺模擬量表(VAS)、簡(jiǎn)化Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)進(jìn)行評(píng)定，并采用排水法比較2組患者治療前、后手患側(cè)與健側(cè)手體積的差值。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《偏癱的現(xiàn)代評(píng)價(jià)與治療》：治愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，關(guān)節(jié)無活動(dòng)受限；顯效：關(guān)節(jié)腫脹基本消失，疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限不顯；有效：關(guān)節(jié)仍有腫脹，活動(dòng)受限明顯，但疼痛稍好轉(zhuǎn)；無效：關(guān)節(jié)疼痛腫脹無改善，活動(dòng)度無改善，肌肉萎縮加重。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后研究組有效率為96% ，高于對(duì)照組的92% ，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較

2.2 2組患者治療前后VAS、FMA評(píng)分及水腫程度比較 2組患者治療后VAS評(píng)分、水腫程度較治療前降低，F(xiàn)MA評(píng)分較治療前升高，且研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后VAS評(píng)分、FMA評(píng)分和水腫程度比較

3 討論

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還沒有明確肩手綜合征病因和病理機(jī)制，有研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，中樞、交感神經(jīng)功能紊亂、肌肉泵功能不足、靜脈回流不足等都與本病有關(guān)。各種康復(fù)手段均能促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)和代償，通過對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可提高患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度及患肢的血液回流，有效地改善偏癱側(cè)肩手疼痛、水腫等癥狀，從而促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)及感覺功能的恢復(fù)[10]。

肩手綜合征由其臨床表現(xiàn)可歸為“痹證”“偏枯”等疾病范疇，其病位在腦，中風(fēng)患者偏癱導(dǎo)致患肢活動(dòng)不利，肩手活動(dòng)減少，氣血凝滯，不通則痛，血瘀水停，故發(fā)為水腫，本病乃本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之癥，治療宜以活血化瘀，通絡(luò)止痛為法。方案中研究組選取患側(cè)肩三針、手三里，雙側(cè)足三里行溫針灸治療，其中肩三針為肩髎穴及其前后各2寸，共三穴，可祛風(fēng)除痹、活絡(luò)筋骨、行氣活血；手三里、足三里分別屬手足陽明經(jīng)，陽明多氣多血，為后天之本的樞紐，可通調(diào)一身之氣機(jī)。溫針灸通過將針刺與艾灸溫?zé)嵝?yīng)及艾葉的溫經(jīng)活血的藥性三者結(jié)合，能夠激發(fā)經(jīng)氣，有效改善患處的血液循環(huán)，加速水腫的消除，可緩解局部肌肉痙攣，松解關(guān)節(jié)韌帶粘連，促進(jìn)慢性軟組織損傷的修復(fù)[11]。研究[12]結(jié)果表明，溫針灸可通過刺激機(jī)體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，激活傳入神經(jīng)纖維的階段性鎮(zhèn)痛效應(yīng)，發(fā)揮有效的鎮(zhèn)痛作用。CPM在臨床上常應(yīng)用于防止關(guān)節(jié)攣縮，其可有效改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)淋巴回流，有利于腫脹、疼痛的消除[13]。上肢CPM相對(duì)于康復(fù)治療師的被動(dòng)訓(xùn)練，具有連續(xù)性、節(jié)律性的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)CPM治療能促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的修復(fù)、預(yù)防關(guān)節(jié)粘連[14]。且CPM機(jī)易于操作，安全有效，患者接受程度高，適宜在臨床實(shí)踐中推廣。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合CPM能夠有效改善腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能，減輕患肢疼痛，緩解水腫，且療效優(yōu)于普通針刺。然而資料有著部分不足：樣本量不足，臨床觀察時(shí)間較短，有待于增大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間并進(jìn)行隨訪，以驗(yàn)證溫針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療肩手綜合征的有效性、安全性及其遠(yuǎn)期療效，而且溫針灸的作用機(jī)制未完全明確，有待進(jìn)一步的深入研究。