胡 娟 劉玉鳳 郭 瑾

1.河南宏力醫(yī)院 護(hù)理部，河南 新鄉(xiāng) 453400；2.河南大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 開封 475004；3.河南省人民醫(yī)院 腫瘤中心，鄭州450000

護(hù)理質(zhì)量控制一直是醫(yī)院質(zhì)量管理工作中的重要內(nèi)容，其質(zhì)量狀態(tài)直接影響著醫(yī)院的社會形象和經(jīng)濟(jì)效益。如何建立以結(jié)果和目標(biāo)為導(dǎo)向的科學(xué)質(zhì)量管理策略也一直是醫(yī)院探索的方向。在我國，基于Donabedian 的“結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果”理論模式，構(gòu)建的以?？谱o(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)為重要內(nèi)容的護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)體系已得到了初步發(fā)展［1］。朱偉華［2］將三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式用于指導(dǎo)手術(shù)室護(hù)理管理質(zhì)量的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，縮短了患者手術(shù)等待時間，提高了患者舒適度，減少了護(hù)理糾紛事件的發(fā)生率。實踐證明，有效的護(hù)理質(zhì)量控制，可有效提高護(hù)理管理質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生［3］。因此，以患者對護(hù)理服務(wù)滿意度為目標(biāo)導(dǎo)向的護(hù)理質(zhì)量管理是構(gòu)建質(zhì)量控制模式的主要內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年1 月至2020 年10 月，收集醫(yī)生、護(hù)士和患者共計200 人，開展手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量日常動態(tài)管理，形成月質(zhì)量督導(dǎo)結(jié)果。納入條件：符合問卷填寫要求；知情同意。結(jié)果排除條件：問卷填寫不完整。

1.2 方法

“1＋6”護(hù)理質(zhì)控模式內(nèi)容如下：“1”是以患者健康結(jié)局為目標(biāo)，建立以患者安全為目標(biāo)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系。“6”為質(zhì)量控制六個環(huán)節(jié)。

1.2.1 日常過程質(zhì)量督導(dǎo)

手術(shù)室以《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》《手術(shù)室護(hù)理實踐指南》《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)文獻(xiàn)為指導(dǎo)，遵循三等甲級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)要求［4］，結(jié)合科室情況，設(shè)立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)目標(biāo)值，涵蓋了患者安全、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、教學(xué)培訓(xùn)、院感質(zhì)量管理、循證護(hù)理、儀器設(shè)備管理等6 個方面。手術(shù)室成立6 個質(zhì)量控制組：患者安全組，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)組，教學(xué)培訓(xùn)組，手術(shù)室感控管理組，循證護(hù)理組，儀器設(shè)備管理組。各小組設(shè)立組長1 名、組員若干名，各項指標(biāo)由專人負(fù)責(zé)，同時引導(dǎo)醫(yī)生、患者參與日常督導(dǎo)。

1.2.2 結(jié)果指標(biāo)過程督導(dǎo)

通過使用問卷星創(chuàng)建“手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量稽查表”：①問題發(fā)生時間；②問題記錄人；③問題發(fā)生崗位；④問題責(zé)任人。一級質(zhì)控質(zhì)量指標(biāo)分類涵蓋21 個母模塊：①輸血護(hù)理質(zhì)量存在問題；②護(hù)理文書存在問題；③院感防控存在問題；④護(hù)工清潔質(zhì)量存在問題；⑤儀器設(shè)備使用質(zhì)量存在問題；⑥巡回護(hù)士護(hù)理質(zhì)量存在問題；⑦器械護(hù)士護(hù)理質(zhì)量存在問題；⑧手術(shù)患者交接質(zhì)量存在問題；⑨主班護(hù)士護(hù)理質(zhì)量存在問題；⑩手術(shù)費用管理質(zhì)量存在問題；?術(shù)前抗生素應(yīng)用質(zhì)量存在問題；?手術(shù)清點質(zhì)量存在問題；?手術(shù)安全核查存在問題；?手術(shù)部位標(biāo)示存在問題；?壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量存在問題；?日常工作（業(yè)務(wù)培訓(xùn)）存在問題；?麻醉護(hù)理工作質(zhì)量；?副班護(hù)理質(zhì)量存在問題；?總務(wù)班工作質(zhì)量存在問題；?日常班工作質(zhì)量存在問題；?基礎(chǔ)服務(wù)質(zhì)量存在問題。每一母項內(nèi)都有若干子項。此方法簡單、靈活、實現(xiàn)了無紙化辦公，節(jié)約了人力資源，提升了工作效率［5］。

1.2.3 護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)

全員參與質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題即可記錄，在對應(yīng)問題項上記錄扣分。

1.2.4 護(hù)理指標(biāo)控制

用于評價和考核護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)的體系。

1.2.5 護(hù)理數(shù)據(jù)庫建立

借助循證護(hù)理，逐項修訂手術(shù)室護(hù)理方案，風(fēng)險評估，“1＋6”護(hù)理質(zhì)控模式在手術(shù)室試行10 個月，建立結(jié)果指標(biāo)的逆向督導(dǎo)，變被動為主動。同時修訂完善10 項手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo)管理：外科手消毒合格率，安全核查率，術(shù)前切口標(biāo)記率，抗生素正確執(zhí)行率，手術(shù)體位擺放的合格率，手術(shù)室儀器設(shè)備準(zhǔn)備合格率，標(biāo)本差錯率，手術(shù)患者低體溫發(fā)生率，術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率，不良事件的發(fā)生率。通過檢索文獻(xiàn)解決遇到的護(hù)理問題，避免經(jīng)驗護(hù)理，評估護(hù)理過程的執(zhí)行，提高手術(shù)室護(hù)理執(zhí)行依從性［6］。

1.2.6 專項質(zhì)量改進(jìn)

月底質(zhì)檢的內(nèi)容由各小組負(fù)責(zé)人匯制成電子表，統(tǒng)計指標(biāo)合格率，借助質(zhì)量管理的PDCA（plan?do?check?action）循環(huán)質(zhì)量管理七大工具圖展示，如查檢表、計算公式、魚骨圖、甘特圖等，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，各圖表應(yīng)用合理，解析到位，數(shù)據(jù)具有關(guān)聯(lián)性、可比性、連續(xù)性，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)［7］。圖表呈現(xiàn)質(zhì)控結(jié)果，實現(xiàn)按問題出現(xiàn)頻次分析，按個人問題頻次分析，制定整改措施，護(hù)理質(zhì)量小組召開月質(zhì)量控制會，反映某項指標(biāo)發(fā)生錯誤率和控制效果，并確定下一月的重點質(zhì)控指標(biāo)。季度匯總成管理服務(wù)手冊，質(zhì)量控制過程由行政主任、護(hù)士長全面把握，有效激勵，形成“1＋1＋1”模式（全員參與、專項負(fù)責(zé)、及時反饋），實現(xiàn)質(zhì)量全員、全面、全程的管理過程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 “1＋6”護(hù)理質(zhì)控模式實施前后手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評分結(jié)果

采取調(diào)查問卷形式對外科手消毒合格、安全核查、切口標(biāo)記、術(shù)前抗生素正確執(zhí)行、手術(shù)體位擺放合格、手術(shù)室儀器設(shè)備準(zhǔn)備合格、標(biāo)本差錯發(fā)生、患者低體溫發(fā)生、術(shù)中壓力性損傷發(fā)生、不良事件發(fā)生等10 項內(nèi)容進(jìn)行評分。每項0～5 分，分?jǐn)?shù)越高護(hù)理質(zhì)量越高。

1.3.2 “1＋6”護(hù)理質(zhì)控模式實施前后護(hù)理滿意度

采取本院自制滿意度調(diào)查問卷，對醫(yī)生和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。非常滿意為5 分，比較滿意為4分，中立為3 分，不太滿意為2 分，一點也不滿意為1 分，分?jǐn)?shù)越高滿意度越高。總滿意率＝〔（非常滿意＋比較滿意）／ 總例數(shù)〕×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，記數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2020 年與2019 年護(hù)理質(zhì)量評分比較

統(tǒng)計分析結(jié)果表明，除了外科手消毒合格和不良事件發(fā)生率外，在安全檢查、切口標(biāo)記、術(shù)前抗生素正確執(zhí)行、手術(shù)體位擺放合格、手術(shù)室儀器設(shè)備準(zhǔn)備合格、標(biāo)本差錯發(fā)生、患者低體溫發(fā)生和術(shù)中壓力性損傷發(fā)生等8 個方面，2020 年護(hù)理質(zhì)量較2019年有顯著性改善（P＜0.05），見表1。

表1 2020 年與2019 年護(hù)理質(zhì)量評分比較（±s）

表1 2020 年與2019 年護(hù)理質(zhì)量評分比較（±s）

2.2 2020 年與2019 年護(hù)理滿意度比較

與2019 年相比，2020 年患者滿意人數(shù)和醫(yī)生滿意人數(shù)都顯著增加（P＜0.05），見表2。

表2 2020 年與2019 年護(hù)理滿意度比較［n（%）］

3 討論

3.1 強化護(hù)理質(zhì)量控制的理念

隨著社會的發(fā)展，以“人”為中心的理念越來越重要，強調(diào)重視患者的感受，從患者的角度出發(fā)去發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。只有提高護(hù)理質(zhì)量才能更好地配合醫(yī)生的工作，滿足患者的需求。因此，醫(yī)院要不斷強化護(hù)理質(zhì)量控制的理念，切實把護(hù)理質(zhì)量控制理念傳達(dá)給每一位護(hù)士，培養(yǎng)他們自我管理控制意識［8］。在醫(yī)院的各個科室中，手術(shù)室屬于重要科室，手術(shù)過程中或者日常手術(shù)室護(hù)理不當(dāng)，就會影響整個手術(shù)過程，嚴(yán)重者會危害到患者的生命安全。因此，臨床需要重視手術(shù)室護(hù)理工作，提高手術(shù)室護(hù)理的安全性［9?10］。在手術(shù)室護(hù)理中，需要對每個環(huán)節(jié)加以重視，確保手術(shù)順利開展，提高患者手術(shù)護(hù)理滿意度，減少手術(shù)護(hù)理風(fēng)險［11?12］。

3.2 完善護(hù)理質(zhì)量控制模式

手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量控制模式可為手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量控制提供有效的方法。統(tǒng)計結(jié)果表明，除了外科手消毒合格和不良事件發(fā)生率外，在安全檢查、切口標(biāo)記、術(shù)前抗生素正確執(zhí)行、手術(shù)體位擺放合格、手術(shù)室儀器設(shè)備準(zhǔn)備合格、標(biāo)本差錯發(fā)生、患者低體溫發(fā)生和術(shù)中壓力性損傷發(fā)生8 個方面，2020 年護(hù)理質(zhì)量較2019 年均有顯著性改善。因此，完善護(hù)理質(zhì)控模式勢在必行。本研究以手術(shù)室患者健康結(jié)局為目標(biāo)，通過控制手術(shù)室日常過程質(zhì)量督導(dǎo)、結(jié)果指標(biāo)過程督導(dǎo)、護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)、護(hù)理指標(biāo)控制、護(hù)理數(shù)據(jù)庫建立和專項質(zhì)量改進(jìn)6 個環(huán)節(jié)，實施“1＋6”護(hù)理質(zhì)控模式，更加關(guān)注改善患者結(jié)局，關(guān)注問題本身，制定切實可行的措施，認(rèn)認(rèn)真真抓落實，通過跟蹤看成效，這與黃凈娜等［13］人的研究結(jié)果一致。

3.3 落實護(hù)理質(zhì)量控制措施

對護(hù)理過程中實施日常質(zhì)量控制督導(dǎo)引導(dǎo)了注重實效的理念，多年來護(hù)理質(zhì)量管理在護(hù)理管理者心中形成的觀念就是檢查，特別流于形式，不能很好地進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，成為擺在許多護(hù)理管理者面前的難題［14］。傳統(tǒng)管理不堪重負(fù)，收效甚小，隨著督導(dǎo)由頻次改為日常質(zhì)控，督導(dǎo)人由護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)改為身邊同事、服務(wù)的患者和合作的醫(yī)生。督導(dǎo)內(nèi)容根據(jù)問題出現(xiàn)頻次不斷調(diào)整，之前的問題經(jīng)過一段時間的重點關(guān)注與質(zhì)量改進(jìn)，便不再成為以后的督導(dǎo)重點。

“1＋6”護(hù)理質(zhì)控模式在手術(shù)室試行10 個月，建立結(jié)果指標(biāo)的逆向督導(dǎo)，變被動為主動。同時修訂完善9 項手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo)管理：外科手消毒合格率，安全核查率，術(shù)前切口標(biāo)記率，抗生素正確執(zhí)行率，手術(shù)體位擺放的合格率，手術(shù)室儀器設(shè)備準(zhǔn)備合格率，標(biāo)本差錯率，手術(shù)患者低體溫發(fā)生率，術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率。通過檢索文獻(xiàn)解決遇到的護(hù)理問題，避免經(jīng)驗護(hù)理，評估護(hù)理過程的執(zhí)行，提高手術(shù)室護(hù)理執(zhí)行依從性［12］；同時，通過問題詳情圖表呈現(xiàn)質(zhì)控結(jié)果，分析問題，實現(xiàn)按問題出現(xiàn)頻次分析，按個人問題頻次分析，制定整改措施，護(hù)理質(zhì)量小組召開月質(zhì)量控制會，反映某項指標(biāo)發(fā)生錯誤率和控制效果，并確定下一月的重點質(zhì)控指標(biāo)。季度匯總成管理服務(wù)手冊，質(zhì)量控制過程由行政主任、護(hù)士長全面把握，有效激勵，形成“1＋1＋1”模式（全員參與、專項負(fù)責(zé)、及時反饋），實現(xiàn)一級質(zhì)量全員、全面、全程的管理過程。本著發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，找出根本原因，制定切實可行措施，助力護(hù)士能力提升及質(zhì)量改進(jìn)。綜上所述，“1＋6”護(hù)理質(zhì)控模式，在手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理中應(yīng)用效果顯著，可有效改善護(hù)理質(zhì)量，提高患者護(hù)理滿意度，減少全隱患和風(fēng)險事件，保證患者安全，同時獲取醫(yī)生和患者更多認(rèn)可與滿意，值得推廣［15］。