葉海杉，高金虎，周淑娟

（廈門市中醫(yī)院耳鼻喉科，福建 廈門 361000）

兒童鼻出血患病率與季節(jié)、環(huán)境變化等有關(guān)，屬于耳鼻咽喉科常見病癥，經(jīng)研究統(tǒng)計(jì)，病癥多發(fā)生于冬季、春季[1]。主要因干燥的氣候容易增加血管脆性、減弱纖毛功能，甚至還可引發(fā)鼻黏膜脫水，發(fā)生鼻出血，此外兒童因?yàn)檠鼙∪酰谆疾2]。傳統(tǒng)治療方法包括鼻腔填塞、鎮(zhèn)靜劑、血管收縮劑、局部壓迫法等，雖可達(dá)到快速止血目的，但無法控制出血，甚至還可發(fā)生頭痛、鼻塞等不適感[3]。為達(dá)到理想效果，臨床有多種止血材料和方法，其中以鼻內(nèi)窺鏡協(xié)助下等離子刀治療效果顯著，不僅為鼻出血提供準(zhǔn)確、先進(jìn)的診斷和治療，而且可檢查鼻腔任何部位，更好確定出血點(diǎn)，以便及時(shí)止血[4]。本研究旨在探究鼻內(nèi)窺鏡協(xié)助下等離子刀治療兒童鼻出血的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1—12 月本院收治的120 例門診鼻中隔黎氏區(qū)鼻出血患兒為研究對(duì)象，根據(jù)單雙號(hào)隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各60例。觀察組男33例，女27例；平均年齡（8.75±2.15）歲；平均出血時(shí)間（2.13±0.45）d；病變位置：雙側(cè) 15 例，單側(cè) 45 例。對(duì)照組男 32 例，女 28 例；平均年齡（8.69±2.24）歲；平均出血時(shí)間（2.54±0.33）d；病變位置：雙側(cè)13例，單側(cè)47例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合關(guān)于《高級(jí)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)技術(shù)（附光盤）》[5]中關(guān)于鼻內(nèi)鏡相關(guān)適應(yīng)證，且存在間歇反復(fù)鼻出血癥狀。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)凝血系統(tǒng)、血常規(guī)檢查，結(jié)果正常；經(jīng)前鼻鏡檢查確定為鼻中隔黎氏區(qū)出血者；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：因凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等因素導(dǎo)致鼻出血者；非鼻中隔黎氏區(qū)出血者；存在手術(shù)禁忌證者。

1.4 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)鼻腔填塞術(shù)治療，家屬協(xié)助患兒采取仰臥位，清理鼻腔分泌物，隨后使用疊加的2 條2 cm長的膨脹海綿填塞入鼻腔（填塞時(shí)間為2～3 d），達(dá)到止血效果。

觀察組采用鼻內(nèi)窺鏡協(xié)助下等離子刀治療，家屬協(xié)助患兒采取坐臥位，首先將鼻腔內(nèi)積血塊全部清除，用腎上腺素棉片收縮黎氏區(qū)黏膜暫時(shí)止血，3 min后，家屬協(xié)助患兒取仰臥位，用2%利多卡因行黎氏區(qū)黏膜浸潤麻醉，在鼻內(nèi)鏡（視野度0°，直徑為2.7 mm）引導(dǎo)下使用低溫等離子治療儀進(jìn)行凝血，輸出功率為5檔，每次治療時(shí)間持續(xù)2 s。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率、鼻腔總出血量（以紗布、止血棉球、棉片以及吸引器瓶中重量預(yù)估出血量）、鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間、通氣恢復(fù)時(shí)間、愈合時(shí)間以及隨訪3個(gè)月后復(fù)發(fā)率，并在治療前、治療中、治療后填塞期評(píng)估疼痛評(píng)分。采用視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS 評(píng)分）評(píng)估患兒的疼痛程度，總分10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛感越強(qiáng)。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效分為顯效、有效和無效。顯效：鼻腔黏膜已愈合，1個(gè)月內(nèi)未再發(fā)鼻內(nèi)出血，疼痛感明顯緩解；有效：出血量、出血次數(shù)明顯減少，創(chuàng)面有所恢復(fù)；無效：不符合上述指征的患兒。總有效率=（顯效+有效）/本組總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間段VAS評(píng)分比較 觀察組各時(shí)間段VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，兩組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，兩組VAS評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各時(shí)間段VAS評(píng)分比較（，分）Table 1 Comparison of VAS scores in various time periods between two groups(,scores)

表1 兩組各時(shí)間段VAS評(píng)分比較（，分）Table 1 Comparison of VAS scores in various time periods between two groups(,scores)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與治療中比較，bP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 60 P值＜0.001＜0.001 F 交互值96.319 73.919治療前4.86±1.47 4.59±1.32 1.059 0.292治療中2.03±0.15a 3.19±0.57a 15.245＜0.001治療后填塞期1.19±0.25ab 2.54±0.19ab 33.302＜0.001

2.2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組鼻腔總出血量少于對(duì)照組，通氣恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），鼻腔黏膜恢復(fù)、通氣恢復(fù)時(shí)間、愈合時(shí)間均長于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of indicators between the two groups()

表2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of indicators between the two groups()

愈合時(shí)間（d）22.49±1.35 8.94±2.24 40.131＜0.001組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 60鼻腔總出血量（mL）35.48±2.53 62.31±5.45 34.588＜0.001鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間（d）2.75±0.31 1.57±0.23 15.821＜0.001通氣恢復(fù)時(shí)間（d）3.77±1.56 7.59±1.42 14.027＜0.001

2.3 兩組治療總有效率比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組總有效率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the total effective rate between the two groups[n(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較 隨訪3 個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)5 例（8.33%），對(duì)照組復(fù)發(fā)27 例（45.00%），觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（χ2=20.625，P＜0.001）。

3 討論

兒童鼻出血屬于耳鼻咽喉科常見急癥，可作為一個(gè)獨(dú)立的疾病存在，又可作為全身疾病的癥狀之一[6]，由于大部分患兒出血位于鼻中隔黎式區(qū)，極易導(dǎo)致反復(fù)出血，此外，患兒年齡較小，抵抗力較差，一旦出血時(shí)間過長，可誘發(fā)低血容量性休克，故需盡早開展治療[7]。早期常運(yùn)用鼻腔填塞法，可起到顯著止血作用，但填塞時(shí)間過長，極易引發(fā)感染，導(dǎo)致再出血，部分患兒在取出紗條后，甚至?xí)l(fā)鼻黏膜創(chuàng)傷，給患兒帶來痛苦，因此，不宜推廣應(yīng)用[8]。

隨著醫(yī)療和內(nèi)鏡技術(shù)的完善，鼻內(nèi)窺鏡已成為鼻出血首選技術(shù)，具有照明、放大、多視角、視野廣闊清晰等優(yōu)勢(shì)，能更好準(zhǔn)確定位出血點(diǎn)，幫助醫(yī)生處理鼻腔病變，減輕患兒痛苦和創(chuàng)傷，運(yùn)用于鼻出血患兒中，可對(duì)鼻腔各個(gè)部位進(jìn)行觀察，利于尋找出血點(diǎn)，有效止血[9]。本研究結(jié)果表明，觀察組鼻腔總出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），說明鼻內(nèi)窺鏡協(xié)助下等離子刀能更好地止血。分析原因?yàn)?，鼻?nèi)鏡能借助顯示器、內(nèi)鏡、冷光源照明作用顯示鼻腔內(nèi)部出血情況，并更好進(jìn)行微填塞及止血[10]。此外，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），隨訪3 個(gè)月復(fù)發(fā)率、各時(shí)間段VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），說明鼻內(nèi)鏡更高效、安全。主要是因鼻內(nèi)鏡符合微創(chuàng)理念，可迅速找到出血點(diǎn)，與傳統(tǒng)填塞術(shù)相比，具有痛苦小、安全有效、操作簡便、視野清晰、診斷明確等優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合等離子刀，可利用低溫消融技術(shù)，減輕組織損傷，促使分子分離，縮小病變體積，不直接破壞組織，并緩解機(jī)體疼痛感。雖然本研究證實(shí)鼻內(nèi)鏡等離子刀療效顯著，但仍有并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)此需認(rèn)真確定出血部位和黏膜病變情況，以便實(shí)施針對(duì)性治療方案[11]。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡協(xié)助下等離子刀能準(zhǔn)確定位出血部位，在鼻出血患兒中療效顯著，可減輕患兒痛苦，降低鼻出血復(fù)發(fā)率，但會(huì)延長鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間。