徐春芳

（豐城市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西 宜春 331100）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）屬于多數(shù)器質(zhì)性的心臟病的終末結(jié)局，是目前心血管疾病中主要致死原因之一，且隨著人口老齡化進(jìn)程加劇，老年人群已逐漸成為CHF 高?；疾∪巳篬1]。目前臨床主要治療原則為基于常規(guī)擴血管、利尿、強心等治療，抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，從而改善心室重構(gòu)[2]。臨床多采用正性肌力藥物，可提高心肌收縮功能，改善臨床心衰癥狀，但會提高心肌耗氧量和心臟負(fù)荷，臨床運用時具有一定局限性，故需優(yōu)化治療方案以提高臨床療效和安全性。本研究選取本院收治的CHF患者80 例作為研究對象，旨在探討左西孟旦與地高辛的治療效果及不良反應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018 年1 月至2019 年12 月收治的CHF患者80例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，各40例。對照組男22例，女18例；年齡50～76歲，平均年齡（63.12±6.42）歲；體質(zhì)量55.3～81.2 kg，平均（68.26±6.45）kg；基礎(chǔ)病類型：缺血性心肌病23 例，擴張型心肌病17 例；HYNA 分級：Ⅲ級 26 例，Ⅳ級 14 例。研究組男 19 例，女 21 例；年齡51～78 歲，平均年齡（64.56±6.70）歲；體質(zhì)量54.6～80.9 kg，平均（67.73±6.55）kg；基礎(chǔ)病類型：缺血性心肌病22例，擴張型心肌病18例，HYNA分級：Ⅲ級24例，Ⅳ級16例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合病史、心電圖檢查、臨床表現(xiàn)等綜合診斷為CHF；臨床資料完整；自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺、腎、肝、腦以及造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病者；合并腫瘤者；對本研究藥物過敏或存在禁忌證者；哺乳期或妊娠期女性。

1.3 方法 兩組予以常規(guī)的抗心衰治療，即去除誘因、控制液體和鈉的攝入量、減少活動、充足休息以及規(guī)范運用血管擴張劑、醛固酮、阿司匹林、利尿劑等藥物。

1.3.1 對照組 對照組給予地高辛[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021738]治療，口服，每次0.125 mg，每天1次。

1.3.2 研究組 研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合左西孟旦（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100043）治療。地高辛使用劑量、用法同對照組。靜脈泵入左西孟旦，初始劑量為12 μg/kg，靜脈注射＞10 min，維持量為0.1 μg/（kg·min），如果患者可耐受，在2 h 后將劑量增加至0.2 μg/（kg·min），維持靜滴24 h。兩組持續(xù)治療3周。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)NYHA分級改善度對療效實施評估，即顯效：NYHA分級改善度≥2級；有效：NYHA分級改善度為1 級；無效：NYHA 分級無變化甚至加重?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床療效。②比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭痛、惡心嘔吐、血壓降低、心動過緩等。③比較兩組治療前后心功能指標(biāo)變化，包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏心輸出量（SV）。利用型號為HP1500 的心臟彩色多普勒超聲診斷儀檢測LVEF、SV。④比較兩組治療前后血清心肌肌鈣蛋白（cTnT）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。取空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心15 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清cTnT、IGF-1、NT-proBNP水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組無效2例，有效14例，顯效24例，總有效率為95.00%（38/40）；對照組無效11例，有效15例，顯效14 例，總有效率為72.50%（29/40）。研究組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.440，P=0.006）。

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEF、SV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，研究組LVEF、SV 均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of cardiac function indexes between the two groups()

表1 兩組心功能指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of cardiac function indexes between the two groups()

注：LVEF，左室射血分?jǐn)?shù)；SV，每搏心輸出量

組別研究組對照組t值P值治療后76.43±11.72 65.54±10.38 4.397＜0.001例數(shù)40 40 LVEF（%）治療前30.45±4.98 30.80±5.10 0.311 0.757治療后58.68±3.90 43.35±4.24 16.830＜0.001 SV（mL）治療前62.53±13.36 63.04±13.47 0.170 0.865

2.3 兩組血清cTnT、IGF-1、NT-proBNP水平比較 治療前，兩組血清cTnT、IGF-1、NT-proBNP 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，研究組血清cTnT、NT-proBNP 水平均低于對照組，血清IGF-1水平高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清cTnT、IGF-1、NT-proBNP水平比較（）Table 2 Comparison of serum cTnT,IGF-1 and NT-proBNP levels between the two groups before and after treatment()

表2 兩組血清cTnT、IGF-1、NT-proBNP水平比較（）Table 2 Comparison of serum cTnT,IGF-1 and NT-proBNP levels between the two groups before and after treatment()

注：cTnT，心肌肌鈣蛋白；IGF-1，胰島素樣生長因子-1；NT-proBNP，N末端腦鈉肽前體

NT-proBNP（pg/mL）4 612.22±513.35 4 589.75±522.24 0.194 0.847 4 050.01±368.23 4 278.64±353.56 2.833 0.006時間治療前例數(shù)40 40治療后組別研究組對照組t值P值研究組對照組t值P值40 40 cTnT（pg/mL）89.34±23.59 91.50±22.27 0.421 0.675 68.25±15.46 79.53±18.30 2.978 0.004 IGF-1（ng/mL）112.23±13.68 115.57±14.23 1.070 0.288 137.66±18.12 122.84±15.01 3.984＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組發(fā)生頭痛1例，血壓降低1 例，惡心嘔吐2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（4/40）；對照組發(fā)生頭痛1 例，血壓降低1 例，惡心嘔吐4 例，心動過緩1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.50%（7/40）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.949，P=0.330）。

3 討論

CHF 多因心臟的排血量不足而導(dǎo)致主要臟器的灌注缺乏，且相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CHF 的死亡率已高達(dá)40%～60%，而5年內(nèi)存活率＜50%，嚴(yán)重影響患者的生命安全[3-4]。目前，治療CHF 主要方式為藥物治療，臨床常用藥物為磷酸二酯酶峰抑制劑、β 受體激動劑等正性肌力類藥物，可提高心肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，增強心肌收縮力，從而緩解臨床癥狀，但在緩解癥狀同時會提高心肌耗氧量，導(dǎo)致整體療效欠佳。因此，仍需尋找更為有效的治療方案。

地高辛屬于洋地黃類正性肌力藥物，與其他的正性肌力藥不同，其在提高心肌收縮力和減輕心臟前負(fù)荷的同時，不會增加心臟的工作負(fù)荷，具體作用機制為對心肌細(xì)胞膜的Na+-K+ATP 酶泵起抑制效果，繼而增加細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，提高心肌的收縮功能，反射性緩解末梢阻力，從而改善心排血量，達(dá)到改善臨床癥狀的目的，并發(fā)揮利尿效果以及降低心率，有利于改善心肌耗氧量以及左室舒張末期壓，進(jìn)而改善心功能[5]。相關(guān)研究證實，地高辛無法降低CHF引發(fā)的病死率[6]，故需聯(lián)合其他藥物治療。左西孟旦屬于一類新型的鈣離子增敏劑，其主要作用機制為可選擇與cTnT 的末端結(jié)合，從而穩(wěn)定cTnT 和心肌細(xì)胞在收縮時所需要的收縮蛋白空間結(jié)構(gòu)，提高收縮帶白對鈣離子的敏感性，而鈣離子和cTnT的相互結(jié)合，有助于改善心肌細(xì)胞的收縮能力及功能，達(dá)到改善心功能的效果，且左西孟旦不會提高心肌耗氧量和誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，從而有效避免因藥物治療所致的舒張功能受損，加上其可擴張周圍血管以及冠脈，起到改善心肌缺血，最終達(dá)到提高治療效果的目的[7]。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率為95.00%，高于對照組的72.50%；治療后，LVEF、SV均大于對照組（P＜0.05）；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為17.50%，高于對照組的10.00%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明地高辛聯(lián)合左西孟旦治療效果顯著，可改善心功能，且未明顯增加不良反應(yīng)。

在心肌受損或者發(fā)生壞死時，可將胞質(zhì)內(nèi)cTnT 釋放至血液中，提高cTnT在血液中的濃度，因此，cTnT濃度可較為準(zhǔn)確的反映病情進(jìn)展；IGF-1屬于受生長激素調(diào)節(jié)的一種單鏈多肽，其濃度與心輸出量以及心臟的射血功能呈正相關(guān)，其濃度越高，則心功能越好；心臟壓力及容量負(fù)荷越高，可明顯增強心室壁張力，從而刺激心肌細(xì)胞分泌大量腦利鈉肽，因此，腦利鈉肽含量可直接反映心功能狀態(tài)，而NT-proBNP與腦利鈉肽均來自同一個前體，有相同效果，但NT-proBNP半衰期更長，且濃度更高則更穩(wěn)定，更適用于臨床對心功能的診斷[8-10]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組血清cTnT、NT-proBNP水平均低于對照組，血清IGF-1水平高于對照組（P＜0.05），說明地高辛聯(lián)合左西孟旦治療可改善血清中cTnT、IGF-1、NT-proBNP水平，利于病情恢復(fù)。

綜上所述，CHF患者采用地高辛、左西孟旦聯(lián)合治療效果確切，可改善心功能，調(diào)節(jié)血清cTnT、IGF-1、NT-proBNP水平，且安全性高。