于志俊，張杰，程明，施衛(wèi)東

（江蘇省南通市第二人民醫(yī)院胸外科，江蘇 南通 226000）

肋骨骨折是常見胸外傷疾病之一，多由交通事故、高處墜落或重物砸傷等意外事件導(dǎo)致，瞬間的外力打擊可直接折斷受力處肋骨，而肋骨折斷端由于移位易引起血管、肺、心臟等胸腔內(nèi)器官的損傷，引發(fā)血氣胸、出血性休克等嚴重并發(fā)癥[1]。一般肋骨骨折在患者無反常呼吸的情況下可通過保守治療進行自愈，但臨床實踐中可能由于疼痛管理不佳、骨折延遲愈合等原因引起患者反復(fù)疼痛、胸腔畸形、肺功能降低等，而材料技術(shù)的革新和手術(shù)方法的改進使多發(fā)性肋骨骨折可通過環(huán)抱式全鈦接骨治療術(shù)進行治療，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[2]。本研究旨在探究環(huán)抱式全鈦接骨治療多發(fā)性肋骨骨折患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年1 月至2019 年12 月于本院胸外科接受治療的72例多發(fā)性肋骨骨折患者的臨床資料，致傷原因：車禍受傷35例，高處墜落受傷20例，意外（摔倒、重物砸傷等）17例。根據(jù)治療方式的不同分為保守治療組（n=34）和手術(shù)治療組（n=38）。保守治療組男22 例，女12例；平均年齡（49.79±7.65）歲；左側(cè)肋骨骨折14例，右側(cè)肋骨骨折18例，雙側(cè)骨折2例；4根骨折1例，5根骨折4例，6根骨折8例，6根以上骨折21例；胸內(nèi)臟器損傷情況：合并肺挫傷22例，合并血氣胸14例。手術(shù)治療組男25例，女13例；平均年齡（50.46±6.58）歲；左側(cè)肋骨骨折20 例，右側(cè)肋骨骨折17例，雙側(cè)骨折 1 例；4 根骨折 2 例，5 根骨折 7 例，6 根骨折 10例，6 根以上骨折19 例；胸內(nèi)臟器損傷情況：合并肺挫傷20例，合并血氣胸15例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理會審核批準。

1.2 納入及排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：經(jīng)胸部X線檢查和CT檢查明確肋骨骨折數(shù)＞3根，有明顯斷端錯位且移位＞5 mm且有頑固性胸壁疼痛癥狀，休息不能緩解者[3]；有明確的胸部外傷史并于傷后24 h內(nèi)入院行治療者；年齡18～65歲者；臨床資料完整者；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準：病理性骨折或嚴重骨質(zhì)疏松患者；連咖胸或反常呼吸者；合并嚴重肝腎功能不全或有血液、循環(huán)系統(tǒng)障礙等原發(fā)性疾病者；合并嚴重腦外傷、心臟外傷、呼吸窘迫等重癥復(fù)合傷者；妊娠期或哺乳期女性；精神障礙者。

1.3 方法 保守治療組進行多頭胸帶外加壓固定和胸部護板外固定，并做好消炎、抗感染處理，疼痛嚴重者給予鎮(zhèn)痛處理，合并血氣胸者給予胸腔穿刺排氣或胸腔引流治療，合并肺部挫傷者給予止血、預(yù)防感染等治療。手術(shù)治療組于生命體征平穩(wěn)后擇期行環(huán)抱式全鈦接骨治療術(shù)，雙側(cè)肋骨骨折者可先對嚴重側(cè)骨折行手術(shù)治療，7 d 后處理另一側(cè)骨折。取患者健側(cè)臥位，采用氣管插管進行全身麻醉，抬高患側(cè)上肢，常規(guī)消毒處理后以患側(cè)肋骨為中心做S形切口，順著肌肉紋理做鈍性分離并暴露重點肋骨骨折處，清理軟組織和碎骨。根據(jù)肋骨大小選擇對應(yīng)型號的環(huán)抱式全鈦接骨板，放置于消毒冰水中浸泡展開、調(diào)整形狀，使環(huán)抱臂的開口寬度略大于骨折肋骨，將環(huán)抱式接骨板放置于骨折相應(yīng)位置，使用溫鹽水紗布包裹環(huán)抱式接骨板并收緊固定，依次處理其他骨折肋骨。固定結(jié)束后檢查有無活動性出血情況，止血處理后縫合關(guān)閉。術(shù)后給予常規(guī)補液、抗感染、霧化吸入等處理并進行胸帶固定。

1.4 療效判定 根據(jù)治療3周后的胸片復(fù)查及CT結(jié)果擬定療效判定標(biāo)準：優(yōu)，胸部影像學(xué)顯示骨折處對位正常，患側(cè)胸廓塌陷已消失，雙側(cè)胸廓對稱無畸形，患者胸壁無疼痛且呼吸正常；良，胸部影像學(xué)顯示骨折處對位好轉(zhuǎn)，患側(cè)胸廓塌陷基本消失，雙側(cè)胸廓基本對稱，患者胸壁疼痛不明顯、呼吸通暢；可，胸部影像學(xué)顯示骨折處對位一般、移位距離＜3 cm，患側(cè)胸廓塌陷輕微，大量活動后胸壁疼痛，呼吸較通暢；差，胸部影像學(xué)顯示骨折處對位較差，患側(cè)胸廓塌陷未糾正，雙側(cè)胸廓仍不對稱，有明顯的胸壁疼痛和呼吸不暢。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者各項住院指標(biāo)和疼痛評分，包括自主下床活動時間、胸管留置時間和住院時間，疼痛評分根據(jù)VAS 視覺模擬評分法進行測定；比較兩組患者各項血氣指標(biāo)，包括血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）；比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、肺不張、胸廓畸形。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“”表示，行t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，手術(shù)治療組優(yōu)良率明顯高于保守治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組住院相關(guān)指標(biāo)和VAS評分比較 手術(shù)治療組自主下床活動時間、胸管留置時間、住院時間均明顯短于保守治療組，VAS 評分明顯低于保守治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住院相關(guān)指標(biāo)和VAS評分比較（）Table 2 Comparison of hospitalization related indexes and VAS scores between the two groups()

表2 兩組住院相關(guān)指標(biāo)和VAS評分比較（）Table 2 Comparison of hospitalization related indexes and VAS scores between the two groups()

組別保守治療組（n=34）手術(shù)治療組（n=38）t值P值自主下床活動時間（d）8.63±1.86 5.94±1.47 6.843＜0.001胸管留置時間（d）9.27±1.94 6.05±1.36 8.222＜0.001住院時間（d）22.41±4.17 17.58±3.63 5.213＜0.001 VAS評分（分）3.64±0.75 2.73±0.61 5.607＜0.001

2.3 兩組血氣指標(biāo)比較 治療后，手術(shù)治療組PaO2明顯高于保守治療組，PaCO2明顯低于保守治療組，氧合指數(shù)明顯高于保守治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血氣指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison of blood gas indexes between the two groups()

表3 兩組血氣指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison of blood gas indexes between the two groups()

注：PaO2，血氧分壓；PaCO2，二氧化碳分壓

組別保守治療組（n=34）手術(shù)治療組（n=38）t值P值PaO2（mmHg）治療前57.33±5.79 57.65±5.46 0.241 0.810治療后73.15±8.01 80.32±7.47 3.930＜0.001 PaCO2（mmHg）治療前85.51±9.72 84.42±9.28 0.487 0.628治療后74.20±7.39 63.65±7.24 6.113＜0.001氧合指數(shù)治療前271.88±32.36 268.74±35.43 0.391 0.697治療后325.28±41.91 370.33±43.54 4.461＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者住院期間均未發(fā)生肺部感染、肺不張、胸廓畸形等并發(fā)癥。

3 討論

多發(fā)性肋骨骨折是由于交通事故、高處墜落、重物砸壓等外力打擊引起的多處肋骨折斷，通常發(fā)生于第4～10 肋，而1～3肋則由于鎖骨、肩胛骨和肌肉組織的保護不易骨折，11～12肋活動度較大，亦較少發(fā)生骨折。肋骨是最重要的支撐胸廓的結(jié)構(gòu)，在外力打擊作用下斷骨的移位和肋骨完整性、連續(xù)性的破壞可分別導(dǎo)致胸腔臟器受損和胸壁失去支撐而發(fā)生畸形，引起反常呼吸運動，甚至呼吸衰竭，威脅患者生命安全[4]?；颊咧饕R床癥狀表現(xiàn)為胸部疼痛，尤其以咳嗽、呼吸時癥狀明顯，由于胸廓穩(wěn)定性破壞，患者胸腔容量變小、負壓降低，呼吸功能隨著潮氣量的減少發(fā)生不同程度的減退，而咳嗽可引起劇烈疼痛，導(dǎo)致痰液不易排出，繼發(fā)引起肺部感染或肺不張，加重呼吸功能障礙[5]，因此，有效的治療干預(yù)手段對緩解患者疼痛和促進骨折愈合具有重要意義。

臨床上對于多發(fā)性肋骨骨折主要采用保守治療和手術(shù)治療兩種方式，大部分患者可通過保守治療自愈，避免手術(shù)創(chuàng)傷和較高的治療費用，但因疼痛而不敢咳嗽引起的呼吸道分泌物增加、繼發(fā)肺部感染等并發(fā)癥會影響患者康復(fù)進程，同時，骨折自愈時若未達到解剖復(fù)位程度則可引起胸腔畸形，進而影響呼吸功能[6]。環(huán)抱式全鈦接骨治療是在內(nèi)固定材料的發(fā)展和治療手段的提升下產(chǎn)生的一種手術(shù)方式，可通過全鈦接骨板固定肋骨，同時，不使用螺釘、螺母等材料以避免活動時刺傷胸膜或肺組織，而通過材料在不同溫度下的性狀記憶功能達到牢固固定骨折斷端的效果，其結(jié)構(gòu)上的環(huán)抱型亦可為骨折愈合提供良好的力學(xué)保證，使其不易發(fā)生移位。此外，全鈦接骨板材料無毒、耐腐蝕、耐磨損，抗扭曲和抗彎度強度良好，在保證薄且不影響體表外觀的前提下具有較好的固定作用，此外，全鈦合金材料組織相容性較好，符合人體對材料植入的要求，可終生攜帶，遠期療效顯著[7-8]。本研究結(jié)果表明，手術(shù)治療組優(yōu)良率高于保守治療組，患者VAS 評分較低，且各項血氣指標(biāo)明顯優(yōu)于保守治療組，分析原因為，胸廓畸形可造成患者的胸廓緊張感以及由于肋間神經(jīng)的損傷引起慢性疼痛感，影響胸腔容積并造成呼吸功能障礙，環(huán)抱式全鈦接骨治療后肋骨斷段恢復(fù)解剖位置結(jié)構(gòu)后胸廓穩(wěn)定性增加，呼吸功能改善，進而保障肺功能恢復(fù)，同時，可有效避免肺部感染、肺不張、胸廓畸形等并發(fā)癥，促進患者康復(fù)。

綜上所述，環(huán)抱式全鈦接骨治療多發(fā)性肋骨骨折患者臨床療效較好，可有效促進患者康復(fù)，改善血氣指標(biāo)，且安全性較高。