徐敏，肖寒，奚柯婧

（江南大學附屬醫(yī)院中西醫(yī)結合腫瘤科，江蘇 無錫 214062）

乳腺癌占全球女性癌癥發(fā)病率的24.2%，居女性癌癥首位，我國乳腺癌發(fā)病率也呈上升趨勢，在北京、上海、廣東、江蘇等城市乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位[1]。蒽環(huán)類藥物包括阿霉素、表阿霉素、吡柔比星等，無論是在乳腺癌術前新輔助治療、術后輔助治療還是晚期姑息性化療中均有重要作用[2]，與鉑類藥物一樣，屬于高致吐性化療藥物?；熕幬镆鸬膰I吐（CINV）處理不當，會影響患者的生活質量以及后期用藥依從性，且可引起水、電解質紊亂[3]。皮質類固醇和5-羥色胺3（5-hydroxytryptamine 3，5-HT3）聯合使用是臨床最常用的化療止吐方案。對化療引起的急性嘔吐療效較好，但對于化療引起的延遲性嘔吐，效果不佳[4]。延遲性嘔吐的治療藥物主要有阿瑞吡坦、福沙吡坦等NK-1 受體拮抗劑或半衰期較長的5-HT3 受體拮抗劑帕洛諾司瓊等。但NK-1 受體拮抗劑以及帕洛諾司瓊價格較昂貴且部分藥物未納入醫(yī)保，在臨床使用受限[5]。本研究旨在探究中頻穴位電刺激聯合常規(guī)止吐治療方案緩解乳腺癌蒽環(huán)類方案化療患者嘔吐癥狀的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月至2019年6月就診于江南大學附屬醫(yī)院中西醫(yī)結合腫瘤科的57例使用表柔比星化療的乳腺癌患者，根據隨機數字表法分為對照組（n=28）與治療組（n=29）。對照組年齡35～68歲，平均年齡（58.1±10.4）歲；病理分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期4 例，Ⅳ期6例；術后輔助化療22例，晚期姑息性化療6例；KPS評分70～90分，平均（81.3±7.6）分。治療組年齡42～73歲，平均（57.2±9.7）歲；病理分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期8例，Ⅳ期5例；術后輔助化療24例，晚期姑息性化療5例；KPS評分70～90分，平均（79.8±8.7）分。兩組患者年齡、病理分期、KPS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準（編號：2016-051）。

1.2 診斷標準 所有患者均經手術病理學證實為乳腺浸潤性導管癌，需進行術后輔助化療或晚期姑息性化療。

1.3 納入及排除標準 納入標準：經組織病理學確診浸潤性乳腺癌；需接受表柔比星聯合環(huán)磷酰胺方案化療；年齡25～75 歲，卡氏評分（KPS 評分）≥70 分；血常規(guī)、肝功能、腎功能正常；患者自愿簽署知情同意書。排除標準：伴有不可控的其他內科疾病、嚴重感染或精神類疾?。话橛袊乐氐南兰膊?；對中頻脈沖治療儀使用的導電膠過敏。

1.4 方法

1.4.1 對照組 對照組使用表柔比星（法瑪新，輝瑞制藥，國藥準字H20000496）聯合環(huán)磷酰胺（安道生，Baxter Oncology 德國，國藥準字 H32020856）化療，化療前 30 min 使用地塞米松（國藥集團榮生制藥有限公司，國藥準字41020036）+阿扎司瓊注射液（感蘇，揚子江藥業(yè)，國藥準字H20041989）預防嘔吐。

1.4.2 治療組 治療組在對照組基礎上給予中頻電脈沖治療儀（北京御健康復醫(yī)療儀器有限公司，產品標準編號：MM18010394）穴位刺激。患者取平臥位，選取穴位為中脘（上腹部前正中線上，臍中上4 寸）、內關（前臂掌側，腕橫紋上2寸）、足三里（小腿外側，犢鼻穴下3寸）。治療前常規(guī)消毒穴位部位皮膚，一次性電極片套于電極板上，電極板分別放于雙側內關穴、雙側足三里和中脘穴，調整脈沖強度，由弱到強，調節(jié)至患者能耐受的最大強度，每天1次，每次20 min，持續(xù)5 d。

1.5 觀察指標及評價標準

1.5.1 惡心嘔吐不良反應評價標準 根據WHO 化療藥物毒性反應分級標準[6]，將嘔吐癥狀分為0～Ⅳ度，分別對應0～4 分。0 度：無惡心嘔吐癥狀；Ⅰ度：有惡心感，有嘔吐癥狀，每天＜2 次，不影響進食，持續(xù)時間＜2 d；Ⅱ度：有惡心，每天嘔吐3～4 次，影響進食及日常生活，持續(xù)時間≥2 d；Ⅲ度：有惡心，每天嘔吐5～6 次，只能進食流質，影響日常生活，持續(xù)時間＞2 d；Ⅳ度：每天嘔吐＞6次，不能進食，需要營養(yǎng)補液支持治療。

1.5.2 食欲積分 根據患者食欲進行評分。0 分：無不適，可正常進食；1分：進食量減少，但進食量大于正常進食量的1/2；2 分：進食量明顯減少，且進食量≤正常進食量的1/2；3分：只能進食少量流質；4分：不能進食，需要補液維持[7]。

1.5.3 療效評價時間點 于化療后24 h評價急性嘔吐反應、食欲積分；于化療后120 h評價延遲性嘔吐反應、KPS評分以及體質量。

1.5.4 安全性指標 比較兩組不良反應發(fā)生率，包括頭痛、頭暈、疲乏、腹脹、便秘。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料以“”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組嘔吐發(fā)生率比較 治療組Ⅰ～Ⅳ度急性嘔吐反應發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.25，P=0.024）；治療組Ⅰ～Ⅳ度延遲性嘔吐反應發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.58，P=0.014），見表1。

表1 兩組治療前后嘔吐發(fā)生率比較Table 1 Comparison of the incidence of vomiting between the two groups before and after treatment

2.2 兩組治療前后KPS評分、體質量及食欲積分比較 治療前，兩組患者KPS評分、體質量及食欲積分比較差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.04，P=0.304）；化療后，治療組KPS 評分明顯高于對照組（t=-3.68，P=0.001）。化療后，兩組患者體質量均低于治療前，但差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.24，P=0.219）。化療后，兩組患者食欲評分均升高，但治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.27，P=0.027），見表2。

表2 兩組患者KPS評分、體質量及食欲積分比較（）Table 2 Comparision of KPS score,body mass and appetite score between two groups()

表2 兩組患者KPS評分、體質量及食欲積分比較（）Table 2 Comparision of KPS score,body mass and appetite score between two groups()

注：KPS，卡氏評分。與對照組比較，aP＜0.05

組別對照組治療組例數28 29 KPS評分（分）治療前78.21±7.72 80.34±7.78治療后63.21±10.56 73.45±10.46a體質量（kg）治療前59.61±8.05 61.00±6.21治療后57.32±7.61 59.51±5.60食欲積分（分）治療前0.46±0.64 0.48±0.57治療后2.00±1.25 1.38±0.76a

2.3 兩組不良反應發(fā)生率比較 兩組便秘、腹痛腹脹、乏力、頭昏頭痛、發(fā)熱等不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=-0.753，P=0.51），見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生率比較Table 3 Comparison of adverse reactions rates between the two groups

3 討論

乳腺癌是中國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，無論在術后還是術前新輔助化療，均可應用EC（表阿霉素+環(huán)磷酰胺）方案。在美國國立綜合癌癥網絡（national comprehensive cancer network，NCCN）指南中該方案被評為高致吐等級[8]?；熞鸬膼盒膰I吐會導致患者飲食障礙，嚴重者會發(fā)生水、電解質紊亂或體質量下降，出現焦慮、抑郁等負面情緒，從而使生活質量下降，少數患者因此中斷治療?；熕幬镆饑I吐的機制主要與藥物對消化系統(tǒng)的直接刺激有關，導致5-羥色胺的釋放，進而刺激交感神經和迷走神經引起嘔吐，化療藥物的代謝產物可刺激嘔吐中樞而導致嘔吐的發(fā)生，另外還與疾病給患者帶來的精神壓力，刺激大腦皮質通路，引發(fā)嘔吐有一定關系。最新研究表明，P 物質通過結合NK-1 受體在化療藥物導致嘔吐中發(fā)揮重要作用[9]。EC 方案化療時推薦5-HT3受體拮抗劑聯合地塞米松方案進行止吐治療，也可在此基礎上加用NK-1受體拮抗劑。但NK-1受體拮抗劑在很多省份未納入醫(yī)保，價格高，運用受限，且西醫(yī)治療對延遲性嘔吐效果不佳。因此，在西醫(yī)治療的基礎上加用中頻脈沖治療儀對止吐穴位進行刺激，能有效緩解患者化療期間的惡心、嘔吐等消化道反應。

化療導致的嘔吐屬于中醫(yī)“嘔吐”范疇，基本病機是由于化療藥物損傷脾胃，導致脾胃運化失常，胃失和降，胃氣上逆所致。以經絡學說為理論基礎，通過穴位刺激，全身經絡的傳導調整全身氣血和臟腑功能及治療化療后出現的嘔吐[10]。中頻脈沖電刺激療法在神經科疾病的康復治療中應用廣泛，利用電流使肌肉產生節(jié)律性運動，能模擬針刺樣作用。與使用針灸針相比，中頻脈沖治療無需針刺操作，為無創(chuàng)操作，避免部分惡性腫瘤患者畏懼針刺的問題，提高治療的依從性[11]。本研究選取止吐穴位，使用中頻脈沖電刺激穴位，起到止吐的作用。

嘔吐這一疾病“內屬臟腑、外絡于肢節(jié)”，用“內病外治”的方法達到通調腑氣和胃降逆的作用，選取內關穴、足三里以及中脘穴進行止吐治療[12-13]。內關穴的功能除了鎮(zhèn)靜安神、疏肝解郁之外，還有理氣寬胸散結和胃化濁降逆的作用，可治療嘔吐、呃逆等疾病。足三里穴是“足陽明胃經”的主要穴位之一，主治胃腸病證，包括胃痛、嘔吐、呃逆、腹脹、腹痛、消化不良、泄瀉、便秘等證。中脘穴屬奇經八脈之任脈，主治疾病消化系統(tǒng)疾病，如腹瀉、腹痛、腹鳴、嘔吐、便秘、食欲不振等，對目眩、耳鳴、精力不濟、神經衰弱等也有一定效果。

本研究結果表明，治療組急性嘔吐反應發(fā)生率及延遲性嘔吐反應發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明中西醫(yī)聯合止吐方案療效顯著?；熀螅委熃M患者KPS 評分高于對照組（P＜0.05），說明緩解嘔吐癥狀后，患者生存質量得到提高。化療后，兩組患者體質量均有下降，但差異無統(tǒng)計學意義，治療組患者食欲下降程度低于對照組，說明在常規(guī)止吐治療基礎上加用中頻穴位電刺激治療能有效緩解化療引起的食欲下降，提高患者化療依從性，增加食物攝入，維持營養(yǎng)均衡，減少營養(yǎng)不良狀況的發(fā)生，提高生存質量。兩組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，其中便秘癥狀發(fā)生率較高，這與使用5-HT3 受體拮抗劑的不良反應有關。

綜上所述，中頻穴位電刺激聯合常規(guī)止吐藥物緩解乳腺癌蒽環(huán)類方案化療患者嘔吐癥狀的效果優(yōu)于單用常規(guī)地塞米松聯合阿扎司瓊的止吐方案，不良反應可耐受，值得臨床推廣應用。