許紅飛，王春鮮，劉艷春

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 101200)

顱腦損傷主要為頭部遭受外界暴力所致，易重創(chuàng)呼吸中樞和神經(jīng)系統(tǒng)，使呼吸功能受到嚴(yán)重影響，導(dǎo)致患者發(fā)生肺部感染。數(shù)據(jù)資料表明，約20%的顱腦損傷為重度顱腦損傷[1]。肺部感染是重度顱腦損傷較為嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥，一般在重度顱腦損傷后2～10 d發(fā)生，嚴(yán)重影響微腦循環(huán)，具有較高的致死率，對(duì)患者預(yù)后造成不良影響[2-3]。研究結(jié)果表明，對(duì)重度顱腦損傷合并肺部感染患者的病原菌分布進(jìn)行分析，并進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，可指導(dǎo)合理使用抗菌藥物，減少抗菌藥物的濫用[4-5]。支氣管肺泡灌洗常用于治療肺部感染，具有高效、微創(chuàng)等特點(diǎn)。高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)能使腦組織得到充足氧氣，從而進(jìn)行有氧代謝，對(duì)生理功能和腦損傷細(xì)胞的恢復(fù)具有促進(jìn)作用。本研究以重度顱腦損傷并發(fā)肺部感染患者為研究對(duì)象，分析其感染病原菌分布、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，以期為臨床抗菌藥物的使用提供參考；采用HBO聯(lián)合支氣管肺泡灌洗進(jìn)行治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年1月至2019年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院收治的重度顱腦損傷并發(fā)肺部感染患者96例，其中男性66例，女性30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重度顱腦損傷診斷指標(biāo)；合并肺部感染；預(yù)計(jì)生存期>7 d；入組前未使用抗菌藥物治療；符合治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官嚴(yán)重功能障礙者；合并腫瘤者；合并其他部位感染；合并免疫系統(tǒng)疾病者；高壓氧治療史。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組48例。研究組患者中，男性36例，女性12例；年齡20～75歲，平均(53.84±12.49)歲。對(duì)照組患者中，男性30例，女性18例；年齡21～78歲，平均(52.56±12.61)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料相似。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法：采集患者下呼吸道分泌物，按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中的操作對(duì)菌株進(jìn)行分離，根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定的藥物敏感試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥物敏感性進(jìn)行判斷。采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀(法國梅里埃公司)對(duì)病原菌菌種類型進(jìn)行鑒定，采用藥敏試驗(yàn)儀(法國梅里埃公司)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。

1.2.2 治療方法：兩組患者均給予常規(guī)治療，包括祛痰、霧化、活血化瘀及醒腦等治療，并行氣道護(hù)理，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果對(duì)藥物進(jìn)行調(diào)整；對(duì)革蘭陰性菌感染患者選用等頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南等抗菌藥物進(jìn)行治療，對(duì)革蘭陽性菌感染患者選用復(fù)方磺胺甲唑、萬古霉素等抗菌藥物進(jìn)行治療，治療時(shí)間20 d，均給予營養(yǎng)支持，對(duì)于高熱不退者予以亞低溫治療。(1)對(duì)照組患者給予支氣管肺泡灌洗治療。術(shù)前給予利多卡因進(jìn)行局部麻醉，采用纖維支氣管鏡清理支氣管內(nèi)分泌物，吸清痰液分泌物后，采用0.9%氯化鈉注射液分次對(duì)局部肺段進(jìn)行10～20 min的灌洗，將溶液吸出。1日灌洗1次，每例患者灌洗1周。(2)研究組患者給予HBO聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療。HBO治療，采用YC3200/16型大型空氣加壓艙(青島澤友容器氧艙設(shè)備有限公司)進(jìn)行治療，覆蓋1級(jí)供氧氧帳，每15 min給患者吸痰；治療時(shí)給予0.22 MPa的壓力，共進(jìn)行20 min；吸氧30 min，共進(jìn)行2次，中間休息5 min吸艙內(nèi)空氣；最后耗時(shí)30 min勻速減壓出艙；1日1次，1個(gè)療程為10次，治療2個(gè)療程。支氣管肺泡灌洗方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)分析顱腦損傷并發(fā)肺部感染患者的病原菌分布情況及主要病原菌的藥物敏感率；(2)比較兩組患者治療前、治療2個(gè)療程(治療后)的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)水平、格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)；(3)評(píng)定兩組患者的臨床療效。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]，PaO2提高≥70%，GCS評(píng)分提高≥7分為顯效；PaO2提高40%～<70%，GCS評(píng)分提高4～6分為有效；PaO2提高<40%，GCS評(píng)分提高≤3分為無效；總有效率=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 顱腦損傷并發(fā)肺部感染患者病原菌分布情況

96例顱腦損傷并發(fā)肺部感染患者共分離出215株病原菌，其中141株為革蘭陰性菌(占65.58%)，66株為革蘭陽性菌(占30.70%)，8株為真菌(占3.72%)，見表1。

表1 215株病原菌分布及所占比例Tab 1 Distribution and proportion of 215 strains of pathogenic bacteria

2.2 主要病原菌的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示，主要革蘭陰性菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南的敏感率相對(duì)較高，其中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南的敏感率分別為82.05%、89.74%，肺炎克雷伯菌分別為81.82%、93.94%，銅綠假單胞菌分別為88.37%、95.35%；主要革蘭陰性菌對(duì)哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢他啶的敏感率相對(duì)較低，見表2。主要革蘭陽性菌對(duì)復(fù)方磺胺甲唑、萬古霉素的敏感率相對(duì)較高，其中金黃色葡萄球菌對(duì)復(fù)方磺胺甲唑、萬古霉素的敏感率分別為73.08%、100.00%，表皮葡萄球菌分別為80.95%、100.00%，溶血葡萄球菌分別為69.23%、100.00%；主要革蘭陽性菌對(duì)青霉素、阿奇霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素和頭孢唑林的敏感率相對(duì)較低，見表3。

表2 主要革蘭陰性菌對(duì)常見抗菌藥物的敏感率[%(株)]Tab 2 Sensitivity rate of main gram-negative bacteria against common antibiotics[%(strains)]

表3 主要革蘭陽性菌常見抗菌藥物敏感率[%(株)]Tab 3 Sensitivity rate of main gram-positive bacteria against common antibiotics[%(strains)]

2.3 治療效果

治療前，兩組患者的PaO2水平、GCS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的PaO2水平、GCS評(píng)分均較治療前明顯升高，且研究組患者的PaO2水平、GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。研究組患者治療總有效率為95.83%(46/48)，與對(duì)照組的81.25%(39/48)比較，明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者治療前后PaO2水平、GCS評(píng)分比較Tab 4 Comparison of PaO2 levels and GCS scores between two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療效果比較[例(%)]Tab 5 Comparison of therapeutic effects between two groups [cases (%)]

3 討論

重度顱腦損傷是常見的神經(jīng)外科危重癥，肺部感染為其較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，是患者死亡的主要原因。重度顱腦損傷合并肺部感染病情較重，致殘率和致死率均較高[7]。肺部感染的發(fā)病原因主要有：顱腦損傷后的應(yīng)激性高血糖將使機(jī)體白細(xì)胞的吞噬能力降低，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)；顱腦損傷患者處于昏迷狀態(tài)，其吞咽、咳嗽反射功能減弱或者消失，口鼻咽分泌物、嘔吐物等易導(dǎo)致吸入性肺炎；顱腦損傷患者創(chuàng)傷后機(jī)體釋放大量炎癥因子，增加肺毛細(xì)血管的通透性，導(dǎo)致肺淤血、肺水腫，使細(xì)菌大量繁殖，引發(fā)感染；顱腦損傷患者需反復(fù)使用脫水劑，使氣道內(nèi)留有大量分泌物或形成痰栓，阻塞呼吸道，引發(fā)或加重感染[8-11]。

當(dāng)顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染時(shí)，需及時(shí)使用合理的抗菌藥物。本研究中，共分離出215株病原菌，其中141株為革蘭陰性菌(占65.58%)，66株為革蘭陽性菌(占30.70%)，8株為真菌(占3.72%)，提示顱腦損傷并發(fā)肺部感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，與有關(guān)研究結(jié)果相吻合[12-13]。進(jìn)一步對(duì)主要病原菌進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，結(jié)果顯示，主要革蘭陰性菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南的敏感率相對(duì)較高，其中銅綠假單胞菌的敏感率分別為88.37%、95.35%；主要革蘭陽性菌對(duì)復(fù)方磺胺甲唑、萬古霉素的敏感率相對(duì)較高，其中表皮葡萄球菌的敏感率分別為80.95%、100.00%。研究結(jié)果表明，抗菌藥物濫用、細(xì)菌選擇性耐藥與細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的藥物敏感性降低有關(guān)[14]。本研究結(jié)果還顯示，主要革蘭陰性菌對(duì)哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢他啶的敏感率相對(duì)較低；主要革蘭陽性菌對(duì)青霉素、阿奇霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素和頭孢唑林的敏感率相對(duì)較低。因此，需對(duì)顱腦損傷并發(fā)肺部感染患者及時(shí)進(jìn)行病原菌檢測和藥物敏感試驗(yàn)，指導(dǎo)合理使用抗菌藥物，避免抗菌藥物的不合理應(yīng)用和濫用。

支氣管肺泡灌洗不僅可對(duì)肺部分泌物及炎癥進(jìn)行有效清除，還可對(duì)局部藥物濃度起到提高作用，以避免疾病的進(jìn)一步加重[15-16]。HBO治療時(shí)，腦組織可以得到充足氧氣，從而進(jìn)行有氧代謝，使血管通透性降低，使顱內(nèi)損傷的惡性循環(huán)得到抑制，促進(jìn)腦損傷細(xì)胞的修復(fù)[17-18]。HBO治療可以對(duì)大腦腦干、中樞缺血缺氧起到改善效果，對(duì)延髓中樞、下丘腦的功能恢復(fù)起到促進(jìn)作用，并有利于吞咽功能的恢復(fù)，對(duì)自主神經(jīng)功能紊亂起到糾正作用，降低病理性增高的肺動(dòng)脈壓，有利于肺循環(huán)，對(duì)肺部感染起到控制和防止作用[19-20]。本研究中，治療后，兩組患者的PaO2水平、GCS評(píng)分均較治療前升高，且研究組患者明顯高于對(duì)照組；研究組患者治療總有效率為95.83%，明顯高于對(duì)照組的81.25%，表明HBO聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療可有效提高顱腦損傷并發(fā)肺部感染患者的治療效果。

綜上所述，顱腦損傷并發(fā)肺部感染的主要病原菌為革蘭陰性菌，藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果可指導(dǎo)合理應(yīng)用抗菌藥物；采用HBO聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療顱腦損傷并發(fā)肺部感染患者，可有效提高療效。