李 弘，古麗米拉·達(dá)列力汗，齊曼古力·吾守爾，宋玉霞

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院呼吸科，新疆 烏魯木齊 830013； 2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，新疆 烏魯木齊 830011； 3.新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830013)

結(jié)核病(tuberculosis，TB)是人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)陽(yáng)性者較常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染性疾病，兩者可以發(fā)生協(xié)同效應(yīng)，常互相加速病情惡化，加快傳播[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年我國(guó)約有88.9萬(wàn)例TB患者，其中HIV相關(guān)TB患者約有1.2萬(wàn)例，HIV/TB雙重感染患者死亡數(shù)約占TB總死亡患者數(shù)的25%[2]。HIV/TB的防控和治療仍任務(wù)艱巨，需重視。本研究通過(guò)對(duì)新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)診治的HIV感染者/獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)合并肺結(jié)核患者資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)HIV感染者/AIDS合并肺結(jié)核患者的臨床特征及影響患病率的多種因素，為臨床早發(fā)現(xiàn)、早治療提供參考，以助于提高治療有效率。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集并整理2017—2018年于我院住院治療的HIV感染者/AIDS合并肺結(jié)核患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。HIV感染者/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)艾滋病診療指南(2018版)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 288—2017)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 一般信息及診斷信息：通過(guò)查閱我院HIV感染者/AIDS患者的登記本和HIS病歷系統(tǒng)，獲得HIV感染者/AIDS患者的基本信息、診斷信息，并對(duì)合并TB患者的有無(wú)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active anti-retroviral therapy，HAART)、HAART服藥依從性、社會(huì)支持利用度、對(duì)TB知識(shí)知曉程度和經(jīng)濟(jì)能力等影響因素進(jìn)行電話問(wèn)卷調(diào)查。

1.2.2 服藥依從性問(wèn)卷：采用美國(guó)社區(qū)艾滋病臨床研究抗逆轉(zhuǎn)錄病毒用藥自陳式問(wèn)卷(community programs for clinical research on AIDS antiretroviral medication self-report，CPCRA)[5]評(píng)價(jià)患者服藥依從性。該問(wèn)卷需要患者回憶服用藥物占所需服藥總量的比例(全部=100%，大部分=80%～99%，一半=50%，小部分=1%～20%，沒(méi)有=0%)，還詢問(wèn)患者漏服的時(shí)間和原因，服藥依從性=患者實(shí)際服藥量/處方藥量×100%，服藥依從性≥95%為服藥依從性良好，<95%為服藥依從性差，該評(píng)價(jià)方法在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用廣泛[6]。

1.2.3 社會(huì)支持量表(social support rating scale，SSRS)：采用肖水源[7]編制的SSRS進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，該量表包括客觀支持、主觀支持及支持利用度，共3個(gè)維度10個(gè)條目，每項(xiàng)從無(wú)到全力支持分別計(jì)1～4分；第 6、7 條目如回答“無(wú)任何來(lái)源”計(jì)0分，回答“有幾個(gè)來(lái)源”計(jì)幾分；10個(gè)條目評(píng)分之和為社會(huì)支持總分，總分范圍為12～66分，分?jǐn)?shù)越高表示社會(huì)支持度越高。

1.3 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 HIV感染者/AIDS患者合并肺結(jié)核和肺外結(jié)核情況

2017—2018年我院共收治2 008例HIV感染者/AIDS患者，其中686例(占34.2%)合并肺結(jié)核，291例(占14.5%)合并肺外結(jié)核，HIV感染者/AIDS合并TB患者共占HIV感染者/AIDS患者的48.7%。HIV感染者/AIDS患者合并肺結(jié)核和肺外結(jié)核情況見(jiàn)表1。

表1 HIV感染者/AIDS患者合并肺結(jié)核和肺外結(jié)核情況Tab 1 Status of patients with HIV-infection/AIDS and pulmonary tuberculosis and extrapulmonary tuberculosis

2.2 HIV感染者/AIDS合并肺結(jié)核患者的一般情況

HIV感染者/AIDS合并TB患者中，合并肺結(jié)核的患者占比較高。686例合并肺結(jié)核的HIV感染者/AIDS患者中，男性患者占71.0%，女性患者占29.0%，男女性別之比為2.4，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)；年齡2～89歲，各年齡段患者所占比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P=0.053)；無(wú)業(yè)人員患病風(fēng)險(xiǎn)最高，不同職業(yè)患者所占比例的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)，見(jiàn)表2。

表2 HIV感染者/AIDS合并肺結(jié)核患者不同特征比較Tab 2 Comparison of different characteristics of patients with HIV-infection/AIDS and pulmonary tuberculosis

2.3 HIV感染者/AIDS合并肺結(jié)核患者接受HAART的依從性及其相關(guān)性

對(duì)是否開(kāi)展HAART、HAART服藥依從性、社會(huì)支持利用度、對(duì)TB知識(shí)知曉程度和經(jīng)濟(jì)能力等可能影響HIV感染者/AIDS患者合并發(fā)生肺結(jié)核的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果提示，686例HIV感染者/AIDS合并肺結(jié)核患者中，有173例(占25.2%)接受HAART，513例(占74.8%)未接受HAART。

173例接受HAART的患者中，服藥依從性好131例(占75.7%)，服藥依從性不好42例(占24.3%)。服藥依從性與藥品不良反應(yīng)、社會(huì)支持利用度、TB知識(shí)知曉情況以及經(jīng)濟(jì)原因具有相關(guān)性，其中與藥品不良反應(yīng)呈負(fù)相關(guān)，與社會(huì)支持利用度的相關(guān)性較強(qiáng)，與結(jié)核病知曉率、經(jīng)濟(jì)原因的相關(guān)性較弱；藥品不良反應(yīng)與社會(huì)支持利用度、結(jié)核病知曉程度以及經(jīng)濟(jì)原因的相關(guān)性較弱；社會(huì)支持利用度與結(jié)核病知曉程度的相關(guān)性較強(qiáng)，見(jiàn)表3。以服藥依從性為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(年齡、民族、文化程度、家庭總收入、社會(huì)支持總分及各維度分)為自變量，做二分類Logistic回歸分析。結(jié)果提示，年齡大、家庭收入水平低是患者服藥依從性的危險(xiǎn)因素；文化程度高、社會(huì)支持利用度高是患者服藥依從性的保護(hù)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 173例HIV合并肺結(jié)核患者接受HAART的依從性及其相關(guān)性Tab 3 Compliance and correlation of HAART in 173 patients with HIV-infection/AIDS and pulmonary tuberculosis

表4 HIV/TB患者服藥依從性的影響因素分析Tab 4 Analysis of influencing factors on medication compliance of patients with HIV-infection/AIDS

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：合并TB的患者占HIV感染者/AIDS患者的48.7%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8]。HIV感染者/AIDS合并TB雙重感染患者中，肺結(jié)核以繼發(fā)性肺結(jié)核多見(jiàn)，肺外結(jié)核以結(jié)核性腦膜炎多見(jiàn)。HIV感染者/AIDS合并肺結(jié)核患者以30～<45歲年齡段人群、男性和無(wú)業(yè)人員多見(jiàn)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[9-11]。

患者服藥依從性方面，173例接受HAART的患者中，服藥依從性好131例，占75.7%，低于張傳芳等[12]報(bào)道的80.12%?？紤]烏魯木齊市非漢語(yǔ)系患者所占比例較高，文化程度較低者較多，與醫(yī)護(hù)人員溝通不暢，導(dǎo)致患者對(duì)HAART治療重要性的理解欠佳。未接受HAART患者占比明顯高于接受HAART的患者，提示能否規(guī)律開(kāi)展HAART，可在一定程度上影響HIV感染/AIDS患者是否發(fā)生肺結(jié)核的結(jié)局。在接受HAART的患者中，服藥依從性與藥品不良反應(yīng)、社會(huì)支持利用度、TB知識(shí)知曉情況以及經(jīng)濟(jì)原因都具有相關(guān)性，其中與藥品不良反應(yīng)呈負(fù)相關(guān)，與社會(huì)支持利用度的相關(guān)性較強(qiáng)，與TB知識(shí)知曉率、經(jīng)濟(jì)原因的相關(guān)性較弱[13]；藥品不良反應(yīng)與社會(huì)支持利用度、TB知識(shí)知曉程度和經(jīng)濟(jì)原因的相關(guān)性較弱；社會(huì)支持利用度與TB知識(shí)知曉程度的相關(guān)性較強(qiáng)。提示影響規(guī)律HAART治療的最主要因素為藥品不良反應(yīng)，除此之外，與社會(huì)支持利用度的關(guān)系也很密切，即盡量減少藥品不良反應(yīng)發(fā)生，增加HIV感染/AIDS患者的社會(huì)支持程度，可能會(huì)降低未接受HAART治療的患者合并發(fā)生肺結(jié)核的概率[14]。

本研究結(jié)果提示，年齡<30歲的HIV感染者/AIDS合并肺結(jié)核患者的服藥依從性是>50歲患者的1.590倍。不排除可能是隨著患者年齡增大，記憶力減退，HIV感染者/AIDS合并肺結(jié)核患者所服用藥物種類多，很難完全記住各種藥物的服藥時(shí)間；另外，藥物產(chǎn)生副作用的概率大，年齡較高者不能耐受藥物的不良反應(yīng)，甚至擅自停藥。因此，應(yīng)大力加強(qiáng)對(duì)老年患者的宣教，結(jié)合其特點(diǎn)及接受能力開(kāi)展宣教，采取患者易懂、樂(lè)于接受的方法，發(fā)揮各種聯(lián)絡(luò)平臺(tái)的作用，利用微信、電視和廣播等媒體加深宣傳溝通，提高其服藥依從性。同時(shí)，文化程度也是HIV感染者/AIDS合并肺結(jié)核患者服藥依從性的影響因素，與趙希暢等[15]的研究結(jié)果相近。大專及以上文化程度HIV感染者/AIDS合并肺結(jié)核患者的服藥依從性是初中及以下文化程度患者的1.532倍。學(xué)歷較高者有更好的理解和判斷能力，醫(yī)護(hù)溝通無(wú)較大障礙，可積極配合治療[16]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更關(guān)注對(duì)文化程度較低患者的耐心溝通，強(qiáng)化其規(guī)范治療意識(shí)。家庭收入方面，總收入水平>4 000元/月的HIV感染者/AIDS合并肺結(jié)核患者的服藥依從性是總收入水平<2 000元/月患者的2.035倍?？紤]可能與患者需要同時(shí)進(jìn)行抗結(jié)核和抗病毒治療，療程長(zhǎng)、藥物副作用大和經(jīng)濟(jì)壓力大有關(guān)。盡管多數(shù)患者可以享受國(guó)家免費(fèi)政策，但是服藥治療過(guò)程中的輔助檢查、不良反應(yīng)以及機(jī)會(huì)性感染的治療費(fèi)用使患者更傾向于不吃藥或暫停服藥來(lái)緩解不適感，從而影響了服藥依從性。

本研究存有一定的局限性：(1)研究對(duì)象中無(wú)業(yè)、文化程度較低、經(jīng)濟(jì)能力有限和非漢語(yǔ)系患者較多，治療依從性差，可能發(fā)生信息偏倚；(2)臨床醫(yī)師在無(wú)細(xì)菌學(xué)依據(jù)的前提下，對(duì)活動(dòng)性TB的診斷主要以經(jīng)驗(yàn)性判斷、臨床診斷為主，有可能影響患病率結(jié)局。

綜上所述，對(duì)HIV感染者/AIDS患者的病歷資料分析發(fā)現(xiàn)，合并TB患者的占比較高，且以男性、無(wú)業(yè)和青壯年人群為主，在臨床及日常工作中應(yīng)當(dāng)做好對(duì)該類人群的宣教、引導(dǎo)。TB與HIV感染/AIDS是相互促進(jìn)、共同消耗的伴發(fā)疾病，在TB高負(fù)擔(dān)地區(qū)，一方面，結(jié)核分枝桿菌潛伏感染人群感染HIV后，加快了發(fā)展為活動(dòng)性TB的進(jìn)程；另一方面，由于人群中有大量結(jié)核菌這種傳染源的存在，HIV感染/AIDS患者在機(jī)體免疫功能降低時(shí)，容易感染結(jié)核分枝桿菌，遂發(fā)展為活動(dòng)性TB[17]。新疆地區(qū)作為AIDS與TB均高發(fā)的地區(qū)，開(kāi)展HIV感染者/AIDS合并TB患者治療依從性的研究勢(shì)在必行[18-19]。

HIV感染者/AIDS合并TB患者涉及2種疾病，在HIV感染者/AIDS人群未感染結(jié)核分枝桿菌前，監(jiān)督好高危人群、做好宣教、及時(shí)開(kāi)展HAART、門(mén)診隨訪人員跟進(jìn)患者服藥情況、觀察藥品不良反應(yīng)、及時(shí)調(diào)整方案、提高患者配合治療及服藥依從性，也是預(yù)防TB發(fā)生的重要手段。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的有效溝通，根據(jù)患者的不同需求，為其制定個(gè)性化的支持方案，提供改進(jìn)的措施。針對(duì)患者服藥依從性差的原因，倡導(dǎo)其使用提高依從性的方法，加強(qiáng)出院隨訪，建立有效的適合HIV感染者/AIDS合并TB患者的管理模式，同時(shí)利用多途徑，建議患者增加利用社會(huì)支持力量，比如尋找同伴支持、向社區(qū)求助等，使患者的服藥依從性逐漸改善[20-21]。