周仕丹，劉春來，李 妍，曹海燕，莊志輝，賈 玲，孫 堅，晏輝鈞

(1.惠州市中心人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理部，廣東 惠州 516001； 2.惠州市中心人民醫(yī)院檢驗中心，廣東 惠州 516001； 3.惠州市中心人民醫(yī)院急診重癥病區(qū)，廣東 惠州 516001； 4.華南農(nóng)業(yè)大學(xué)獸醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510642； 5.中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院微生物學(xué)教研室，中山大學(xué)熱帶病防治研究教育部重點實驗室，廣東 廣州 510080)

碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌譜廣、抗菌力強，可抑制青霉素結(jié)合蛋白，阻礙細胞壁肽聚糖的合成，改變細菌滲透壓，導(dǎo)致菌體腫脹，引起細胞溶解，用于多重耐藥革蘭陰性菌所致嚴重感染，是治療產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶與產(chǎn)AmpC酶腸桿菌科細菌感染最為有效的抗菌藥物[1]。隨著臨床廣泛且不合理使用，耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(carbapenem-resistantEnterobacteriaceae，CRE)出現(xiàn)并持續(xù)增加，導(dǎo)致臨床已不能將碳青霉烯類抗菌藥物作為治療腸桿菌科細菌的最強效藥物，治療面臨極大困難，必須引起廣泛關(guān)注與高度重視，否則將無藥可用，給醫(yī)院感染防控帶來嚴峻挑戰(zhàn)[2]。某三級甲等醫(yī)院(以下簡稱“該院”)急診重癥病區(qū)(emergency intensive care unit，EICU)患者周轉(zhuǎn)較快，若檢出CRE后的防控措施落實不到位，易使病區(qū)其他患者交叉?zhèn)鞑カ@得CRE，甚至?xí)S著患者轉(zhuǎn)科或到醫(yī)技科室檢查，導(dǎo)致CRE在全院播散。因此，該院醫(yī)院感染管理部(以下簡稱“院感部”)選定EICU作為CRE的監(jiān)控科室，通過嚴格落實綜合干預(yù)措施，評價干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

使用一次性細菌學(xué)拭子，對EICU的空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行采樣；采集醫(yī)務(wù)人員的鼻拭子，住院患者的鼻拭子、肛拭子；對于確診/懷疑肺部感染的患者，在無菌吸痰操作下留取痰液[3-4]。2017年12月共采集139份標本，包括71份環(huán)境與物體表面標本、13份病房空氣標本、13份患者的鼻拭子標本、6份患者的痰液標本、12份患者的肛拭子標本、13份醫(yī)務(wù)人員未執(zhí)行手衛(wèi)生的手表面標本和11份醫(yī)務(wù)人員的鼻拭子標本。2018年6月共采集102份標本，包括50份環(huán)境與物體表面樣品標本、16份樣品病房空氣標本、15份患者的鼻拭子標本和21份醫(yī)務(wù)人員的鼻拭子標本。

1.2 方法

將采集的標本(除空氣外)接種到血瓊脂平板，連同收集空氣的瓊脂平板，放置于35 ℃溫箱培養(yǎng)48 h[5]，再送華南農(nóng)業(yè)大學(xué)進行細菌鑒定；通過Blue-Carba試驗，檢測菌株能否產(chǎn)碳青霉烯酶；將分離鑒定純培養(yǎng)的細菌置于-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩?020年5月，復(fù)活保存的5份Blue-Carba陽性的樣品，將聚合酶鏈式反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)產(chǎn)物送去廣州擎科生物技術(shù)有限公司進行測序，以檢測碳青霉烯酶耐藥基因；用細菌基因組DNA提取試劑盒提取待測細菌基因組，將所提基因組送至廣州諾禾致源科技有限公司測序。

1.3 干預(yù)措施

為評價EICU落實綜合干預(yù)措施防控CRE的效果，該院院感部根據(jù)相關(guān)指南[6-9]的建議，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定了該院針對包括CRE在內(nèi)的多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)防控方案，并在EICU嚴格落實，旨在減少MDRO在醫(yī)院的交叉?zhèn)鞑ァ７揽卮胧┲饕ǎ菏中l(wèi)生的管理；合理使用抗菌藥物；主動監(jiān)測CRE；正確執(zhí)行接觸預(yù)防措施；環(huán)境清潔等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

按照《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準 WS/T312-2009——醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[10]的要求，EICU感控醫(yī)師對EICU患者進行病情嚴重程度評分，院感專職人員收集EICU的相關(guān)醫(yī)院感染數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用頻數(shù)、率描述，以卡方檢驗進行統(tǒng)計分析，P≤0.05提示數(shù)據(jù)的差異有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 該院EICU的CRE篩查與鑒定情況

2017年的標本中，有5份Blue-Carba結(jié)果為陽性；2018年的標本中，有9份Blue-Carba結(jié)果為陽性，見表1。

表1 2017年與2018年該院EICU 2次CRE篩查結(jié)果Tab 1 Results of two CRE screening tests in EICU of the hospital in 2017 and 2018

2.2 碳青霉烯酶耐藥基因檢出與全基因測序情況

2017年采集的5份Blue-Carba陽性標本中，有3份PCR檢出碳青霉烯酶耐藥基因，分別是B15(blaIMP)、B36(blaNDM)和H39(blaVIM)；將5份進行全基因序列測定與分析，僅H39樣品(近7床回風口表面)測出耐藥基因，測序結(jié)果見表2。

表2 H39樣品的測序結(jié)果Tab 2 Sequencing results of H39 sample

2.3 該院EICU的醫(yī)院感染發(fā)病率

從2018年開始實施綜合干預(yù)措施至2020年，該院EICU的醫(yī)院感染發(fā)病率逐年降低，數(shù)據(jù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.059，P=0.045)，且未發(fā)現(xiàn)CRE導(dǎo)致的醫(yī)院感染患者，見圖1。說明采取綜合干預(yù)措施能減少EICU患者發(fā)生醫(yī)院感染的概率，從而有效減少CRE在病區(qū)環(huán)境與物體表面的定植，減少CRE在病區(qū)的交叉?zhèn)鞑ァ?/p>

圖1 2017—2020年該院EICU的醫(yī)院感染發(fā)病率Fig 1 Incidence of infection in EICU from 2017 to 2020

2.4 該院EICU的抗菌藥物使用與MDRO檢出情況

2017—2020年該院EICU的抗菌藥物使用與病原學(xué)送檢、MDRO隔離措施的執(zhí)行情況見表3。

表3 2017—2020年該院EICU的抗菌藥物使用與MDRO檢出情況Tab 3 Application of antibiotics and MDRO detection of EICU from 2017 to 2020

3 討論

Carba NP試驗是2012年報道的一種能迅速檢測細菌水解亞胺培南能力的方法，采用比色法原理，用于檢測腸肝菌科細菌、銅綠假單胞菌與不動菌屬細菌中的碳青霉烯酶，具有高度特異性，對KPC酶及金屬酶的檢測有高敏感度，但對OXA-48-like的敏感性波動較大(11%～100%)[11-13]。由于該試驗的影響因素較多，故2013年P(guān)ires等[14]介紹了一種改進方法(Blue-Carba試驗)，其指示劑選擇溴百里酚藍，以靜脈滴注用的亞胺培南西司他丁代替亞胺培南標準品，水解后顏色更明顯。本研究中，14份樣本Blue-Carba結(jié)果陽性，可實際上僅1株檢出碳青霉烯類耐藥基因，說明該試驗特異性小，要根據(jù)細菌菌種鑒定與PCR等試驗進一步明確，但對于不具備檢測耐藥基因的醫(yī)療機構(gòu)，該方法簡單易操作，需要時間較短，對高度懷疑CRE感染的患者或疑似CRE暴發(fā)，可作為初篩第一選擇。2018—2020年該院EICU醫(yī)院感染發(fā)病率逐年降低，未發(fā)現(xiàn)CRE導(dǎo)致的醫(yī)院感染患者，說明科室采取的綜合干預(yù)措施有成效。

3.1 嚴格醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理

研究結(jié)果表明，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的提高，有助于科室抗菌藥物消耗量的減少，且以頻繁更換手套取代洗手或用速干手消毒液消毒雙手，無法阻止病原體通過醫(yī)務(wù)人員的手傳播給患者[15]。該院院感部要求EICU全體人員要按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范(WS/T 313-2019)》[16]與世界衛(wèi)生組織手衛(wèi)生的“五個時刻”[17]，嚴格、正確執(zhí)行手衛(wèi)生，在無人監(jiān)督、緊張忙碌時都要把最基礎(chǔ)的細節(jié)做好，養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，將感控文化融入到日常的診療活動中；同時，通過感控護士自查，院感專職人員暗訪，調(diào)查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況并及時反饋，以提高科室手衛(wèi)生的依從率與正確率。

3.2 針對性地開展醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)

該院院感部專職人員定期對EICU展開專題培訓(xùn)，包括每年目標性監(jiān)測結(jié)果分析、MDRO知識，重點學(xué)習(xí)、掌握重癥監(jiān)護病房的感控要求，強調(diào)做好新入科醫(yī)務(wù)人員與保潔員的培訓(xùn)、考核和監(jiān)督，推廣“人人都是感控實踐者“的理念[18]。澳大利亞一項多中心隨機對照研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院通過崗前與在職培訓(xùn)、規(guī)范清潔技術(shù)、選用合格洗消產(chǎn)品、反饋交流等集束化措施，可改變保潔員的知識與態(tài)度，改進清潔消毒的質(zhì)量，從而降低醫(yī)院感染率，減少耐萬古霉素腸球菌感染發(fā)生[19]。因此，該院院感部除要求科室做好保潔員感控知識與技能的培訓(xùn)外，更強調(diào)科室要密切關(guān)注保潔員的工作，在肯定其工作成效的基礎(chǔ)上，對不足的地方及時指出，潛移默化下使保潔員將感控意識融入到日常工作中。

3.3 主動篩查，落實隔離防控措施

早期篩查CRE患者，進行恰當治療干預(yù)的累計生存率高于非恰當治療者[20]。因此，該院院感部要求EICU對新轉(zhuǎn)入患者，若懷疑是多重耐藥革蘭陰性菌感染的患者，要加強CRE篩查工作；一旦檢出，予以規(guī)范治療與嚴格落實消毒隔離措施。對CRE患者要及時復(fù)查，2次陰性方可解除隔離；對可疑新發(fā)感染患者要及時送檢。強調(diào)要嚴格遵循各種臨床標本采集的基本原則，防止標本污染。對檢出包括CRE在內(nèi)的MDRO患者，院感部專職人員及時到科室督查包括隔離醫(yī)囑、消毒隔離和醫(yī)療廢物處置等措施的落實情況。通過督查，該院EICU的MDRO隔離措施執(zhí)行率從2017年的92.06%升至2018年的95.24%，但2020年降至85.11%，原因是該院于2020年11月底更換危急值報告系統(tǒng)，由以往細菌室工作人員致電通知改為電腦軟件提醒，系統(tǒng)使用前期出現(xiàn)陽性結(jié)果未提醒，導(dǎo)致隔離措施未及時落實，發(fā)現(xiàn)后及時升級系統(tǒng)并培訓(xùn)科室人員，2021年1—4月EICU的MDRO隔離措施執(zhí)行率升至90.47%。2020年新型冠狀病毒肺炎疫情期間，結(jié)合常態(tài)化疫情的防控要求，規(guī)定新收入EICU的患者先單間隔離，待嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)核酸檢測結(jié)果陰性和醫(yī)師及時評估患者的感染情況后，方可轉(zhuǎn)入多人病房[21]。

3.4 加強環(huán)境與物體表面的清潔消毒工作

有學(xué)者認為，手衛(wèi)生表面與環(huán)境、物體表面在本質(zhì)上屬于同一個表面污染鏈的一部分，過分強調(diào)手衛(wèi)生而忽視物體表面的清潔消毒，反而會導(dǎo)致物體表面的污染持續(xù)存在，并迅速傳播[22]。本研究中，該院EICU病區(qū)前后2次采樣，未在病房空氣、醫(yī)務(wù)人員鼻腔與手表面檢出CRE，但從2次環(huán)境與物體表面的采樣結(jié)果看，該科室仍要加強清潔消毒工作。尤其注意，在病房的一個回風口表面檢出1株含種多種碳青霉烯類耐藥基因(blaIMP-4、blaNDM-1和blaVIM-2)的耐碳青霉烯類大腸埃希菌(carbapenem-resistantEscherichiacoli，CREC)。該科室在院感專職人員的指導(dǎo)下，改進對回風口的清潔消毒方法，用含氯消毒液消毒后，加用含復(fù)合雙鏈季銨鹽的醫(yī)用消毒濕巾再消毒，復(fù)檢未發(fā)現(xiàn)CREC和其他CRE。院感部給科室配備熒光檢測筆，要求在平時加強環(huán)境與物品表面清潔效果的自查。對于醫(yī)護人員頻繁接觸的診療器械表面，如呼吸機、輸液泵和心電監(jiān)護儀等的面板或旋鈕、患者床頭桌和床欄桿等，要求每日必須用一次性醫(yī)用消毒濕巾進行擦拭、消毒，并根據(jù)具體情況，適當增加清潔消毒的次數(shù)。

3.5 合理應(yīng)用抗菌藥物

目前，國內(nèi)上市的碳青霉烯類抗菌藥物品種有亞胺培南、美羅培南、厄他培南、比阿培南和帕尼培南。自2011年全國開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治以來，我國住院患者抗菌藥物使用率與使用強度均有降低，但碳青霉烯類抗菌藥物的臨床使用量逐年升高，使用強度由1.83 DDDs/(100人·d)升至3.28 DDDs/(100人·d)，部分地區(qū)存在個別品種應(yīng)用過多或使用強度上升過快的現(xiàn)象[23]。碳青霉烯類抗菌藥物的使用量及使用強度均呈增加趨勢，提示現(xiàn)階段臨床醫(yī)師對該類抗菌藥物過度依賴。因此，要求臨床醫(yī)師在應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物前，必須送相關(guān)標本進行病原學(xué)檢查，明確細菌的藥物敏感試驗結(jié)果時，應(yīng)及時評估病情，合理采用降階梯治療。對于MDRO定植菌或攜帶狀態(tài)，不宜選擇碳青霉烯類抗菌藥物進行治療。

3.6 實時醫(yī)院感染監(jiān)控

通過院感信息系統(tǒng)，對EICU進行實時的目標性監(jiān)測，設(shè)置院感質(zhì)控指標與醫(yī)院感染相關(guān)安全(不良)事件，綜合評價防控成效。通過定期匯總與分析，及時評估感控措施落實的有效性，前移醫(yī)院感染管理工作的重要關(guān)卡，將“事后控制”轉(zhuǎn)換為“事前預(yù)防”，把過程控制作為重點關(guān)注的環(huán)節(jié)，從而有效減少了醫(yī)院感染的發(fā)生，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

綜上措施，采用綜合干預(yù)措施，可有效減少CRE在病區(qū)環(huán)境與物體表面的定植，減少CRE在病區(qū)的交叉?zhèn)鞑ァ１狙芯拷Y(jié)果發(fā)現(xiàn)，改變科室醫(yī)務(wù)人員對MDRO的防控觀點是關(guān)鍵，只有醫(yī)務(wù)人員將感控文化貫穿至診療護理與清潔消毒工作，再根據(jù)科室實際情況、患者感染風險等制定并積極落實感控措施，加上院感專職人員與臨床醫(yī)務(wù)人員、臨床藥師等開展多學(xué)科協(xié)作，才能構(gòu)建安全的診療環(huán)境，切實提高醫(yī)療質(zhì)量。