張亞平 胡文雪

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡是指在治療過程中由于醫(yī)療器械所形成的壓力、剪切力對(duì)患者皮膚和皮下組織造成損傷而產(chǎn)生的壓瘡[1]。支具是醫(yī)療器械的一種，骨科患者由于支具的壓力、剪切力而導(dǎo)致的壓瘡則稱為支具相關(guān)性壓瘡。骨腫瘤患者因自身疾病的特殊性，很多患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙、部分或全部喪失自理能力，且由于腫瘤侵犯，體質(zhì)較弱、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳，或因疼痛而采取被迫體位等，很多患者還需進(jìn)行肢體制動(dòng)和支具外固定，甚至由于腫瘤侵犯脊髓形成截癱，加上受大小便的刺激，護(hù)理措施不到位等，極易出現(xiàn)壓瘡[2]。壓瘡一旦發(fā)生，會(huì)給患者帶來身心上的痛苦，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。我科室根據(jù)質(zhì)量管理成果，制定了骨腫瘤患者預(yù)防支具相關(guān)性壓瘡的系統(tǒng)化皮膚管理護(hù)理措施，降低了骨腫瘤患者支具相關(guān)性壓瘡的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，選擇2017年1月-2019年12月我院骨軟科骨腫瘤術(shù)后支具外固定患者共373例為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院先后順序分為對(duì)照組(2017年1月-2018年6月)178例和觀察組(2018年7月-2019年12)195例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)支具外固定的患者。(2)經(jīng)臨床檢查確認(rèn)未造成血管及神經(jīng)損傷。(3)營(yíng)養(yǎng)狀況良好及以上水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已存在皮膚破潰、壓瘡或局部炎癥。(2)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、惡病質(zhì)。(3)合并心、肝、腦、腎等重要臟器疾病。(4)凝血功能障礙。(5)認(rèn)知能力異常。對(duì)照組患者中，男94例,女84例; 年齡8～74歲,平均年齡(52.4±2.1)歲;頸椎固定支具2例、胸腰椎固定支具65例、上肢固定支具36例、下肢固定支具75例。觀察組患者中，男101例，女94例；年齡11～75歲,平均年齡(55.1±2.3)歲, 頸椎固定支具2例、胸腰椎固定支具70例、上肢固定支具38例、下肢固定支具85例。兩組患者一般人口學(xué)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組采用骨腫瘤常規(guī)護(hù)理措施，包括：對(duì)骨腫瘤術(shù)后支具外固定患者進(jìn)行皮膚觀察、強(qiáng)化支具外固定護(hù)理宣教、講解預(yù)防壓瘡注意事項(xiàng)及護(hù)士做好班班交接。觀察組采用系統(tǒng)化皮膚管理，具體實(shí)施方案如下。

1.2.1構(gòu)建骨腫瘤患者支具外固定系統(tǒng)化皮膚管理方案

1.2.1.1組建支具相關(guān)性壓瘡預(yù)防管理小組 小組成員共32名，包括2名主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師、4名主管護(hù)師、18名護(hù)師、6名護(hù)士；其中包括護(hù)士長(zhǎng)1名和研究護(hù)士1名。護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師及研究護(hù)士共5人負(fù)責(zé)制定系統(tǒng)化皮膚管理方案的制定；主任醫(yī)師、主治醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病知識(shí)和技術(shù)支持；主管護(hù)師負(fù)責(zé)對(duì)系統(tǒng)化皮膚管理方案的修改和審核；并通過專家咨詢和討論最終形成系統(tǒng)化皮膚管理方案應(yīng)用于臨床。臨床應(yīng)用過程中，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)壓瘡管理質(zhì)量控制；主管護(hù)師和護(hù)師作為責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體方案的實(shí)施；研究護(hù)士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)錄入和處理；所有團(tuán)隊(duì)成員均接受統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.1.2制定系統(tǒng)化皮膚管理方案流程 (1)文獻(xiàn)檢索：根據(jù)PICO原則，以“骨腫瘤”“支具”“壓瘡”“皮膚管理”等為中文檢索詞，以“Bone tumors” “Fixed support”“Pressure sores” “Skin management”等為英文檢索詞全面檢索數(shù)據(jù)庫，總結(jié)歸納相關(guān)研究。(2)信息分析提取主題：以“壓瘡預(yù)防皮膚管理”為研究主線，提取研究?jī)?nèi)容；同時(shí)參照2014版《國(guó)際壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》[3]，構(gòu)建骨腫瘤支具外固定患者系統(tǒng)化皮膚管理方案。(3)小組頭腦風(fēng)暴：基于骨腫瘤支具外固定患者局部皮膚狀況、支具外固定部位、支具外固定時(shí)間、肢體活動(dòng)情況及依從性等特點(diǎn)展開討論，補(bǔ)充完善方案內(nèi)容。

1.2.1.3生成系統(tǒng)化皮膚管理資料 內(nèi)容包括：“支具外固定患者規(guī)范化護(hù)理流程”“支具外固定患者局部皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”“支具外固定患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書”“支具外固定患者健康教育內(nèi)容”“支具外固定患者皮膚觀察卡”“支具外固定患者壓瘡觀察記錄表”。(1)支具外固定患者規(guī)范化護(hù)理流程：包括支具佩戴前、佩戴時(shí)、佩戴期間和患者出院時(shí)護(hù)士應(yīng)給予的具體措施，臨床中護(hù)士可參考流程執(zhí)行，避免因人而異，造成給予患者的護(hù)理措施不完整。(2)支具外固定患者局部皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：由科室壓瘡管理小組通過查閱文獻(xiàn)、專家咨詢制定初稿，在科室內(nèi)試行1個(gè)月，收集反饋資料，由壓瘡小組對(duì)該評(píng)估表存在問題進(jìn)行調(diào)整，并通過專家評(píng)審及修訂最終完成。內(nèi)容包括患者局部皮膚狀況、支具外固定部位、支具外固定時(shí)間、肢體活動(dòng)情況及依從性等五個(gè)維度組成，滿分20分，分值越低則發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)就越高。評(píng)分14分及以上為壓瘡低風(fēng)險(xiǎn)患者，14分以下為壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者。(3)支具外固定患者皮膚觀察卡： 內(nèi)容包括皮膚情況、保護(hù)措施及記錄時(shí)間，要求每班記錄一次。準(zhǔn)確記錄患者支具外固定處皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，決杜絕壓瘡發(fā)生。(4)支具外固定患者壓瘡觀察記錄表：內(nèi)容包括壓瘡發(fā)生時(shí)間、部位、分期、創(chuàng)面情況、治療方式、護(hù)理措施及轉(zhuǎn)歸。 如患者發(fā)生壓瘡，應(yīng)詳細(xì)記錄。

1.2.2制定系統(tǒng)化皮膚管理方案具體實(shí)施流程 骨腫瘤術(shù)后需支具外固定患者由責(zé)任護(hù)士啟動(dòng)《支具外固定患者規(guī)范化護(hù)理流程》，分別從支具佩戴前、佩戴時(shí)、佩戴期間和出院時(shí)嚴(yán)格按照流程執(zhí)行。

1.2.2.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用《支具外固定患者局部皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》對(duì)患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分小于14分則啟動(dòng)《支具外固定患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書》，家屬簽字后存檔；填寫《支具外固定患者皮膚觀察卡》，描述局部皮膚情況和采取的預(yù)防措施，卡片置于床尾，以便班班觀察、記錄，做好交接；大于或等于14分，則加強(qiáng)觀察，做好護(hù)理宣教，班班交接。所有患者支具外固定前需做好患者皮膚保護(hù)，如支具內(nèi)部墊干燥白毛巾，骨骼突出處貼康惠兒敷料等進(jìn)行減壓。

1.2.2.2健康宣教 依照《支具外固定患者健康教育內(nèi)容》做好健康宣教，向患者及家屬講解支具外固定目的、支具的名稱及所需準(zhǔn)備的物品；講解預(yù)防支具相關(guān)性壓瘡的相關(guān)知識(shí)及支具外固定注意事項(xiàng)，如：壓瘡定義、壓瘡的預(yù)防措施、健康飲食、穿脫支具的方法及步驟、支具外固定期間變換體位的方法等，保證患者及家屬熟練掌握；患者支具外固定期間如有不適，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生對(duì)支具進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2.3觀察記錄 如患者已發(fā)生壓瘡，則啟用《支具外固定患者壓瘡觀察記錄表》，詳細(xì)記錄壓瘡發(fā)生時(shí)間、部位、分期、創(chuàng)面情況、治療方式、護(hù)理措施及轉(zhuǎn)歸。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組患者壓瘡發(fā)生情況。壓瘡判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2014版《國(guó)際壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》[3]壓瘡分期：Ⅰ期：皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，常局限；Ⅱ期：部分皮膚缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或潰瘍的血泡；Ⅲ期：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道；Ⅳ期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂、皮下隧道。壓瘡發(fā)生率=壓瘡發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

兩組患者壓瘡發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組患者壓瘡發(fā)生情況比較

3 討論

3.1骨腫瘤患者支具相關(guān)性壓瘡的預(yù)防至關(guān)重要 骨腫瘤患者根據(jù)其自身疾病的特殊性，多數(shù)患者術(shù)前或術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間支具外固定， 以達(dá)到預(yù)防病理性骨折、保持患肢功能位等目的。支具固定牢固防止并發(fā)癥的同時(shí)，卻增加了皮膚的壓力、剪切力及皮膚觀察的難度，增加了支具相關(guān)性壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)研究[4]表明，皮膚壓紅、破潰是支具外固定的常見并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組在支具外固定的178例患者中有16例出現(xiàn)皮膚壓瘡。然而壓瘡的發(fā)生直接增加患者的痛苦，影響疾病的轉(zhuǎn)歸，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，甚至引起糾紛[5]，因此，對(duì)于骨腫瘤支具外固定患者的皮膚管理，已成為護(hù)理工作的重中之重，同時(shí)也是工作的難點(diǎn)。臨床工作中必須重視骨腫瘤支具外固定患者的皮膚觀察，給予全方位個(gè)性化的護(hù)理，才能減少或避免支具相關(guān)性壓瘡的發(fā)生。

3.2構(gòu)建骨腫瘤支具外固定患者系統(tǒng)化皮膚管理的必要性 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的一種預(yù)測(cè)，能及時(shí)評(píng)估出風(fēng)險(xiǎn)存在的概率，并針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者采取有效的預(yù)防措施，能更好的預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[6]。在臨床護(hù)理工作中，由于缺乏有效的評(píng)估工具，護(hù)士評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的方式，最終會(huì)影響評(píng)估的效果[7]。目前，臨床上常用的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表為Bradon、Norton、Waterlow評(píng)分量表，但在使用過程中發(fā)現(xiàn)在支具外固定的骨腫瘤患者應(yīng)用方面存在一定的缺陷[8]：(1)針對(duì)長(zhǎng)期支具外固定的患者缺乏針對(duì)性，部分壓瘡高?；颊卟荒鼙缓Y查出來。(2)使用時(shí)，易因個(gè)人理解不同導(dǎo)致的評(píng)分不一致。我科室質(zhì)控管理小組通過查閱文獻(xiàn)、循證及專家咨詢，并結(jié)合骨腫瘤病種特殊性及患者局部皮膚狀況、支具外固定部位、支具外固定時(shí)間、肢體活動(dòng)情況及個(gè)人依從性等方面制定出《支具外固定患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表》，并應(yīng)用于臨床。除此之外，制定出骨腫瘤患者系統(tǒng)化皮膚管理的流程、具體實(shí)施方案、護(hù)理措施等各項(xiàng)細(xì)則，指導(dǎo)臨床護(hù)士更好的做好骨腫瘤患者的皮膚管理。

此項(xiàng)研究的優(yōu)點(diǎn)在于：(1)“佩戴支具患者規(guī)范化護(hù)理流程”，能更好地指導(dǎo)護(hù)士臨床工作，避免產(chǎn)生護(hù)理工作中的疏漏。(2)“佩戴支具患者局部皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”：能有針對(duì)性地評(píng)估支具相關(guān)性壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。(3)“佩戴支具患者皮膚觀察卡”“佩戴支具患者壓瘡觀察記錄表”能及時(shí)觀察、記錄患者支具部位皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)異常，積極采取有效措施，避免造成嚴(yán)重后果。(4)“佩戴支具患者健康教育內(nèi)容”細(xì)化了宣教措施。以上措施在預(yù)防支具相關(guān)性壓瘡方面取得良好效果。

3.3系統(tǒng)化皮膚管理有效預(yù)防骨腫瘤患者支具相關(guān)性壓瘡的發(fā)生 本研究通過對(duì)骨腫瘤支具外固定患者實(shí)施系統(tǒng)化皮膚管理前、后進(jìn)行對(duì)比，對(duì)照組在支具外固定的178例患者中出現(xiàn)16例支具相關(guān)性壓瘡，而觀察組在采用了系統(tǒng)化皮膚管理后，支具外固定的195例患者中出現(xiàn)2例支具相關(guān)性壓瘡，結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。由此可見，系統(tǒng)化皮膚管理在預(yù)防支具相關(guān)性壓瘡中效果明顯，可以有效預(yù)防骨腫瘤患者支具相關(guān)性壓瘡的發(fā)生。這與黃慧仙等[9]研究的手術(shù)室系統(tǒng)化皮膚管理護(hù)理措施在預(yù)防骨科患者壓瘡中的價(jià)值分析的結(jié)論相符。

綜上所述，應(yīng)用系統(tǒng)化皮膚管理護(hù)理措施能有效的預(yù)防骨腫瘤患者支具相關(guān)性壓瘡的發(fā)生，以減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用和推廣。