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        系統(tǒng)化皮膚管理在骨腫瘤患者預防支具相關性壓力性損傷中的應用研究

        2021-09-08 04:05:52張亞平胡文雪
        護士進修雜志 2021年17期
        關鍵詞:支具系統(tǒng)化壓瘡

        張亞平 胡文雪

        (天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室

        醫(yī)療器械相關性壓瘡是指在治療過程中由于醫(yī)療器械所形成的壓力、剪切力對患者皮膚和皮下組織造成損傷而產生的壓瘡[1]。支具是醫(yī)療器械的一種,骨科患者由于支具的壓力、剪切力而導致的壓瘡則稱為支具相關性壓瘡。骨腫瘤患者因自身疾病的特殊性,很多患者出現(xiàn)運動功能障礙、部分或全部喪失自理能力,且由于腫瘤侵犯,體質較弱、營養(yǎng)狀態(tài)欠佳,或因疼痛而采取被迫體位等,很多患者還需進行肢體制動和支具外固定,甚至由于腫瘤侵犯脊髓形成截癱,加上受大小便的刺激,護理措施不到位等,極易出現(xiàn)壓瘡[2]。壓瘡一旦發(fā)生,會給患者帶來身心上的痛苦,延長康復時間,嚴重時可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。我科室根據(jù)質量管理成果,制定了骨腫瘤患者預防支具相關性壓瘡的系統(tǒng)化皮膚管理護理措施,降低了骨腫瘤患者支具相關性壓瘡的發(fā)生率?,F(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 采用方便抽樣法,選擇2017年1月-2019年12月我院骨軟科骨腫瘤術后支具外固定患者共373例為研究對象,根據(jù)患者入院先后順序分為對照組(2017年1月-2018年6月)178例和觀察組(2018年7月-2019年12)195例。納入標準:(1)支具外固定的患者。(2)經(jīng)臨床檢查確認未造成血管及神經(jīng)損傷。(3)營養(yǎng)狀況良好及以上水平。排除標準:(1)已存在皮膚破潰、壓瘡或局部炎癥。(2)合并嚴重基礎性疾病、惡病質。(3)合并心、肝、腦、腎等重要臟器疾病。(4)凝血功能障礙。(5)認知能力異常。對照組患者中,男94例,女84例; 年齡8~74歲,平均年齡(52.4±2.1)歲;頸椎固定支具2例、胸腰椎固定支具65例、上肢固定支具36例、下肢固定支具75例。觀察組患者中,男101例,女94例;年齡11~75歲,平均年齡(55.1±2.3)歲, 頸椎固定支具2例、胸腰椎固定支具70例、上肢固定支具38例、下肢固定支具85例。兩組患者一般人口學資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2方法 對照組采用骨腫瘤常規(guī)護理措施,包括:對骨腫瘤術后支具外固定患者進行皮膚觀察、強化支具外固定護理宣教、講解預防壓瘡注意事項及護士做好班班交接。觀察組采用系統(tǒng)化皮膚管理,具體實施方案如下。

        1.2.1構建骨腫瘤患者支具外固定系統(tǒng)化皮膚管理方案

        1.2.1.1組建支具相關性壓瘡預防管理小組 小組成員共32名,包括2名主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師、4名主管護師、18名護師、6名護士;其中包括護士長1名和研究護士1名。護士長、主管護師及研究護士共5人負責制定系統(tǒng)化皮膚管理方案的制定;主任醫(yī)師、主治醫(yī)師負責疾病知識和技術支持;主管護師負責對系統(tǒng)化皮膚管理方案的修改和審核;并通過專家咨詢和討論最終形成系統(tǒng)化皮膚管理方案應用于臨床。臨床應用過程中,護士長負責壓瘡管理質量控制;主管護師和護師作為責任護士負責具體方案的實施;研究護士負責數(shù)據(jù)錄入和處理;所有團隊成員均接受統(tǒng)一培訓。

        1.2.1.2制定系統(tǒng)化皮膚管理方案流程 (1)文獻檢索:根據(jù)PICO原則,以“骨腫瘤”“支具”“壓瘡”“皮膚管理”等為中文檢索詞,以“Bone tumors” “Fixed support”“Pressure sores” “Skin management”等為英文檢索詞全面檢索數(shù)據(jù)庫,總結歸納相關研究。(2)信息分析提取主題:以“壓瘡預防皮膚管理”為研究主線,提取研究內容;同時參照2014版《國際壓瘡預防和治療:臨床實踐指南》[3],構建骨腫瘤支具外固定患者系統(tǒng)化皮膚管理方案。(3)小組頭腦風暴:基于骨腫瘤支具外固定患者局部皮膚狀況、支具外固定部位、支具外固定時間、肢體活動情況及依從性等特點展開討論,補充完善方案內容。

        1.2.1.3生成系統(tǒng)化皮膚管理資料 內容包括:“支具外固定患者規(guī)范化護理流程”“支具外固定患者局部皮膚壓瘡風險評估表”“支具外固定患者壓瘡風險告知書”“支具外固定患者健康教育內容”“支具外固定患者皮膚觀察卡”“支具外固定患者壓瘡觀察記錄表”。(1)支具外固定患者規(guī)范化護理流程:包括支具佩戴前、佩戴時、佩戴期間和患者出院時護士應給予的具體措施,臨床中護士可參考流程執(zhí)行,避免因人而異,造成給予患者的護理措施不完整。(2)支具外固定患者局部皮膚壓瘡風險評估表:由科室壓瘡管理小組通過查閱文獻、專家咨詢制定初稿,在科室內試行1個月,收集反饋資料,由壓瘡小組對該評估表存在問題進行調整,并通過專家評審及修訂最終完成。內容包括患者局部皮膚狀況、支具外固定部位、支具外固定時間、肢體活動情況及依從性等五個維度組成,滿分20分,分值越低則發(fā)生壓瘡風險就越高。評分14分及以上為壓瘡低風險患者,14分以下為壓瘡高風險患者。(3)支具外固定患者皮膚觀察卡: 內容包括皮膚情況、保護措施及記錄時間,要求每班記錄一次。準確記錄患者支具外固定處皮膚情況,發(fā)現(xiàn)問題及時處理,決杜絕壓瘡發(fā)生。(4)支具外固定患者壓瘡觀察記錄表:內容包括壓瘡發(fā)生時間、部位、分期、創(chuàng)面情況、治療方式、護理措施及轉歸。 如患者發(fā)生壓瘡,應詳細記錄。

        1.2.2制定系統(tǒng)化皮膚管理方案具體實施流程 骨腫瘤術后需支具外固定患者由責任護士啟動《支具外固定患者規(guī)范化護理流程》,分別從支具佩戴前、佩戴時、佩戴期間和出院時嚴格按照流程執(zhí)行。

        1.2.2.1風險評估 采用《支具外固定患者局部皮膚壓瘡風險評估表》對患者壓瘡發(fā)生風險進行評估,評分小于14分則啟動《支具外固定患者壓瘡風險告知書》,家屬簽字后存檔;填寫《支具外固定患者皮膚觀察卡》,描述局部皮膚情況和采取的預防措施,卡片置于床尾,以便班班觀察、記錄,做好交接;大于或等于14分,則加強觀察,做好護理宣教,班班交接。所有患者支具外固定前需做好患者皮膚保護,如支具內部墊干燥白毛巾,骨骼突出處貼康惠兒敷料等進行減壓。

        1.2.2.2健康宣教 依照《支具外固定患者健康教育內容》做好健康宣教,向患者及家屬講解支具外固定目的、支具的名稱及所需準備的物品;講解預防支具相關性壓瘡的相關知識及支具外固定注意事項,如:壓瘡定義、壓瘡的預防措施、健康飲食、穿脫支具的方法及步驟、支具外固定期間變換體位的方法等,保證患者及家屬熟練掌握;患者支具外固定期間如有不適,及時聯(lián)系醫(yī)生對支具進行調整。

        1.2.2.3觀察記錄 如患者已發(fā)生壓瘡,則啟用《支具外固定患者壓瘡觀察記錄表》,詳細記錄壓瘡發(fā)生時間、部位、分期、創(chuàng)面情況、治療方式、護理措施及轉歸。

        1.3評價指標 觀察兩組患者壓瘡發(fā)生情況。壓瘡判定標準:根據(jù)2014版《國際壓瘡預防和治療:臨床實踐指南》[3]壓瘡分期:Ⅰ期:皮膚完整、發(fā)紅,與周圍皮膚界限清楚,壓之不褪色,常局限;Ⅱ期:部分皮膚缺損,皮膚表淺潰瘍,基底紅,無結痂,也可為完整或潰瘍的血泡;Ⅲ期:全層皮膚缺失,但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露,可有結痂、皮下隧道;Ⅳ期:全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露,常有結痂、皮下隧道。壓瘡發(fā)生率=壓瘡發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

        2 結果

        兩組患者壓瘡發(fā)生情況比較 見表1。

        表1 兩組患者壓瘡發(fā)生情況比較

        3 討論

        3.1骨腫瘤患者支具相關性壓瘡的預防至關重要 骨腫瘤患者根據(jù)其自身疾病的特殊性,多數(shù)患者術前或術后需長時間支具外固定, 以達到預防病理性骨折、保持患肢功能位等目的。支具固定牢固防止并發(fā)癥的同時,卻增加了皮膚的壓力、剪切力及皮膚觀察的難度,增加了支具相關性壓瘡發(fā)生的風險,相關研究[4]表明,皮膚壓紅、破潰是支具外固定的常見并發(fā)癥。本研究結果顯示,對照組在支具外固定的178例患者中有16例出現(xiàn)皮膚壓瘡。然而壓瘡的發(fā)生直接增加患者的痛苦,影響疾病的轉歸,延長住院時間,增加治療費用,甚至引起糾紛[5],因此,對于骨腫瘤支具外固定患者的皮膚管理,已成為護理工作的重中之重,同時也是工作的難點。臨床工作中必須重視骨腫瘤支具外固定患者的皮膚觀察,給予全方位個性化的護理,才能減少或避免支具相關性壓瘡的發(fā)生。

        3.2構建骨腫瘤支具外固定患者系統(tǒng)化皮膚管理的必要性 風險評估是對風險的一種預測,能及時評估出風險存在的概率,并針對高風險患者采取有效的預防措施,能更好的預防風險的發(fā)生[6]。在臨床護理工作中,由于缺乏有效的評估工具,護士評估風險的方式,最終會影響評估的效果[7]。目前,臨床上常用的壓瘡風險評估量表為Bradon、Norton、Waterlow評分量表,但在使用過程中發(fā)現(xiàn)在支具外固定的骨腫瘤患者應用方面存在一定的缺陷[8]:(1)針對長期支具外固定的患者缺乏針對性,部分壓瘡高?;颊卟荒鼙缓Y查出來。(2)使用時,易因個人理解不同導致的評分不一致。我科室質控管理小組通過查閱文獻、循證及專家咨詢,并結合骨腫瘤病種特殊性及患者局部皮膚狀況、支具外固定部位、支具外固定時間、肢體活動情況及個人依從性等方面制定出《支具外固定患者壓瘡風險評分表》,并應用于臨床。除此之外,制定出骨腫瘤患者系統(tǒng)化皮膚管理的流程、具體實施方案、護理措施等各項細則,指導臨床護士更好的做好骨腫瘤患者的皮膚管理。

        此項研究的優(yōu)點在于:(1)“佩戴支具患者規(guī)范化護理流程”,能更好地指導護士臨床工作,避免產生護理工作中的疏漏。(2)“佩戴支具患者局部皮膚壓瘡風險評估表”:能有針對性地評估支具相關性壓瘡的風險。(3)“佩戴支具患者皮膚觀察卡”“佩戴支具患者壓瘡觀察記錄表”能及時觀察、記錄患者支具部位皮膚狀況,發(fā)現(xiàn)異常,積極采取有效措施,避免造成嚴重后果。(4)“佩戴支具患者健康教育內容”細化了宣教措施。以上措施在預防支具相關性壓瘡方面取得良好效果。

        3.3系統(tǒng)化皮膚管理有效預防骨腫瘤患者支具相關性壓瘡的發(fā)生 本研究通過對骨腫瘤支具外固定患者實施系統(tǒng)化皮膚管理前、后進行對比,對照組在支具外固定的178例患者中出現(xiàn)16例支具相關性壓瘡,而觀察組在采用了系統(tǒng)化皮膚管理后,支具外固定的195例患者中出現(xiàn)2例支具相關性壓瘡,結果顯示有統(tǒng)計學意義,P<0.05。由此可見,系統(tǒng)化皮膚管理在預防支具相關性壓瘡中效果明顯,可以有效預防骨腫瘤患者支具相關性壓瘡的發(fā)生。這與黃慧仙等[9]研究的手術室系統(tǒng)化皮膚管理護理措施在預防骨科患者壓瘡中的價值分析的結論相符。

        綜上所述,應用系統(tǒng)化皮膚管理護理措施能有效的預防骨腫瘤患者支具相關性壓瘡的發(fā)生,以減輕患者痛苦,提高患者生活質量,值得臨床應用和推廣。

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