舒 姣，嚴(yán)淑萍，楊建萍，陳奎生

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科 鄭州450052

淋巴管肌瘤(lymphangioleiomyoma，LAM)是PEComa家族的一種間葉源性腫瘤，其特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞常顯示色素細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞樣分化，并與血管相關(guān)，是一種低級(jí)別、具有轉(zhuǎn)移性的病變。病灶常常發(fā)生于肺部，表現(xiàn)為彌漫性囊性變。若廣泛累及淋巴管鏈伴或不伴有肺實(shí)質(zhì)累及，則稱為淋巴管肌瘤病(lymphangiomyomatosis，LAMs)。LAM的發(fā)病率較低，約為1/100萬(wàn)[1]，發(fā)生在肺外的LAMs則更為罕見，國(guó)內(nèi)僅報(bào)道數(shù)例，且均發(fā)生于女性盆腔淋巴結(jié)[2-4]。目前對(duì)肺外LAMs缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道5例肺外LAMs，并結(jié)合文獻(xiàn)探討其臨床特點(diǎn)、鑒別診斷、病理診斷及預(yù)后，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2014年1月2日至2020年6月10日鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷的5例肺外LAMs患者的性別、年齡、臨床癥狀、腫瘤部位、手術(shù)方式等，并進(jìn)行電話隨訪，包括目前治療、生存、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等。

病例1(55歲，2019年12月18日入院)和病例2(41歲，2019年11月28日入院)為女性，均因“陰道不規(guī)則出血”而診斷為“子宮內(nèi)膜樣癌”，在全麻下行“腹腔鏡下全子宮+雙附件+盆腔淋巴結(jié)根治術(shù)”，均于1枚盆腔淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)LAM。血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-D(VEGF-D)分別為70.20或82.54 ng/L。

病例3(女，50歲，2014年1月2日入院)，9個(gè)月前在外院發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹膜后囊性包塊，行“腹腔鏡下腹膜后腫瘤剝除術(shù)”后復(fù)發(fā)；再次行“腹腔腫物切除術(shù)”，術(shù)中分離腫物的過(guò)程中可見白色液體流出，腫瘤呈海綿狀，灰紅質(zhì)軟，病理診斷為L(zhǎng)AMs。

病例4(男，25歲，2014年8月25日入院)，19 a前發(fā)現(xiàn)左腹股溝及大腿上部包塊，行“腫物切除術(shù)”后恢復(fù)可；后在外傷刺激下，于左側(cè)腹股溝至大腿內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)縱行質(zhì)軟團(tuán)塊，大小約10.0 cm×8.0 cm×4.0 cm。MRI平掃顯示盆腔內(nèi)、左側(cè)閉孔內(nèi)肌周圍、雙側(cè)腹股溝區(qū)、左側(cè)大腿上段皮下軟組織均呈異常信號(hào)。在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，病理報(bào)告為L(zhǎng)AMs。1周后行“腹腔腫物切除術(shù)”。

病例5(女，41歲，2020年6月10日入院)，間斷胸悶、咯血半年，胸痛1周。CT示：①肺氣腫、兩肺多發(fā)肺大皰。②右肺上葉結(jié)節(jié)，兩肺間質(zhì)性改變。③后縱隔脊柱旁、腹膜后、雙側(cè)腰大肌旁多發(fā)占位，少許低密度結(jié)節(jié)影。肺功能檢測(cè)示：輕度阻塞性通氣功能障礙；肺彌散功能中度降低；肺彌散量中度降低；肺泡彌散量降低。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，1 s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)下降29%。在超聲引導(dǎo)下行腹膜后腫物穿刺活檢，病理診斷為L(zhǎng)AMs。1個(gè)月后于外院行“腹腔腫物切除術(shù)”。

1.2 病理學(xué)檢查新鮮手術(shù)和穿刺活檢標(biāo)本經(jīng)體積分?jǐn)?shù)40%甲醛溶液充分固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision二步法。所用CD34、肌源性蛋白(SMA、Desmin、Caldesmon)、Melan-A、HMB45、ER、PR和Ki-67一抗均購(gòu)自福州麥新生物技術(shù)有限公司，按試劑說(shuō)明書進(jìn)行操作。陽(yáng)性對(duì)照為相應(yīng)的陽(yáng)性組織，陰性對(duì)照為PBS處理組織。

1.2.1鏡下觀察 鏡下可見多灶性腫瘤細(xì)胞區(qū)域，呈條束狀、粗梁狀分布，其間有淋巴組織分布。腫瘤細(xì)胞區(qū)域襯以扁平內(nèi)皮細(xì)胞，形成網(wǎng)狀或竇樣腔隙，內(nèi)可見紅細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞有兩種形態(tài)，一種為胖梭形，類似于平滑肌細(xì)胞；另一種細(xì)胞胞漿略空亮，類似于上皮細(xì)胞，但不表達(dá)CK；兩者核無(wú)異型性，可見核仁，核分裂相罕見(圖1A、B)。

A：腫瘤細(xì)胞呈條束狀、粗梁狀分布，其間有淋巴組織分布(HE，×40)；B：腫瘤細(xì)胞兩種形態(tài)，梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞(HE，×100)；C：內(nèi)襯細(xì)胞胞膜陽(yáng)性表達(dá)CD34(EnVision，×100)；D、E、F：分別為腫瘤細(xì)胞質(zhì)彌漫陽(yáng)性表達(dá)SMA、Desmin、Caldesmon(EnVision，×100)；G、H：分別為腫瘤細(xì)胞質(zhì)灶狀陽(yáng)性表達(dá)Melan-A (EnVision，×100)、HMB45(EnVision，×200)；I、J：腫瘤細(xì)胞80%細(xì)胞核陽(yáng)性表達(dá)ER、PR(EnVision，×40)；K：腫瘤細(xì)胞5%細(xì)胞核陽(yáng)性表達(dá)Ki-67(EnVision，×40)

1.2.2免疫組化結(jié)果 腔隙內(nèi)襯細(xì)胞CD34細(xì)胞膜陽(yáng)性表達(dá)，腫瘤細(xì)胞SMA、Desmin、Caldesmon 細(xì)胞質(zhì)彌漫陽(yáng)性表達(dá)，Melan-A、HMB45細(xì)胞質(zhì)灶性陽(yáng)性表達(dá)，ER、PR 70%～80%細(xì)胞核陽(yáng)性表達(dá)，Ki-67細(xì)胞核陽(yáng)性表達(dá)(3%～10%)。

1.3 隨訪結(jié)果5例LAMs電話隨訪4～81個(gè)月，目前均無(wú)特殊治療，無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，生存質(zhì)量佳。

2 討論

LAM主要分為兩大類：散發(fā)性LAM(S-LAM)和與遺傳性結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis complex，TSC)相關(guān)的LAM(TSC-LAM)[5]，目前以S-LAM占大多數(shù)(85%)。LAM可發(fā)生TSC1或TSC2基因突變，以TSC2突變?yōu)橹?，中?guó)女性LAM的TSC1和TSC2突變率分別為11.63%和88.37%[6]。

TSC是一種常染色體顯性遺傳綜合征，可發(fā)生多系統(tǒng)疾病，如皮膚改變(甲周纖維瘤、臉部血管纖維瘤、色素脫色斑)、智力低下、自閉癥等[7]。在正常生理狀態(tài)下，TSC基因的編碼蛋白使雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)信號(hào)通路處于抑制狀態(tài)，當(dāng)TSC基因發(fā)生突變時(shí)則激活mTOR信號(hào)通路，使細(xì)胞過(guò)度增殖，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生[8-10]。mTOR影響人體的脂類物質(zhì)代謝，有研究[11]發(fā)現(xiàn)，部分脂類物質(zhì)(多種鞘脂、脂肪酸和磷脂代謝產(chǎn)物)與LAM嚴(yán)重程度、活動(dòng)性密切相關(guān)，這些物質(zhì)有望成為疾病相關(guān)的生物標(biāo)志物及潛在的治療靶點(diǎn)。目前認(rèn)為L(zhǎng)AM主要發(fā)生于中青年女性[12]，男性病例報(bào)道極少[13]。外源性雌激素、妊娠期、月經(jīng)期會(huì)加重病情的發(fā)展[14]，可能機(jī)制是雌激素通過(guò)刺激丙酮酸激酶M2，促進(jìn)TSC2基因突變細(xì)胞的增殖，從而形成腫瘤[15]。本文病例1和病例2均伴發(fā)子宮內(nèi)膜樣癌(子宮內(nèi)膜樣癌是與雌激素高度相關(guān)的女性生殖系統(tǒng)腫瘤)，進(jìn)一步驗(yàn)證了LAM與雌激素有關(guān)。病例4為年輕男性患者，無(wú)雌激素的服用史，也無(wú)TSC基因突變相關(guān)癥狀。有文獻(xiàn)[16]報(bào)道男性肺外LAMs不表達(dá)ER和PR，可能原因是性激素結(jié)合球蛋白過(guò)多的與雄激素結(jié)合，導(dǎo)致雄激素減少?gòu)亩餖AMs。針對(duì)LAM的轉(zhuǎn)移性，一種與轉(zhuǎn)移性癌癥相關(guān)的糖蛋白CD44v6已被證明在LAM細(xì)胞表面表達(dá)，CD44v6蛋白與透明質(zhì)酸結(jié)合可能使LAM細(xì)胞黏附于細(xì)胞外基質(zhì)，從而促進(jìn)細(xì)胞的轉(zhuǎn)移[17]。

LAM主要發(fā)生在肺部，也可為多系統(tǒng)疾病，如胸腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大、縱隔、胸膜腫物[18]。一般患者以進(jìn)行性呼吸困難和自發(fā)性氣胸入院，但其早期癥狀不明顯[19-20]，容易導(dǎo)致漏診；有時(shí)則以盆腹腔腫物為首發(fā)癥狀，本文2例患者均以腹膜后腫物就診，到入院時(shí)為止并沒有發(fā)現(xiàn)肺部癥狀。LAM的臨床診斷十分依賴影像學(xué)檢查，典型的CT特征是兩肺彌漫性分布的薄壁囊腔，大小相對(duì)一致，直徑2～20 mm，壁厚1～2 mm。囊性變導(dǎo)致肺部小氣道數(shù)量急劇減少，這可能是肺功能下降的主要原因[21]。日本呼吸學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)在2017年更新了LAM診斷標(biāo)準(zhǔn)，若患者有臨床病史及特征性HRCT影像表現(xiàn)，需結(jié)合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)特征才能確診為L(zhǎng)AM：TSC、腎血管平滑肌瘤、經(jīng)生物化學(xué)證實(shí)的乳糜胸積液、經(jīng)肺活檢或腹膜后或盆腔腫塊活檢證實(shí)LAM、淋巴管肌瘤、VEGF-D≥800 ng/L、滲出液或淋巴結(jié)的細(xì)胞學(xué)檢查顯示LAM細(xì)胞或LAM細(xì)胞簇[22]；但有部分患者血清中VEGF-D并不升高[23]，如本文2例患者VEGF-D均低于100 ng/L。本文報(bào)道的5例LAM均發(fā)生于在肺外，僅病例5出現(xiàn)肺部癥狀，但沒有典型的CT特征，其腹腔內(nèi)多發(fā)占位，腹腔腫物切除后其肺部癥狀明顯改善，提示LAM細(xì)胞或許能分泌某種物質(zhì)引起肺部癥狀。

LAM的大體組織一般為灰紅色，切面灰紅質(zhì)軟，呈海綿狀(部分病理標(biāo)本可見乳糜樣液體)，腫瘤細(xì)胞一般呈條索狀、粗梁狀分布，形成竇樣不規(guī)則腔隙或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯扁平內(nèi)皮細(xì)胞，其可用D2-40及CD34標(biāo)記；組織間可見散在的淋巴細(xì)胞灶。腫瘤細(xì)胞有兩種分化方向：大部分為梭形細(xì)胞，表達(dá)平滑肌特異性蛋白，如SMA、Caldesmon和Desmin；一少部分為上皮樣細(xì)胞，表達(dá)黑色素瘤細(xì)胞和未成熟黑色素細(xì)胞標(biāo)記物，如S-100和MelanA、HMB45。但目前有文獻(xiàn)[24]報(bào)道數(shù)例男性LAM細(xì)胞不表達(dá)HMB45。這兩種腫瘤細(xì)胞無(wú)明顯異型性，雖然5例患者的Ki-67為3%～10%，但因其生長(zhǎng)方式有侵襲性，有時(shí)會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，故也將其歸入低度惡性的類別。5例患者的腫瘤細(xì)胞表達(dá)肌源性蛋白的陽(yáng)性率為80%～90%，而表達(dá)HMB45和Melan-A的陽(yáng)性率在5%～10%，這與相關(guān)文獻(xiàn)[18]報(bào)道相符。LAM細(xì)胞的來(lái)源目前尚未統(tǒng)一，采用單細(xì)胞轉(zhuǎn)錄分析發(fā)現(xiàn)了存在于LAM患者肺和子宮中獨(dú)特的LAMCORE細(xì)胞群，考慮子宮是肺中LAM細(xì)胞的一個(gè)可能來(lái)源[25]；還有學(xué)者[26]提出LAM起源于胸膜間皮細(xì)胞。

LAM的鑒別診斷分為首發(fā)癥狀為肺內(nèi)及肺外兩類來(lái)分別考慮。當(dāng)肺部為首發(fā)癥狀時(shí)，需要與以下疾病鑒別：①?gòu)浡苑瘟馨凸芰霾?，患者臨床癥狀與LAM相似，但影像無(wú)肺氣腫樣囊腫；鏡下可見淋巴管在肺組織內(nèi)彌漫增生，瘤組織間可有少量平滑肌成分，免疫組化可表達(dá)CD31和SMA，但不表達(dá)ER和HMB45。②肺原發(fā)性平滑肌瘤病，好發(fā)于中年女性，臨床表現(xiàn)為咳嗽或呼吸困難，在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多個(gè)瘤結(jié)節(jié)，境界清楚；結(jié)節(jié)由分化良好的平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，無(wú)內(nèi)襯細(xì)胞。當(dāng)肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀時(shí)，需要與以下疾病鑒別：①淋巴結(jié)血管平滑肌脂肪瘤，厚壁血管周圍可見分化成熟的脂肪組織及排列無(wú)序的平滑肌細(xì)胞，常伴發(fā)于腎臟血管平滑肌脂肪瘤。②多囊性間皮瘤，患者主要為女性，病變呈多囊性，內(nèi)襯扁平的間皮細(xì)胞，表達(dá)CK7和WT-1，不表達(dá)CD34。③平滑肌肉瘤，嗜酸性梭形細(xì)胞排列呈束狀，核有異型性，核端可成雪茄樣，80%以上病例核分裂象>5個(gè)/10 HPF，表達(dá)SMA等肌源性蛋白，但不表達(dá)HMB45和Melan-A，約30%的平滑肌肉瘤可灶性或弱陽(yáng)性表達(dá)CD34。

LAM發(fā)生在肺部時(shí)，盡管其性質(zhì)為低度惡性，但預(yù)后較差，常因呼吸衰竭、頑固性乳糜胸水、腹水引起的臟器衰竭而死亡。西羅莫司是目前治療LAM的主要藥物，其可特異性抑制mTOR的信號(hào)通路[27]。此藥物能夠改善呼吸困難，減少乳糜胸水及胸腔積液的生成[28]。最新研究提出，mTOR抑制劑對(duì)合并有新冠肺炎的LAM有效果[29]，血清VEGF-C是西羅莫司治療效果反應(yīng)的一個(gè)有用的生物標(biāo)志物[30]。有研究[31]報(bào)道分泌型溶血磷脂酶D自體趨化蛋白的靶向治療能夠抑制結(jié)節(jié)性硬化癥復(fù)合體相關(guān)腫瘤的發(fā)生，也適用于LAM患者。因LAM的發(fā)展與雌激素有一定的關(guān)系，故有學(xué)者[32]提出使用抗雌激素治療，目前所報(bào)道的病例中僅對(duì)少部分患者有效。若為終末期肺LAM，一般采用雙肺移植手術(shù)[33]；有研究[34]報(bào)道，9例行肺移植的患者中8例預(yù)后良好，僅1例出現(xiàn)感染及急性移植反應(yīng)導(dǎo)致死亡。他汀類藥物、支氣管擴(kuò)張劑、多西環(huán)素等也應(yīng)用于LAM的治療，但爭(zhēng)議較大。對(duì)于肺功能尚好的患者，瑜伽能提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，是一種可行的肺康復(fù)干預(yù)方法[35]。一般散發(fā)在腹膜后、縱隔、盆腔及淋巴結(jié)等肺外的LAMs，通過(guò)手術(shù)切除預(yù)后較好，但有研究[18]發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后1～2 a可在其肺部發(fā)現(xiàn)LAM細(xì)胞。本文5例行手術(shù)切除后均未轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，但是病例3和4本身為術(shù)后復(fù)發(fā)病灶，應(yīng)密切隨訪是否復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。