李紅普,王 兵,尚文煊

1)河南中醫(yī)藥大學人民醫(yī)院(鄭州人民醫(yī)院)血管外科 鄭州 450003 2)鄭州大學第五附屬醫(yī)院血管外科 鄭州 450052

隨著我國人口老齡化的進展，糖尿病足、褥瘡、靜脈性潰瘍等慢性潰瘍的發(fā)病率逐年增高，不僅嚴重影響人們的生活質(zhì)量，而且為社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[1-2]。慢性難愈性創(chuàng)面多見于下肢，常位于下肢脛前區(qū)及足靴區(qū)，因其周圍軟組織較少，肢體末端血供差，容易感染，加之重力因素影響靜脈回流，形成潰瘍后往往較難自行愈合。傳統(tǒng)處理方法有清創(chuàng)、換藥、抗感染等。負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)可以使細胞分泌促生長因子，降低創(chuàng)面細菌數(shù)量，減輕組織水腫，為創(chuàng)面愈合提供有利的環(huán)境[3]。該技術(shù)已被廣泛應用于急慢性創(chuàng)面的治療并取得了較好的療效[4]。富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)是將自體全血離心，得到血小板濃度是正常的4倍以上的血漿。PRP應用于慢性難愈性創(chuàng)面的治療取得了較好的療效[5]。本研究旨在觀察PRP聯(lián)合VSD應用于慢性難愈性創(chuàng)面的效果，為臨床治療提供一種新的思路。

1 對象與方法

1.1 病例納入及排除標準納入標準：經(jīng)外科正規(guī)治療創(chuàng)面持續(xù)時間大于1個月；患者積極治療原發(fā)??；僅有1處創(chuàng)面。排除標準：合并有骨髓炎者；伴有血液系統(tǒng)疾病，血小板數(shù)量減少或功能低下者；有認知功能障礙，依從性差者；合并慢性消耗性疾病心肺功能較差者。

1.2 病例資料根據(jù)納入及排除標準從鄭州人民醫(yī)院2018年10月至 2020年5月收治的慢性難愈性創(chuàng)面病例中選取74例，其中男33例，女41例，年齡45～79歲；創(chuàng)面類別：靜脈性潰瘍24例，下肢動脈硬化閉塞癥伴潰瘍18例，糖尿病足伴感染16例，壓瘡9例，外傷伴感染性創(chuàng)面7例。依據(jù)患者治療意向選擇治療方案，39例應用PRP聯(lián)合VSD，35例應用VSD，治療前均簽署知情同意書。

1.3 治療方法手術(shù)干預原發(fā)病進行病因治療。靜脈性潰瘍行射頻消融治療大隱靜脈曲張。糖尿病足、下肢動脈硬化閉塞癥及動脈性潰瘍給予經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，保證其至少有一條流出道。

VSD：首先對創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，分別用生理鹽水、絡合碘、過氧化氫反復沖洗創(chuàng)面，徹底清除壞死和失活組織，清理過程中注意保護血管和神經(jīng)，注意止血。將聚乙烯乙醇化泡沫敷料(山東威高)依據(jù)創(chuàng)面大小修剪并拼接成合適大小，完全覆蓋創(chuàng)面，擦干周圍皮膚，用生物薄膜對貼密封，通過三通管連接負壓吸引器。隨后負壓引流裝置接中心負壓持續(xù)引流，負壓值為-9.30至-35.5 kPa。在持續(xù)負壓引流期間用生理鹽水沖管，避免管腔堵塞。視創(chuàng)面愈合情況分別于第7、14天更換負壓引流裝置，第14天進行細菌培養(yǎng)。

PRP治療：使用加入4 mL枸櫞酸鈉的50 mL無菌注射器采集自體靜脈血36 mL，充分混勻，使用21G針頭將其注入TriCeLL PRP裝置(北京恒信博科技有限公司)，室溫下離心2次。第1次3 200 r/min離心5～7 min，隔離紅細胞層，緩慢多次轉(zhuǎn)動PRP裝置使血清和白膜層充分混勻；第2次3 300 r/min離心3 min，分離PRP層和貧血小板層；依據(jù)創(chuàng)面大小抽取適量PRP備用。待手術(shù)清創(chuàng)完畢后使用1 mL注射器多次分點在創(chuàng)面周圍注射。在PRP中添加凝血酶激活劑使其凝集成為富血小板凝膠，覆蓋于創(chuàng)面，然后用合適大小的負壓泡沫敷料覆蓋，余操作同VSD。引流第14天，視創(chuàng)面愈合情況予以拆除負壓引流裝置或重復上述治療，同時進行細菌培養(yǎng)。

1.4 觀察指標

1.4.1創(chuàng)面愈合時間及愈合率 以創(chuàng)面閉合、上皮組織覆蓋且無感染為創(chuàng)面愈合標準。創(chuàng)面愈合時間為從創(chuàng)面接受正規(guī)治療開始至愈合的時間，通過患者門診換藥、電話隨訪等方式記錄。愈合率=治愈創(chuàng)面數(shù)量/創(chuàng)面總數(shù)量×100%。

1.4.2血清炎性指標檢測 分別于治療前及治療第14天進行血清C-反應蛋白、白細胞計數(shù)測定。

1.4.3細菌培養(yǎng) 治療前和治療第14天后進行細菌培養(yǎng)。先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，清除壞死組織，“Z”字形取樣，用一次性細菌培養(yǎng)管從創(chuàng)面一端均勻蘸取滲液到另一端，隨后送至檢驗科行細菌培養(yǎng)。細菌培養(yǎng)陽性率=陽性例數(shù)/送檢例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)。兩組年齡、創(chuàng)面面積、愈合時間的比較采用兩獨立樣本t檢驗，性別、創(chuàng)面類別構(gòu)成、愈合率的比較采用χ2檢驗，細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率的比較采用精確概率法，治療前后血清炎性指標水平的比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較兩組患者年齡、創(chuàng)面面積、性別等差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

PRP聯(lián)合VSD組中，靜脈性潰瘍13例，下肢動脈硬化閉塞癥伴潰瘍10例，糖尿病足伴感染8例，壓瘡5例，外傷伴感染性創(chuàng)面3例。VSD組中，靜脈性潰瘍11例，下肢動脈硬化閉塞癥伴潰瘍8例，糖尿病足伴感染8例，壓瘡4例，外傷伴感染性創(chuàng)面4例。兩組創(chuàng)面類別構(gòu)成差異亦無統(tǒng)計學意義(χ2=0.173，P=0.982)。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合率和愈合時間的比較PRP聯(lián)合VSD組創(chuàng)面愈合率為92.3%(36/39),愈合時間為(39.15±4.18) d;VSD組創(chuàng)面愈合率為74.3%(26/35)，愈合時間為(46.29±3.42) d；PRP聯(lián)合VSD組創(chuàng)面愈合率大于VSD組(χ2=4.410，P=0.036)，創(chuàng)面愈合時間短于VSD組(t=7.132，P<0.001)。未愈合的12例出院前創(chuàng)面較入院時均有不同程度減小，且沒有發(fā)生粘連、再發(fā)感染等并發(fā)癥。

2.3 兩組患者感染水平比較PRP聯(lián)合VSD組治療前有15例細菌培養(yǎng)陽性，治療第14天12例由陽轉(zhuǎn)陰；VSD組治療前13例細菌培養(yǎng)陽性，治療第14天5例由陽轉(zhuǎn)陰;兩組均無陰轉(zhuǎn)陽病例。PRP聯(lián)合VSD組細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率高于VSD組(P=0.031)。兩組治療后血清C反應蛋白水平和白細胞計數(shù)均降低，但兩組降低程度差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 兩組治療前后炎性指標的比較

3 討論

PRP在創(chuàng)傷修復、血管再生、創(chuàng)面愈合等領域已得到大量研究，被廣泛應用到骨科、整形外科、血管外科、神經(jīng)外科、康復醫(yī)學、美容等科室[6-7]。目前臨床上應用較多的是自體全血2次離心法制備的PRP及其凝膠。研究[8]證實，PRP凝膠對慢性難愈性創(chuàng)面有明顯的修復作用，安全有效。VSD可以通過擴張細胞膜引起信號的轉(zhuǎn)導，促進細胞分裂、毛細血管增生、生長因子分泌，為創(chuàng)面愈合提供有利的環(huán)境[9]。有研究[10]發(fā)現(xiàn)VSD對于復雜性創(chuàng)面的愈合更有優(yōu)勢，例如糖尿病足合并感染、復雜外傷傷口等，但不適用于簡單傷口。

本研究對PRP聯(lián)合VSD對慢性難愈性創(chuàng)面的治療效果進行了分析，結(jié)果顯示PRP聯(lián)合VSD在創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面愈合時間以及創(chuàng)面細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率方面療效均優(yōu)于單純的VSD，與楊彪等[11]的研究結(jié)果一致。分析其原因可能為：PRP中富含大量的生長因子、大量的纖維蛋白,為創(chuàng)面的愈合提供了細胞支架，同時避免了自身免疫損傷。VSD加注射PRP或覆蓋PRP凝膠，兩者共同創(chuàng)造了抵御細菌感染的屏障，從而有效控制了感染；PRP和VSD可以共同抑制難愈性創(chuàng)面中的金屬基質(zhì)蛋白酶對膠原蛋白及生長因子的水解，有利于新生血管及肉芽組織的生長，促進創(chuàng)面愈合[12]。

目前關于PRP聯(lián)合VSD治療慢性難愈性創(chuàng)面的研究數(shù)據(jù)仍較少，且PRP的制備尚無統(tǒng)一的臨床標準和指南。對于難愈性創(chuàng)面的治療有間充質(zhì)干細胞、蛆蟲療法、光學療法、高壓氧療等多種方法[13]，但是上述治療方法缺少大量的臨床前瞻性研究，且花費昂貴，臨床開展較少。我們認為難愈性創(chuàng)面的治療絕不僅僅是血管外科、骨科、整形外科或內(nèi)分泌科某個單一科室所能完成的，應該保持多學科綜合管理；應成立創(chuàng)面治療中心，在多學科綜合管理下，調(diào)整患者全身狀態(tài)，積極對因治療，處理原發(fā)病，分別在創(chuàng)面愈合的不同時期，采用多種技術(shù)聯(lián)合治療，針對每一個患者選擇個體化治療，營造良好的創(chuàng)面愈合環(huán)境，讓患者有最大獲益。病因治療仍是創(chuàng)面管理的基礎。此外，健康教育、有效的康復治療、自我護理的加強均有利于創(chuàng)面的長期持續(xù)管理和愈合。