朱 曄，于津建，趙 萌，宋陽(yáng)陽(yáng)，李 任，肖亞萍，畢文娟， 溫黎明

華北理工大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸科 河北唐山 063000

臨床上正畸矯治時(shí)傳統(tǒng)拔牙后矯治首選拔除前磨牙[1]。然而隨著我國(guó)人民生活水平提高和飲食習(xí)慣的改變,矯治患者第一磨牙損傷較嚴(yán)重,齲齒率高達(dá)40%～50%[2],嚴(yán)重者可導(dǎo)致因齲失牙，雖然第一磨牙是臨床正畸治療公認(rèn)的“咬合關(guān)鍵”,且拔除后余留的拔牙間隙大不易關(guān)閉,但是依據(jù)口腔醫(yī)學(xué)中優(yōu)先拔除患牙的原則,應(yīng)當(dāng)首先拔除后再行正畸治療。第一磨牙拔除能夠顯著改善牙弓擁擠現(xiàn)象,保留相對(duì)較多健康的牙齒,避免遠(yuǎn)期療效不佳等問(wèn)題。

對(duì)于上下牙列重度擁擠、前牙區(qū)開(kāi)牙合、磨牙缺失或需拔除的患者，矯治目標(biāo)為：解除牙列擁擠，矯治前牙開(kāi)牙合，直立并近中移動(dòng)第二和(或)第三磨牙，使患者的正側(cè)貌得到改善。作者充分利用Damon Q自鎖托槽的擴(kuò)弓性能和種植釘?shù)慕^對(duì)支抗以及相應(yīng)的頜間彈性牽引，完成了一例需拔除第一磨牙的重度擁擠伴Ⅲ類(lèi)開(kāi)牙合患者的矯治，報(bào)道如下。

1 臨床資料

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患者治療前后的面相、牙相、曲面斷層片、頭顱側(cè)位片分別見(jiàn)圖1～3。治療維持了患者側(cè)貌，最大程度地幫助患者保留完整牙列，解除廣泛性開(kāi)牙合、恢復(fù)正常咬合功能，直立唇傾的上頜前牙，干預(yù)Ⅲ類(lèi)骨面型趨勢(shì)的發(fā)展。

A、B:種植釘植入后；C～E:頜間垂直牽引、頜內(nèi)彈性牽引

圖2 患者治療前(A～E)和治療后(F～J)牙相

圖3 患者治療前(上)后(下)曲面斷層(A、C)和頭顱側(cè)位片(B、D)

2 討論

第一磨牙拔除后如何有效關(guān)閉拔牙間隙是正畸治療的難點(diǎn)。有研究[3-4]通過(guò)對(duì)存在下頜磨牙缺失、嚴(yán)重齲損需拔除或已行根管治療預(yù)后不良，且第三磨牙牙胚存在的青年患者評(píng)估發(fā)現(xiàn)，下頜第二磨牙前移后，第三磨牙的軸傾度可逐漸減小，甚至萌出于正常位置。本例為青少年患者，可待第二磨牙近中移動(dòng)后，觀察其是否可正常萌出，若存在萌出阻力或阻生狀況，可以通過(guò)外科手術(shù)解除壓力，必要時(shí)配合正畸手段直立第三磨牙。較多文獻(xiàn)[5-7]均認(rèn)為此治療方案可行有效。近中移動(dòng)第二磨牙替代義齒修復(fù)第一磨牙缺失可重建完整健康牙列,不僅天然美觀,并可同步恢復(fù)缺牙區(qū)咬合、咀嚼功能,最大限度利用第三磨牙,減少了第三磨牙的阻生,免除了終身戴用義齒的不適,避免了修復(fù)的副作用。

本例中第三磨牙由于還有一定的生長(zhǎng)潛力，在拔除了第一磨牙，全口粘接Damon Q自鎖托槽，將第二磨牙進(jìn)行近中移動(dòng)后，第三磨牙可自行萌出，當(dāng)萌出高度足夠時(shí)，粘頰面管，直接用鎳鈦絲逐步扶正即可。

與傳統(tǒng)托槽相比，自鎖托槽沒(méi)有了結(jié)扎絲束縛，弓絲與槽溝的接觸面積和正壓力均大幅減小；由于大多數(shù)自鎖托槽采用單翼設(shè)計(jì)，托槽寬度較小，相對(duì)托槽間距較大，相鄰?fù)胁坶g弓絲彈性增大，載荷變形率較小，有利于滑動(dòng)阻力的降低，從而增加了牙齒移動(dòng)速度[8-9]。Damon Q自鎖托槽可誘導(dǎo)后牙弓段(主要是前磨牙區(qū))牙性擴(kuò)弓，發(fā)生牙弓的適應(yīng)性改建并且有利于尖牙在擠壓力下向遠(yuǎn)中移動(dòng)，減小了前牙向唇側(cè)的漂移，從而改善非拔牙病例的牙列擁擠情況[10]。與普通托槽相比，Damon Q提倡輕力矯治，牙根吸收程度更少，舒適度更高[11]。Damon Q托槽所引發(fā)的牙周炎癥反應(yīng)較輕[12]。在直立并近中移動(dòng)第三磨牙的過(guò)程中，成人患者牙根少量吸收，青少年患者牙根長(zhǎng)度可能增加[13]。同時(shí)，對(duì)于只需要中度及以下支抗的情況，自鎖托槽無(wú)需過(guò)多口內(nèi)裝置加強(qiáng)支抗[14]。本病例中下頜近中移動(dòng)第二磨牙，只需要power chain連接尖牙和第二磨牙，配合Ⅱ類(lèi)牽引，后期power chain力值不足，在不銹鋼方絲上彎制關(guān)閉曲(淚滴曲)關(guān)閉剩余間隙即可?；颊哐拦M窄，重度擁擠，上頜采用不拔牙矯治，利用種植釘遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜磨牙。種植支抗的優(yōu)勢(shì)是絕對(duì)支抗，且不需要患者自行摘戴，無(wú)異物感，口腔衛(wèi)生容易保持，在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本病例將種植支抗與Damon Q自鎖托槽聯(lián)合應(yīng)用，利用種植支抗，高效遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜磨牙，為前牙排齊提供間隙。

顴牙槽嵴處植入種植釘，接近上頜復(fù)合體的阻抗中心，對(duì)上牙弓的整體作用更顯著，可以取得較好的遠(yuǎn)移上頜牙列的效果[15]。種植釘遠(yuǎn)中移動(dòng)的同時(shí)使用Ⅱ類(lèi)牽引，消耗下頜支抗，協(xié)助下頜第二磨牙向近中移動(dòng)，同時(shí)防止上頜前牙在用推簧開(kāi)展間隙的同時(shí)發(fā)生唇傾，后期的Ⅱ類(lèi)牽引可減小前牙覆蓋。

綜上所述，對(duì)于磨牙缺失或需拔除的患者，特別是青少年患者，通過(guò)評(píng)估曲面斷層片和CBCT，第三磨牙存在生長(zhǎng)潛力或牙體完整、形態(tài)完好者，可以直立并近中移動(dòng)第三磨牙，使牙列保持完整。由于青少年患者存在生長(zhǎng)潛力，臨床中應(yīng)當(dāng)充分運(yùn)用Damon Q自鎖托槽的擴(kuò)弓能力配合微種植體的強(qiáng)支抗，達(dá)到回收牙列的目的，且在使用種植支抗時(shí)，應(yīng)充分掌握生物力學(xué)機(jī)制，對(duì)于牙齒和頜骨的變化有預(yù)見(jiàn)性，避免牙齒往復(fù)運(yùn)動(dòng)。