孫少明 陳根 庒始建 王文俊

結(jié)腸憩室穿孔病多見于西方國家人群，其發(fā)病原因與自身腸壁薄弱、年齡增加及高脂飲食有關(guān)[1-3]。近年來我國發(fā)病率有增加趨勢。該病發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)與闌尾炎極其相似，若未能及時救治，會引發(fā)嚴(yán)重腹腔感染等并發(fā)癥。本文回顧性分析采用回盲皺襞覆蓋修補(bǔ)結(jié)腸憩室穿孔的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2015年9月～2019年12月間我院收治的回盲部結(jié)腸憩室穿孔病人40例，男性24例，女性16例，年齡21～78歲，平均年齡(52.46±11.26)歲，發(fā)病至入院時間為50分鐘～18小時，穿孔直徑0.5～1.5 cm，平均1.1 cm。所有病例均行下消化道修補(bǔ)術(shù)，其中20例選擇回盲皺襞覆蓋，另20例采用帶蒂后腹膜或腸脂垂覆蓋修補(bǔ)。兩組病人年齡、性別、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有病人均出現(xiàn)右下腹疼痛且伴有體溫，血象升高及腹膜刺激征表現(xiàn)。4例為右下腹包塊，經(jīng)保守治療后癥狀緩解，再次復(fù)發(fā)后，開腹觀察病人腹腔感染、粘連情況，其中3例進(jìn)入A組，1例進(jìn)入B組。所有病人心、肝、腎功能正常，無其他嚴(yán)重影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病。

二、方法

兩組病人均采用聯(lián)合阻滯麻醉或全身麻醉后，常規(guī)腹部消毒，鋪單，取右下腹麥?zhǔn)锨锌诨蚋怪奔⊥饩壡锌谶M(jìn)入腹腔。A組病人的修補(bǔ)方式為在憩室根部的結(jié)腸壁上，將漿肌層切開，拉長黏膜，于憩室根部結(jié)扎系膜，以7號絲線縫合3針漿肌層。打結(jié)時應(yīng)輕柔避免撕裂腸壁，打結(jié)后不剪線，于左側(cè)闌尾系膜處選取回盲皺襞，透光法觀察其血運(yùn)(圖1)及受污染程度，粘連狀況，觀察無異常后將其充分展平并適當(dāng)裁剪，注意勿損傷其血運(yùn)，完整覆蓋于結(jié)腸憩室穿孔處，使針穿過回盲皺襞，再次打結(jié)固定回盲皺襞，使其腹膜化(圖2)。B組病人為在穿孔部位以7號線縫合3針修補(bǔ)穿孔，采用帶蒂后腹膜或腸脂垂覆蓋修補(bǔ)穿孔部位。術(shù)后常規(guī)行抗炎，補(bǔ)液支持治療。比較兩組的治療效果。

圖1 透光法觀察回盲皺襞血運(yùn)

圖2 回盲皺襞覆蓋穿孔部位

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

本組40例病人均治愈出院，無死亡病例。A組平均住院時間為(5±0.56)天，B組為(9±2.59)天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)后平均進(jìn)食時間為(1±0.76)天，B組為(2±1.76)天,兩組比較差無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后發(fā)生腸梗阻1例，無腸漏、出血、腹腔膿腫。B組發(fā)生切口感染、腹腔膿腫、腸漏和腸梗阻各1例。A組并發(fā)癥發(fā)生率為5%，B組為20%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討論

結(jié)腸憩室穿孔是一種少見的急腹癥，其發(fā)病隱匿，并發(fā)癥嚴(yán)重且極易與闌尾炎相混淆。結(jié)腸憩室可分為真性與獲得性兩種，真性憩室由結(jié)腸壁的全層薄弱導(dǎo)致，憩室內(nèi)含有各層腸壁。獲得性憩室是由黏膜通過腸壁肌層的薄弱處突出，繼發(fā)于腸腔的壓力升高，類似于疝氣突出腹橫筋膜的原理。結(jié)腸憩室穿孔的臨床表現(xiàn)為體溫升高，腹痛，惡心，嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克等表現(xiàn)，需對結(jié)腸憩室穿孔進(jìn)行有效救治，避免危害生命健康。選擇回盲皺襞處理憩室穿孔的理由：(1)位置固定，寬大松弛且?guī)в醒\(yùn)。(2)操作簡單，并發(fā)癥少。如采用帶蒂后腹膜修補(bǔ)，手術(shù)操作復(fù)雜，不宜推廣[4]。(3)回盲皺襞相對完好，抗感染力強(qiáng)，強(qiáng)度較高，游離操作簡單。(4)穿孔時腸壁水腫一般較為嚴(yán)重，不適宜進(jìn)行荷包縫合，以免造成腸漏。(5)腹腔污染嚴(yán)重時，腸脂垂表面常附有膿苔且直徑較短，覆蓋范圍不夠。

回盲皺襞覆蓋修補(bǔ)的操作要點(diǎn)：回盲皺襞在覆蓋穿孔處時應(yīng)注意裁剪時將皺襞充分展開，距回盲壁0.5～1.0 cm處由遠(yuǎn)及近剪開，完整鋪在修補(bǔ)處，充分貼合，不留死腔。修補(bǔ)時應(yīng)在無張力狀態(tài)下進(jìn)行，避免回盲部腸管角度改變，影響腸道排空造成腸梗阻。

本研究采用回盲皺襞覆蓋穿孔，覆蓋后能與腸壁嚴(yán)密縫合，利于穿孔的愈合，避免發(fā)生腸漏及相關(guān)并發(fā)癥。但是，不同病人的回盲皺襞物理?xiàng)l件各不相同，受其半徑長短，感染攣縮等因素影響，對穿孔部位的選擇具有一定的限制。當(dāng)回盲皺襞與腸管形成致密粘連時，不能強(qiáng)行分離，以免損傷腸管漿膜層。本研究中除出現(xiàn)1例腸梗阻并發(fā)癥外，無其他異常表現(xiàn)。