劉繼輝 孫明 余兵

食管癌的治療主要是以手術(shù)為主的綜合治療。目前的手術(shù)方式包括開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)及機(jī)器人食管癌根治術(shù)等[1-2]。無論選擇何種手術(shù)方式，術(shù)后均需要常規(guī)放置胸腔閉式引流管，以排出胸腔內(nèi)的積液、積氣，恢復(fù)和保持胸腔內(nèi)負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究通過給食管癌病人術(shù)中放置縱隔引流管，研究其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)后情況，探討縱隔引流管在食管癌術(shù)后并發(fā)癥防治中的作用。

對象與方法

一、對象

2013年10月～2020年4月我院胸外科收治的食管癌病人62例，均行經(jīng)右胸食管癌根治手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無手術(shù)禁忌證，心肺功能良好均可耐受手術(shù)；(2)參照《食管癌的診斷及治療進(jìn)展》[4]，均符合食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理組織學(xué)確診；(3)病人及家屬均簽署知情同意書；(4)均行右胸食管癌根治手術(shù)；(5)研究組病人均符合縱隔引流管放置指征；(6)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)左胸切口行食管癌根治術(shù)及術(shù)中發(fā)現(xiàn)病情較晚存在廣泛轉(zhuǎn)移僅行姑息切除；合并其他惡性腫瘤；妊娠期或哺乳期；合并代謝性、內(nèi)分泌疾病。根據(jù)術(shù)中是否放置縱隔引流管將62例病人分為兩組，對照組29例，僅放置胸腔閉式引流管；研究組33例，除放置胸腔閉式引流管外，還加放縱隔負(fù)壓引流管。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)及置管引流：兩組均采用雙腔氣管插管，吸入+靜脈復(fù)合全身麻醉。均經(jīng)右胸路徑，術(shù)前確定腫瘤的位置結(jié)合術(shù)中腫瘤探查，決定行胸腔內(nèi)吻合或頸部吻合，其中胸腔內(nèi)吻合43例，頸部吻合19例。取左側(cè)臥位，消毒術(shù)野，胸部墊高。取右第7肋間腋中線切口1.2 cm作為觀察孔進(jìn)胸，右側(cè)第4肋間腋前線切口3 cm作為主操作孔。探查腫瘤情況，之后游離出奇靜脈，離斷奇靜脈弓。之后離斷腫瘤和食管，下至食管裂孔，上至胸膜頂部。清掃氣管隆凸下、食管旁、主動脈管內(nèi)、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁等部位淋巴結(jié)，保持奇靜脈弓水平后，將胸導(dǎo)管夾閉。充分止血后從第7肋間腋中線進(jìn)鏡處放置胸腔閉式引流管1根。研究組同時(shí)在第8肋間放一縱隔引流管(12號)，該引流管為多孔硅膠管，內(nèi)徑1.8 mm，前段長25 cm，后段長55 cm，呈十字形，管壁輕薄質(zhì)軟，負(fù)壓球容積200 ml，將引流管前段修剪至合適長度后經(jīng)縱隔床置于距吻合口約1～2 cm處，導(dǎo)管從第7肋間前線引出并固定，外接負(fù)壓球，對照組不放置縱隔引流管?？v隔引流管拔除指征：(1)引流量<200 ml/d；(2)無乳糜胸、吻合口漏等并發(fā)癥；(3)引流液顏色為淡黃色或淡紅色；(4)術(shù)后第3天經(jīng)胸部CT檢查未見明顯異常；若不符合上述條件，則繼續(xù)放置縱隔引流管。所有病人術(shù)后均放置十二指腸營養(yǎng)管，或經(jīng)腹部做空腸造口便于術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后常規(guī)禁食1周，根據(jù)病人具體情況決定進(jìn)食時(shí)間。一般病人可以進(jìn)食半流質(zhì)飲食后拔除鼻十二指腸營養(yǎng)管或空腸造口管。術(shù)后常規(guī)予以抑酸、止痛、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持等對癥治療。胸腔引流管引流量小于100 ml/d，復(fù)查胸片或胸部CT后無明顯肺不張或胸腔積氣、積液予以拔除胸管?？v隔引流管待病人進(jìn)食后1～2天并無明顯引流后拔除。若出現(xiàn)吻合口漏，復(fù)查胸部CT及上消化道造影，確定吻合口完全愈合，無明顯胸腔積液后拔除胸管和縱隔引流管。

2.觀察指標(biāo)：觀察兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸管引流量、帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后肺部感染、吻合口漏發(fā)生率及吻合口愈合時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較見表2。結(jié)果表明，研究組的帶管時(shí)間及住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人的手術(shù)時(shí)間、胸管引流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組病人圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較

2.兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較見表3。研究組術(shù)后肺部感染發(fā)生率小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后均有3例病人發(fā)生吻合口漏，發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組3例吻合口漏病人中有1例出現(xiàn)嚴(yán)重的全身感染癥狀(體溫>39 ℃，白細(xì)胞>20×109/L)，對照組3例吻合口漏病人全部出現(xiàn)嚴(yán)重全身感染癥狀。

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

3.兩組吻合口愈合時(shí)間比較：對照組吻合口愈合時(shí)間為(40.13±8.14)天，研究組為(26.56±6.18)天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討論

食管癌根治手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大，術(shù)后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中以吻合口漏最嚴(yán)重，病死率高[5]。食管癌術(shù)后持續(xù)有效的引流是減少術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)重要因素。常規(guī)的引流方式是在術(shù)側(cè)腋中線第7～9肋間放置直徑1.0～1.3 cm的硅膠管，其質(zhì)地較硬，利用引流管的端孔和裁剪的幾個(gè)側(cè)孔進(jìn)行引流，但是其對胸頂及后縱隔處的積液或積氣往往引流不充分。由于沒有負(fù)壓，當(dāng)出現(xiàn)吻合口漏時(shí)，大量壞死組織或體積較大的血凝塊容易堵塞管腔，造成引流不暢。易出現(xiàn)大量胸腔積液，造成肺不張、肺部感染，甚至中毒感染等并發(fā)癥，因此引流效果不佳[6]。本研究中研究組病人除放置常規(guī)的胸管引流外，還加放縱隔引流管，可充分引流縱隔、殘胃閉合口周圍及胸腔下部產(chǎn)生的液體，還能引流胸膜頂?shù)臍埩魵怏w。

本研究結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)時(shí)間及胸管引流量比較無明顯差異，研究組的帶管時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組。兩組吻合口漏發(fā)生率比較無明顯差異。研究組術(shù)后肺部感染發(fā)生率低于對照組，且吻合口愈合時(shí)間短于對照組，說明縱隔引流管對食管癌術(shù)后肺并發(fā)癥的防治及促進(jìn)漏口愈合方面有積極意義。

與傳統(tǒng)的胸管引流方式比較，術(shù)中添加縱隔引流有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)縱隔引流管細(xì)、質(zhì)軟、刺激性小，但是較細(xì)的縱隔引流管會對病人肋間神經(jīng)造成壓迫，引起切口前方胸壁疼痛或引流切口周圍疼痛，并且當(dāng)病人咳嗽、咳痰時(shí)，疼痛會加劇，臨床建議經(jīng)腹放置縱隔引流管；(2)組織相容性好，留置時(shí)間長，能有效引流局部積血、積氣和滲出，利于早期拔除胸管；(3)放置縱隔引流管使縱隔內(nèi)積液減少，減輕對縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)的壓迫，減少心臟迷走神經(jīng)的刺激，減少心肌組織不應(yīng)期的不均一性及心律失常的發(fā)生，放置縱隔引流管可充分、及時(shí)將縱隔、吻合口中液體甚至滲出的消化液引出，使其不會流入胸腔或局部聚集，減少占位效應(yīng)，同時(shí)縱隔引流管由上而下沿著縱隔放置，其頂部與奇靜脈弓上接觸，可充分引流殘胃閉合口周圍以及胸腔下部發(fā)生的液體，有助于減輕殘胃水腫減少對心肺系統(tǒng)的干擾。有學(xué)者認(rèn)為，必要時(shí)留置雙側(cè)胸腔引流管以利于引流，這種方式引流效果較好，但增加了病人術(shù)后疼痛，且不利于病人術(shù)后的床上活動，還有可能導(dǎo)致肺不張甚至深靜脈血栓等嚴(yán)重后果[2]。有學(xué)者應(yīng)用縱隔負(fù)壓封閉引流技術(shù)進(jìn)行引流，也取得良好的效果，但該方法不易控制負(fù)壓值，當(dāng)出現(xiàn)食管吻合口漏或胸膜漏時(shí)不宜使用，且有出血的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

術(shù)中放置縱隔引流管時(shí)要注意以下事項(xiàng)：負(fù)壓球早期會有氣體引流出，使負(fù)壓消失，應(yīng)及時(shí)排氣。另外需嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量及引流的速度。有研究表明,縱隔引流管可減少吻合口漏的發(fā)生[9]，本組研究可能因?yàn)闃颖玖枯^少，致使兩組吻合口漏發(fā)生率無明顯差異，但在出現(xiàn)吻合口漏的情況下，縱隔引流管實(shí)可以早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行早期治療。