劉曉麗 劉建華

河南省濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院肝膽脾胃科 457001

血漿置換是常用的肝衰竭患者行人工肝支持的治療技術(shù)，采用血漿分離器過(guò)濾患者血液中內(nèi)毒素和其他致病物質(zhì)，同時(shí)補(bǔ)充等量的含凝血因子、白蛋白的正常血漿以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、促進(jìn)肝細(xì)胞再生[1]，治療過(guò)程中通常采用肝素抗凝以避免體外循環(huán)凝血，但肝衰竭患者因肝功能降低存在凝血因子減少、凝血功能紊亂，肝素的使用可增加患者出血傾向[2]。 基于此，本文探討無(wú)肝素改良預(yù)沖排氣法、傳統(tǒng)預(yù)沖排氣法對(duì)肝衰竭行人工肝支持系統(tǒng)患者肝腎功能及跨膜壓的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年8月—2019年8月105例肝衰竭行人工肝支持系統(tǒng)患者作為觀察對(duì)象。所選患者符合2018年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《肝衰竭診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除惡性腫瘤、嚴(yán)重感染性疾病等患者。根據(jù)血漿置換預(yù)沖方式不同進(jìn)行分組：對(duì)照組52例采用傳統(tǒng)預(yù)沖排氣法，觀察組53例采用改良預(yù)沖排氣法。對(duì)照組中男24例，女28例；年齡32～73(59.72±6.04)歲；血清白蛋白26～33g/L，平均血清白蛋白(29.82±2.36)g/L；基礎(chǔ)疾?。翰《拘愿窝?6例，藥物性肝炎9例，酒精性肝炎7例。研究組中男26例，女27例；年齡31～72(59.43±6.46)歲；血清白蛋白27～32g/L，平均血清白蛋白(29.38±2.15)g/L；基礎(chǔ)疾?。翰《拘愿窝?4例，藥物性肝炎7例，酒精性肝炎12例。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬已簽署知情同意書(shū)。兩組一般資料對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均予人工肝血漿置換術(shù)，治療方案：血流量80～100ml/min，置換血漿總量2 500～3 000ml，分漿率25%～30%，治療過(guò)程中不用肝素抗凝。對(duì)照組采用傳統(tǒng)預(yù)沖排氣法治療：(1)肝素鹽水預(yù)沖洗：用肝素鈉(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H31022051；2ml∶12 500U)1 000U配置肝素鹽水2 000ml預(yù)先沖洗血漿分離器和管路，以清除潛在的氣泡。(2)生理鹽水沖洗外循環(huán)管路：避免殘留的肝素鹽水進(jìn)入患者體內(nèi)。研究組采用改良預(yù)沖排氣法：(1)生理鹽水預(yù)沖洗：用生理鹽水1 000ml預(yù)先沖洗血漿分離器和管路，以清除潛在的氣泡，沖洗管路時(shí)將分離器取下后用物體輕敲分其蓋部邊緣以促進(jìn)分離器內(nèi)部空氣分子溢出，盡可能除盡微小氣泡，確保分離器連接血液入口端不再溢出微小氣泡，在接通管路前保留預(yù)沖液5～10min。(2)清除管路內(nèi)預(yù)沖液：根據(jù)管路凝血狀況用生理鹽水及時(shí)沖洗分離器、管路。兩組患者治療時(shí)間3h/次，1次/2周，共進(jìn)行4次，持續(xù)2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)肝腎功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分別于血漿置換治療前、治療后采集患者空腹靜脈血離心，采用全自動(dòng)分析儀(西門子，ADVIA2400)檢測(cè)患者血清直接膽紅素(DBIL)、總膽紅素(TBIL)、血肌酐(SCR)、血尿素氮(BUN)。(2)跨膜壓波動(dòng)幅度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：統(tǒng)計(jì)并分析人工肝支持系統(tǒng)顯示的患者治療30min時(shí)(T1)、治療完成時(shí)(T2)跨膜壓波動(dòng)幅度?？缒?(PV+PA)/2-PD+a；其中PV：靜脈壓；PA：泵后動(dòng)脈壓；PD：透析液壓；a：誤差補(bǔ)正值。跨膜壓波動(dòng)幅度越小越有利于血漿置換的進(jìn)行。(3)不良事件的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間靜脈壺凝血發(fā)生率、動(dòng)脈壺凝血發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 肝腎功能 治療后兩組患者DBIL、TBIL、SCR、BUN均較同組治療前顯著降低(P<0.05),但兩組肝腎功能指標(biāo)對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者肝腎功能對(duì)比

2.2 跨膜壓波動(dòng)幅度 研究組T1、T2跨膜壓波動(dòng)幅度均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者跨膜壓波動(dòng)幅度對(duì)比

2.3 不良事件 對(duì)照組治療次數(shù)為208次，靜脈壺凝血發(fā)生率為20.67%(43/208)，動(dòng)脈壺凝血發(fā)生率為4.33%(9/208)；研究組治療次數(shù)為212次，靜脈壺凝血發(fā)生率為9.91%(21/212)，動(dòng)脈壺凝血發(fā)生率為2.36%(5/212)。研究組靜脈壺凝血發(fā)生率、動(dòng)脈壺凝血發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(χ2=136.330，P=0.000；χ2=4.556，P=0.033)。

3 討論

人工肝支持系統(tǒng)中的血漿置換可短期內(nèi)代替肝衰竭患者行使部分肝細(xì)胞過(guò)濾功能，改善患者肝腎功能，幫助肝衰竭患者渡過(guò)疾病危重期。常規(guī)血漿置換為肝素鹽水預(yù)沖洗，通過(guò)預(yù)先沖洗分離器及體外循環(huán)管路，在分離器及體外循環(huán)管路表面形成一層肝素薄膜，具有一定的抗凝功能，但此種方法預(yù)沖時(shí)分離器內(nèi)可留有一定數(shù)量的微小氣泡，在血漿置換治療過(guò)程中可跟隨體外血液循環(huán)，最終聚集在靜脈壺及動(dòng)脈壺上段，血?dú)饨佑|面極易誘發(fā)血栓，導(dǎo)致靜脈壺及動(dòng)脈壺凝血發(fā)生率升高，影響正常的血液回流，導(dǎo)致跨膜壓升高幅度偏大，患者治療過(guò)程中凝血發(fā)生率仍較高[4]，臨床亟需新的管路沖洗方法。

肝衰竭患者因肝功全面減退影響其肝臟分解代謝功能，同時(shí)肝衰竭時(shí)可誘導(dǎo)腎小球細(xì)胞發(fā)生凋亡，影響腎小球?yàn)V過(guò)功能。此外肝衰竭患者因肝功減退，抗凝血酶、凝血因子合成數(shù)量減少，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增高。本文治療后兩組患者肝腎功能無(wú)顯著差異，表明無(wú)肝素改良預(yù)沖排氣法肝衰竭行人工肝支持系統(tǒng)患者對(duì)肝腎功能、凝血功能指標(biāo)無(wú)顯著影響。血漿置換通過(guò)血漿分離器過(guò)濾患者血液中內(nèi)毒素和其他致病物質(zhì)，減少有毒物質(zhì)對(duì)肝細(xì)胞的侵害，同時(shí)補(bǔ)充等量的含凝血因子、白蛋白的正常血漿以促進(jìn)肝細(xì)胞再生，傳統(tǒng)預(yù)沖排氣法及改良預(yù)沖排氣法均可通過(guò)血漿置換及時(shí)清除血液中代謝廢物，減輕代謝廢物對(duì)肝臟功能損傷，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可有效改善肝功能。肝功能改善后可有效減少機(jī)體內(nèi)毒素，從而緩解內(nèi)毒素誘發(fā)的腎臟損傷，改善腎臟功能；肝腎功能改善后可增加抗凝血酶、凝血因子等凝血物質(zhì)的合成，改善患者凝血功能[5]。

跨膜壓系治療中血液側(cè)平均值和透析液側(cè)平均值的差，其數(shù)值穩(wěn)定有利于血液置換的進(jìn)行。本文中，研究組治療30min時(shí)(T1)、治療完成時(shí)(T2)跨膜壓波動(dòng)幅度均顯著低于對(duì)照組，研究組靜脈壺凝血發(fā)生率、動(dòng)脈壺凝血發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，表明無(wú)肝素改良預(yù)沖排氣法肝衰竭行人工肝支持系統(tǒng)患者可通過(guò)降低靜脈壺及動(dòng)脈壺凝血發(fā)生率來(lái)穩(wěn)定跨膜壓。改良預(yù)沖排氣法通過(guò)生理鹽水預(yù)沖洗血漿分離器和管路初步去除潛在的微小氣泡，沖洗時(shí)通過(guò)不斷敲打分離器蓋部邊緣，有效去除分離器中微小氣泡以降低血?dú)忾g的接觸面積，從而降低靜脈壺及動(dòng)脈壺凝血發(fā)生率，改善血液循環(huán)，穩(wěn)定跨膜壓[6]。

綜上所述，無(wú)肝素改良預(yù)沖排氣法對(duì)肝衰竭行人工肝支持系統(tǒng)患者肝腎功能指標(biāo)無(wú)顯著影響，可通過(guò)降低靜脈壺及動(dòng)脈壺凝血發(fā)生率來(lái)穩(wěn)定跨膜壓，值得臨床推廣。