李 巖 陶荊華 李文濤 祝鵬宇

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

變應(yīng)性鼻炎（AR）是指機體接觸變應(yīng)原而導致鼻黏膜發(fā)生非特異性炎癥的一類疾病，臨床表現(xiàn)為流清涕、打噴嚏、鼻癢、鼻塞，嚴重者可出現(xiàn)眼睛癢、耳朵癢等癥狀。隨著社會發(fā)展、環(huán)境污染等影響，AR患病率正逐年上升，全球患病率已達10%～20%［1-2］。目前臨床上尚無根治AR的特效藥物和方法。西醫(yī)治療AR通常選用抗過敏藥物，但副作用較多且長期療效不佳，易反復(fù)發(fā)作。針刺治療作為中醫(yī)一種重要的治療方法，因其操作簡單、療效明顯、安全性高且費用低廉的優(yōu)點被越來越多的患者所接受，其中針刺治療在2005年被美國AR最新臨床實踐指南列為可選擇的治療方法［3］。本院鼻內(nèi)針刺聯(lián)合中藥自擬方鼻炎1號治療AR患者在臨床上取得了較好的療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》［4］中關(guān)于鼻鼽（肺氣虛寒證）的診斷標準；西醫(yī)診斷標準參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》［5］中關(guān)于AR的診斷標準。納入標準：符合上述中、西醫(yī)診斷標準；18≤年齡≤60歲，男女不限；對本研究中涉及的藥物不過敏，且治療前14 d均未接受過抗過敏藥物或其他可能干預(yù)本次實驗的治療；明確本研究中的治療方法和目的，自愿參加研究并簽署知情同意書；在本次研究過程中，同意不接受其他治療干擾本實驗。排除標準：具有嚴重心腦腎病變、血液系統(tǒng)疾病、心理疾病、精神類疾病和不能配合治療者；合并鼻息肉、鼻竇炎或哮喘等其他鼻部和呼吸道嚴重疾病者；備孕期、妊娠期或哺乳期婦女；暈針、暈血者。

1.2 臨床資料 選取2019年10月至2020年10月在黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科門診就診的75例AR（肺氣虛寒證）患者，采取平行對照、自身前后對照的方案，隨機分組分為針刺合中藥組、中藥組、氯雷他定組各25例。各組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 各組患者臨床資料比較

1.3 治療方法 針刺合中藥組采用鼻內(nèi)針刺合中藥治療：囑患者仰靠坐位，借助前鼻鏡擴張鼻前庭，用額鏡在光線引導下，選用0.30 mm×40 mm針灸針（華佗牌），針刺雙側(cè)內(nèi)迎香穴（位于鼻腔的內(nèi)上端，即翼軟骨與鼻甲交界處的內(nèi)上端［6］）和鼻丘穴（位于鼻腔外側(cè)壁，中鼻甲前段［7］），待有針感后留針20 min，先后針刺兩側(cè)，每日1次；中藥采用自擬方鼻炎1號，處方：麩炒白術(shù)20 g，防風15 g，炒訶子20 g，五味子20 g，黨參片30 g，炒蒼耳子10 g，辛夷花10 g，細辛5 g，荊芥15 g，茯苓 20 g，黃芪 15 g，地龍 10 g，蟬蛻 10 g，炙甘草 10 g。每日1劑，分早晚2次溫服。中藥組采用中藥治療：方法同針刺合中藥組。氯雷他定組采用氯雷他定片［拜耳醫(yī)藥（上海）有限公司，10 mg/片］口服治療，每晚睡前1次，每次10 mg。治療周期為2周。

1.4 觀察指標 1）鼻部癥狀評分。記錄各組患者治療前后鼻部癥狀評分，評分標準參照《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》（2004年，蘭州）［8］。2）實驗室指標。分別采集各組患者治療前后靜脈血，采用酶聯(lián)免疫分析（ELISA）法檢測免疫球蛋白E（IgE）和γ干擾素（IFN-γ）水平，采用放射免疫法檢測白細胞介素-4（IL-4）和白細胞介素-5（IL-5）水平，檢驗操作嚴格按照說明書標準執(zhí)行。

1.5 療效標準 參照《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》（2004年，蘭州）［8］的療效標準執(zhí)行，療效指數(shù)=［（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分］×100%?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。顯效：療效指數(shù)≥65%。有效：療效指數(shù)≥25%，＜65%。無效：療效指數(shù)＜25%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）的形式描述，符合正態(tài)分布的兩組比較采用t檢驗，3組比較采用F檢驗，不符合正態(tài)分布的采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組治療前后鼻部癥狀評分比較 見表2。治療2周后各組鼻部癥狀評分均較治療前降低（P＜0.05），針刺合中藥組評分低于中藥組和氯雷他定組（P＜0.05），中藥組評分與氯雷他定組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 各組治療前后鼻部癥狀評分比較（分，±s）

表2 各組治療前后鼻部癥狀評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與針刺合中藥組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別針刺合中藥組（n=25）中藥組（n=25）氯雷他定組（n=25）總評分9.28±1.90 5.12±1.30*3.20±1.16*9.08±1.91 6.00±1.53*△4.82±1.44*△9.04±1.88 7.08±1.15*△5.36±1.15*△時間治療前治療1周治療2周治療前治療1周治療2周治療前治療1周治療2周鼻塞2.20±0.71 1.36±0.57*1.20±0.41*2.32±0.56 1.88±0.44*△1.56±0.49*△2.68±0.48 2.40±0.58△1.84±0.37*△流涕2.10±0.75 1.35±0.54*0.84±0.37*2.40±0.71 1.44±0.51*1.18±0.49*△2.16±0.69 1.52±0.59*1.34±0.32*△鼻癢2.52±0.59 1.08±0.64*0.68±0.48*1.88±0.73 0.96±0.68*0.78±0.58*1.80±0.76 1.16±0.47*0.80±0.40*噴嚏2.40±0.08 1.28±0.74*0.44±0.51*2.36±0.70 1.72±0.61*△1.24±0.66*△2.24±0.66 1.92±0.74△1.36±0.57*△

2.2 各組治療前后實驗室指標比較 見表3。治療后各組患者IgE、IL-4、IL-5、IFN-γ指標均較治療前顯著改善（P＜0.05）。針刺合中藥組治療后的IgE、IL-4、IL-5、IFN-γ指標與中藥組和氯雷他定組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。中藥組和氯雷他定組治療后的IgE、IL-4、IL-5、IFN-γ指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 各組治療前后實驗室指標比較（±s）

表3 各組治療前后實驗室指標比較（±s）

組別針刺合中藥組（n=25）中藥組（n=25）氯雷他定組（n=25）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后IgE（IU/mL）388.44±154.37 167.95±112.72*383.08±119.46 222.46±142.45*△389.46±214.84 254.13±154.66*△IL-4（pg/mL）20.21±4.57 8.52±3.89*19.93±4.95 10.23±2.50*△20.01±3.96 10.32±2.53*△IL-5（pg/mL）17.10±2.52 7.57±2.36*16.92±2.60 8.83±2.13*△17.13±2.56 8.74±2.17*△IFN-γ（pg/mL）13.95±1.44 19.43±1.36*13.86±1.30 18.12±1.41*△13.81±1.47 18.20±1.43*△

2.3 各組臨床療效比較 見表4。針刺合中藥組總有效率明顯高于中藥組與氯雷他定組（P＜0.05）；中藥組與氯雷他定組總有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 各組臨床療效比較（n）

2.4 安全性評價 各組患者治療過程中均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，中藥組有1例患者出現(xiàn)了輕度的胃腸道反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后癥狀消失，該患者繼續(xù)完成了余下的全部治療。針刺合中藥組和氯雷他定組無不良反應(yīng)報告。

3 討論

AR俗稱過敏性鼻炎，屬于中醫(yī)學“鼻鼽”范疇，又名鼽嚏、鼽水，金代劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病》提到“鼽者，鼻出清涕也”，指出了“鼽”字的含義。清·《雜病源流犀燭》記載“又有鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺經(jīng)受寒而成也”，指出了本病的病因，中醫(yī)認為本病的病因可分為外因和內(nèi)因，外因多為外感風寒或異氣之邪，肺氣宣發(fā)肅降功能失職；內(nèi)因多為臟腑虧損，正氣不足，衛(wèi)表不固。臟腑虛損主要與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)，外邪首先侵犯鼻竅，肺氣通于鼻，肺氣通降失調(diào)，鼻竅不利，發(fā)為噴嚏流涕；脾胃為氣血生化之源，脾氣虛弱，生化無源，故鼻失所養(yǎng)；肺為氣之主，腎主納氣，為氣之根?！端貑枴ば魑鍤狻吩弧澳I為欠為嚏”，腎陽為元陽，主導一身之陽氣，腎陽不足，鼻竅失于溫煦，外邪上犯鼻竅而為病。故鼻鼽的病變與肺脾腎三臟功能密切相關(guān)［9］。“嚏”之病久，無肺氣不虛者也，臨床上又多以肺氣虛寒型較為常見。西醫(yī)學認為AR是由IgE介導的以Th2免疫反應(yīng)為主的變態(tài)反應(yīng)炎癥，Th1/Th2細胞失衡是本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵之一。當抗原為病毒、細菌時則觸發(fā)Th1反應(yīng)，Th1細胞分泌IL-2、IFN-γ，介導抗感染的細胞免疫；當抗原為變應(yīng)原時則觸發(fā)Th2反應(yīng)，Th2細胞分泌IL-4、IL-5等介導體液免疫，且能誘導B細胞合成特異性IgE［10］。IL-2、IFN-γ水平上調(diào)可促進Th1分化，IL-4、IL-5水平下降可抑制Th2分化并降低血清IgE水平，通過恢復(fù)Th1/Th2細胞的動態(tài)平衡是治療本病的關(guān)鍵。

本研究中的自擬方鼻炎1號用于治療肺氣虛寒型鼻鼽，在臨床上取得了很好的療效。方中細辛、荊芥、防風祛風散寒；黨參、黃芪、訶子、甘草補肺益氣；蒼耳子、辛夷花既能外散風寒又能宣通鼻竅；五味子斂肺止汗；白術(shù)、茯苓益氣溫中；地龍、蟬蛻祛風止癢。全方共奏溫肺益氣、祛風散寒之效［11］，現(xiàn)代研究表明鼻炎1號方可以顯著降低AR模型鼠細胞因子IL-4水平和提高細胞因子IL-2水平，并且降低鼻腔分泌物及血漿中P物質(zhì)，有類似免疫治療的作用［12］。

鼻內(nèi)針刺是北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院劉大新教授首創(chuàng)［13］，針刺部位為內(nèi)迎香穴和鼻丘穴。相比傳統(tǒng)針刺鼻外穴位，鼻內(nèi)針刺能夠直接作用于鼻黏膜（AR致敏的靶器官），明顯改善AR患者癥狀［14］。鼻腔內(nèi)黏膜血管的收縮和腺體的分泌主要由交感和副交感神經(jīng)所支配，交感神經(jīng)主管鼻黏膜血管的收縮；副交感神經(jīng)主管鼻黏膜血管的擴張和腺體的分泌。當AR發(fā)病時，鼻腔內(nèi)的副交感神經(jīng)興奮，交感神經(jīng)抑制，引起鼻黏膜血管擴張及刺激鼻黏膜釋放水樣分泌物和打噴嚏。研究表明［15］針刺內(nèi)迎香穴可以降低患者血清IgE及鼻腔分泌物P物質(zhì)（SP）、血管活性腸肽（VIP）含量，明顯下調(diào)鼻腔黏膜感覺神經(jīng)、副交感神經(jīng)的興奮性和上調(diào)交感神經(jīng)興奮性，并且降低機體免疫應(yīng)答程度，極大地改善了鼻腔黏膜的致敏狀態(tài)。鼻丘穴處有豐富的副交感神經(jīng)末梢分布，是鼻腔的敏感點，也是AR的病變靶區(qū)，且位于足太陽膀胱經(jīng)的行徑上與手陽明大腸經(jīng)的迎香穴相對應(yīng)，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺鼻丘穴可調(diào)和氣血，疏散病邪而使鼻竅通利［7，16-17］。鼻內(nèi)針刺聯(lián)合中藥治療可以降低AR患者血清中的IgE、IL-4、IL-5的水平，上調(diào)IFN-γ的水平，促進Th1/Th2細胞恢復(fù)平衡，且效果明顯優(yōu)于對照組。

本研究結(jié)果顯示各組患者在治療后的鼻部癥狀評分低于治療前，針刺合中藥組評分低于中藥組和氯雷他定組；各組患者治療后IgE、IL-4、IL-5及IFN-γ指標與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義；針刺合中藥組治療后IgE、IL-4、IL-5及IFN-γ指標與中藥組和氯雷他定組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義；針刺合中藥組治療后總有效率96.00%高于中藥組76.00%和氯雷他定組72.00%；中藥組和氯雷他定片組癥狀評分、IgE、IL-4、IL-5、IFN-γ指標和總有效率差異均無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，鼻內(nèi)針刺聯(lián)合中藥治療效果明顯優(yōu)于單純使用中藥治療的效果，臨床療效顯著。