劉福生 潘惠惠 方曉磊 王蘇妹 吳 笛 韓建萍 劉 陟

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078）

臨床輪轉(zhuǎn)是醫(yī)學生教育及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要環(huán)節(jié)。急診科是臨床專業(yè)醫(yī)學生的必轉(zhuǎn)科室。急診科臨床教學承擔著培養(yǎng)醫(yī)學生急危重癥診治能力的重要責任，其教學效果的好壞直接關(guān)系醫(yī)學生的崗位勝任力［1］。醫(yī)學生的培養(yǎng)和教育應該與其崗位勝任力要素相結(jié)合［2-3］，中醫(yī)院校臨床醫(yī)學生的崗位勝任力有待加強［4］，急診的核心崗位勝任力概括為“急診識別和重癥理念、急救與支持能力和中西醫(yī)臨床思維”［5］。融合傳統(tǒng)教學和網(wǎng)絡(luò)信息化教學優(yōu)勢的混合式教學模式逐漸走入急診內(nèi)科教學當中，該教學模式結(jié)合線上學習和線下學習，將課堂學習和數(shù)字化學習相整合［6-8］。以崗位勝任力為導向，本研究將網(wǎng)絡(luò)測試、在線急診教學資源及答疑、教學反饋結(jié)合線下臨床輪轉(zhuǎn)、情景式教學、迷你臨床演練評估（Mini-CEX）、臨床操作技能評估（DOPS）的測評情景及技能考核的混合式教學應用于急診內(nèi)科的臨床教學，探究基于崗位勝任力為主的混合式教學模式教學效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年12月北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院急診內(nèi)科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的碩士研究生共100人，隨機分為觀察組與對照組各50人。

1.2 研究方法 根據(jù)《北京市中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓》要求，以提高醫(yī)學生臨床崗位勝任力為導向，制訂詳細的教學計劃。入科時對照組參加入科培訓及問卷星網(wǎng)絡(luò)隨機測試，臨床輪轉(zhuǎn)過程參加教學查房、日常小講座、疑難重癥病例討論、死亡病例討論等教學活動，輪轉(zhuǎn)8周出科時參加出科考核。觀察組在對照組基礎(chǔ)上參與基于崗位勝任力的在線急診教學資源及答疑、教學反饋結(jié)合線下臨床輪轉(zhuǎn)、情景式教學、Mini-CEX、DOPS的測評情景及技能考核的混合式教學。線上教學采用微信群溝通載體答疑及教學反饋、問卷星提供測試的線上方式，百度網(wǎng)盤鏈接提供急診教學資源；線下臨床輪轉(zhuǎn)、情景式教學、Mini-CEX、DOPS的測評及技能考核等混合式教學模式。其中基于崗位勝任力的情景式教學和Mini-CEX的病例選取急診內(nèi)科常見、緊貼實際的病例，如喘憋、急性腹痛、胸痛、意識不清、頭痛、眩暈，休克、重癥肺炎、急性腦血管病、急性冠脈綜合征、高血壓急癥、急性消化道出血的中西醫(yī)診斷和治療，涉及病情評估、癥狀鑒別、急救思維、危重癥識別能力、中西醫(yī)診斷、危重癥搶救能力及中醫(yī)藥參與急危重癥的治療思路。Mini-CEX包括醫(yī)療面談、體格檢查、溝通技能、臨床判斷（中西醫(yī)診斷）、人文關(guān)懷、組織效能及整體表現(xiàn)7個方面。入科初、出科時均進行一次Mini-CEX及DOPS測評并及時反饋。DOPS的操作針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中必考的體格檢查、心肺復蘇、電除顫及氣管插管等操作，包括11個方面內(nèi)容：技能操作適應證與禁忌證的掌握、與患者有效溝通并知情同意、操作前準備、無菌觀念、操作手法正確性、操作后處理、操作后告知患者注意事項、適時尋求或給予幫助、溝通能力、人文關(guān)懷、總體表現(xiàn)。實習結(jié)束后對比此組學生和同期傳統(tǒng)實習方式學生的出科考核成績，同時對比觀察組入科初和出科時的Mini-CEX及DOPS測評結(jié)果，評估基于崗位勝任力的混合式教學模式教學在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的應用效果。

1.3 教學評價 在急診科輪轉(zhuǎn)學習結(jié)束后，進行出科考核，采用問卷星隨機題庫考核，兩組同學考核題庫的內(nèi)容相同，確保兩組同學考試內(nèi)容一致。同時填寫調(diào)查問卷，了解學生對急診內(nèi)科輪轉(zhuǎn)其中的學習情況、對教學方式的評價及滿意度。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用IBM SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，先行正態(tài)性檢驗，兩組均數(shù)比較采用獨立t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入科出科成績比較 見表1。兩組學生的出科考試成績均高于入科測試成績（P＜0.05）。觀察組出科成績高于對照組（P＜0.05）。觀察組出科時Mini-CEX評分及DOPS整體評分高于入科時的評分（P＜0.05）。

表1 兩組入科出科成績比較（分，±s）

表1 兩組入科出科成績比較（分，±s）

注：與本組入科時比較，*P＜0.05；與對照組出科時比較，△P＜0.05。

組別 時間 成績Mini-CEX評分DOPS整體評分觀察組（n=50）對照組（n=50）入科出科入科出科72.80±8.45 82.40±7.42*△70.80±9.45 77.90±8.40*醫(yī)療面談3.84±0.65 7.66±0.48*體格檢查3.66±0.48 6.66±0.41*溝通技能3.94±0.74 6.94±0.34*臨床判斷3.34±0.59 5.52±0.21*人文關(guān)懷4.06±0.79 6.06±0.79*組織效能3.64±0.75 6.66±0.59*整體表現(xiàn)3.80±0.18 6.66±0.52*4.02±0.78 7.74±0.66*- -- -- -- -- -- -- -- -

2.2 兩組學生對教學方法滿意度調(diào)查比較 見表2。觀察組學生對混合式教學模式的滿意度高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組教學模式滿意度比較（n）

3 討論

臨床輪轉(zhuǎn)和臨床實踐教學是提高醫(yī)學生崗位勝任力的重要環(huán)節(jié)。本研究持續(xù)關(guān)注中醫(yī)院校急診教學的教學效果及教學治療，提出基于崗位勝任力的中醫(yī)院校臨床醫(yī)學生急診的核心崗位勝任力概括為“急診識別和重癥理念、急救與支持能力和中西醫(yī)臨床思維”，并不斷完善和實踐［5，9］?；趰徫粍偃瘟Φ幕旌鲜浇虒W模式是將線上網(wǎng)絡(luò)測試、急診教學資源及答疑、教學反饋結(jié)合線下臨床輪轉(zhuǎn)、情景式教學、Mini-CEX、DOPS的測評情景及技能考核相結(jié)合，發(fā)揮線上學生學習的積極性及線下教師教學的針對性。

根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化的要求，結(jié)合醫(yī)療常規(guī)和急診內(nèi)科常見典型病例建立題庫、集合常見疾病的指南、錄制講課視頻，建立急診內(nèi)科網(wǎng)絡(luò)教學資源。醫(yī)學生急診內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)前建立微信群形成溝通載體，便于通知及答疑的開展，采用問卷星網(wǎng)絡(luò)題庫隨機測試的方法，讓學生了解急診內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時遇到的實際病例。根據(jù)醫(yī)學生的網(wǎng)絡(luò)答題情況，有利于帶教老師了解同學生的知識掌握水平、及時發(fā)現(xiàn)學生學習的薄弱環(huán)節(jié)，便于崗位的合理安排及針對性教學。通過線上網(wǎng)絡(luò)測試、教學資源及答疑形式提高了學生學習的積極性。線下臨床輪轉(zhuǎn)、教學查房、日常小講座、疑難重癥病例討論、死亡病例討論是醫(yī)學生學習的重要形式，線上出科理論測試也便利了教學對教學效果的測評。結(jié)果表明兩組醫(yī)學生出科成績優(yōu)于入科成績。根據(jù)學生的反饋，盡管在急診輪轉(zhuǎn)比較辛苦，患者病情復雜、進展快、風險高，但學生們在急診內(nèi)科臨床學習過程中可以直接接診患者，學到更多知識，在急診思維、病情評估及危重癥識別能力、危重癥搶救能力、中醫(yī)藥參與急危重癥的治療思路方面均有提高。

在線上網(wǎng)絡(luò)測試、在線急診教學資源及答疑、教學反饋的基礎(chǔ)上，情景式教學、Mini-CEX、DOPS的測評是基于崗位勝任力的混合式教學模式的線下重點。急診內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間醫(yī)學生需要直接面對患者及家屬，恰當?shù)蒯t(yī)患溝通、合理采用望聞問切（視、觸、叩、聽）完成病例資料的收集、病歷書寫、進一步病情評估及急重癥的處理。這些能力的建立需要合適的教學方法。臨床技能的提高是“評價診斷-反饋信息-修正問題-提高質(zhì)量”的過程。情景式教學激發(fā)學生的學習興趣，從而加深學生對理論知識的理解與掌握，在急重癥教學中具有較好的效果［6］。本次教學實踐采用急診內(nèi)科常見、真實病例，如喘憋、急性腹痛、胸痛、意識不清、頭痛、眩暈、休克、重癥肺炎、急性腦血管病、急性冠脈綜合征、高血壓急癥、急性消化道出血等病例情景，遞進式考察醫(yī)學生的病情評估、癥狀鑒別、急救思維、危重癥識別能力、中西醫(yī)診斷、危重癥搶救能力及中醫(yī)藥參與急危重癥的能力。Mini-CEX給予及時反饋，有助于提高學生的自主學習、獨立思考以及醫(yī)患溝通等綜合能力，且通過考核、反饋，能了解學生知識掌握的薄弱環(huán)節(jié)，有助于及時調(diào)整下一階段教學的重點及教學方法［11］。DOPS則為實踐技能教學評估的首選工具，Mini-CEX和DOPS都兼具教學與測評功效，有助于提高住院醫(yī)師的綜合能力、臨床實踐技能及醫(yī)患溝通能力［12-13］。本研究觀察組中將情景式教學、Mini-CEX、DOPS應用于急診內(nèi)科臨床教學也是一種教學探索。教學過程中我們發(fā)現(xiàn)，盡管進行了標準化培訓，但不同教師Mini-CEX和DOPS評分標準仍然存在不一致的情況，最好是同一位教師進行評價；學生在急診接診過程中存在體格檢查缺失或沒有針對性，溝通技能欠缺、詳略不當，臨床判斷缺失重癥思維，組織效能低等問題，教師及時指出存在的問題有助于強化醫(yī)學生的認知；基于急診真實病例的情景式教學根據(jù)醫(yī)學生不同判斷處理可能導致的后果進行分析拓展了醫(yī)學生的學習效果；急診緊張的臨床環(huán)境如何平衡臨床風險及教學效果也需要進行帶教老師合理的把控。本研究結(jié)果表明基于崗位勝任力的混合式教學模式教學有助于提高醫(yī)學生的出科成績，同時在教學過程中有助于提高醫(yī)學生臨床接診、體格檢查、臨床診斷、溝通技巧及組織能力。在教學模式滿意度對比方面，觀察組學生對教學模型滿意度高于對照組。對照組學生不滿意的地方體現(xiàn)在急診太忙，風險高，輪轉(zhuǎn)學生多，帶教教師不能照顧到每個學生，中醫(yī)治療急診病例的講解不足；而觀察組學生的不滿意的地方體現(xiàn)在對新采取的教學模式不適應，對新的教學模式不太理解，中醫(yī)治療急診病例的內(nèi)容偏少。通過兩組學生的反饋，兩組的滿意度的差異可能和教師在臨床實踐中給予更多的關(guān)注和及時反饋相關(guān)。這也提示我們?nèi)绾卧诜敝氐募痹\臨床工作中高效地進行教學、及時反饋學生的問題、提高中醫(yī)藥治療急診病例的比例和內(nèi)容。所以基于崗位勝任力的混合式教學模式過程與結(jié)果并重，有助于提高臨床教學質(zhì)量和臨床教學的滿意度。同時混合式教學模式在急診內(nèi)科的開展是一個逐步探索過程，需要借鑒中醫(yī)學其他學科經(jīng)驗［14-16］不斷完善。

綜上所述，基于崗位勝任力的線上聯(lián)合線下混合式教學模式有助于提高住院醫(yī)師和醫(yī)學生在急診內(nèi)科的臨床實踐學習效果及滿意度，提高臨床實踐教學質(zhì)量。