劉福生 潘惠惠 方曉磊 王蘇妹 吳 笛 韓建萍 劉 陟

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

臨床輪轉(zhuǎn)是醫(yī)學(xué)生教育及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)。急診科是臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生的必轉(zhuǎn)科室。急診科臨床教學(xué)承擔(dān)著培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生急危重癥診治能力的重要責(zé)任，其教學(xué)效果的好壞直接關(guān)系醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力［1］。醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和教育應(yīng)該與其崗位勝任力要素相結(jié)合［2-3］，中醫(yī)院校臨床醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力有待加強(qiáng)［4］，急診的核心崗位勝任力概括為“急診識(shí)別和重癥理念、急救與支持能力和中西醫(yī)臨床思維”［5］。融合傳統(tǒng)教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)信息化教學(xué)優(yōu)勢的混合式教學(xué)模式逐漸走入急診內(nèi)科教學(xué)當(dāng)中，該教學(xué)模式結(jié)合線上學(xué)習(xí)和線下學(xué)習(xí)，將課堂學(xué)習(xí)和數(shù)字化學(xué)習(xí)相整合［6-8］。以崗位勝任力為導(dǎo)向，本研究將網(wǎng)絡(luò)測試、在線急診教學(xué)資源及答疑、教學(xué)反饋結(jié)合線下臨床輪轉(zhuǎn)、情景式教學(xué)、迷你臨床演練評估（Mini-CEX）、臨床操作技能評估（DOPS）的測評情景及技能考核的混合式教學(xué)應(yīng)用于急診內(nèi)科的臨床教學(xué)，探究基于崗位勝任力為主的混合式教學(xué)模式教學(xué)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院急診內(nèi)科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的碩士研究生共100人，隨機(jī)分為觀察組與對照組各50人。

1.2 研究方法 根據(jù)《北京市中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)》要求，以提高醫(yī)學(xué)生臨床崗位勝任力為導(dǎo)向，制訂詳細(xì)的教學(xué)計(jì)劃。入科時(shí)對照組參加入科培訓(xùn)及問卷星網(wǎng)絡(luò)隨機(jī)測試，臨床輪轉(zhuǎn)過程參加教學(xué)查房、日常小講座、疑難重癥病例討論、死亡病例討論等教學(xué)活動(dòng)，輪轉(zhuǎn)8周出科時(shí)參加出科考核。觀察組在對照組基礎(chǔ)上參與基于崗位勝任力的在線急診教學(xué)資源及答疑、教學(xué)反饋結(jié)合線下臨床輪轉(zhuǎn)、情景式教學(xué)、Mini-CEX、DOPS的測評情景及技能考核的混合式教學(xué)。線上教學(xué)采用微信群溝通載體答疑及教學(xué)反饋、問卷星提供測試的線上方式，百度網(wǎng)盤鏈接提供急診教學(xué)資源；線下臨床輪轉(zhuǎn)、情景式教學(xué)、Mini-CEX、DOPS的測評及技能考核等混合式教學(xué)模式。其中基于崗位勝任力的情景式教學(xué)和Mini-CEX的病例選取急診內(nèi)科常見、緊貼實(shí)際的病例，如喘憋、急性腹痛、胸痛、意識(shí)不清、頭痛、眩暈，休克、重癥肺炎、急性腦血管病、急性冠脈綜合征、高血壓急癥、急性消化道出血的中西醫(yī)診斷和治療，涉及病情評估、癥狀鑒別、急救思維、危重癥識(shí)別能力、中西醫(yī)診斷、危重癥搶救能力及中醫(yī)藥參與急危重癥的治療思路。Mini-CEX包括醫(yī)療面談、體格檢查、溝通技能、臨床判斷（中西醫(yī)診斷）、人文關(guān)懷、組織效能及整體表現(xiàn)7個(gè)方面。入科初、出科時(shí)均進(jìn)行一次Mini-CEX及DOPS測評并及時(shí)反饋。DOPS的操作針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中必考的體格檢查、心肺復(fù)蘇、電除顫及氣管插管等操作，包括11個(gè)方面內(nèi)容：技能操作適應(yīng)證與禁忌證的掌握、與患者有效溝通并知情同意、操作前準(zhǔn)備、無菌觀念、操作手法正確性、操作后處理、操作后告知患者注意事項(xiàng)、適時(shí)尋求或給予幫助、溝通能力、人文關(guān)懷、總體表現(xiàn)。實(shí)習(xí)結(jié)束后對比此組學(xué)生和同期傳統(tǒng)實(shí)習(xí)方式學(xué)生的出科考核成績，同時(shí)對比觀察組入科初和出科時(shí)的Mini-CEX及DOPS測評結(jié)果，評估基于崗位勝任力的混合式教學(xué)模式教學(xué)在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1.3 教學(xué)評價(jià) 在急診科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)結(jié)束后，進(jìn)行出科考核，采用問卷星隨機(jī)題庫考核，兩組同學(xué)考核題庫的內(nèi)容相同，確保兩組同學(xué)考試內(nèi)容一致。同時(shí)填寫調(diào)查問卷，了解學(xué)生對急診內(nèi)科輪轉(zhuǎn)其中的學(xué)習(xí)情況、對教學(xué)方式的評價(jià)及滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用IBM SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，先行正態(tài)性檢驗(yàn)，兩組均數(shù)比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入科出科成績比較 見表1。兩組學(xué)生的出科考試成績均高于入科測試成績（P＜0.05）。觀察組出科成績高于對照組（P＜0.05）。觀察組出科時(shí)Mini-CEX評分及DOPS整體評分高于入科時(shí)的評分（P＜0.05）。

表1 兩組入科出科成績比較（分，±s）

表1 兩組入科出科成績比較（分，±s）

注：與本組入科時(shí)比較，*P＜0.05；與對照組出科時(shí)比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 成績Mini-CEX評分DOPS整體評分觀察組（n=50）對照組（n=50）入科出科入科出科72.80±8.45 82.40±7.42*△70.80±9.45 77.90±8.40*醫(yī)療面談3.84±0.65 7.66±0.48*體格檢查3.66±0.48 6.66±0.41*溝通技能3.94±0.74 6.94±0.34*臨床判斷3.34±0.59 5.52±0.21*人文關(guān)懷4.06±0.79 6.06±0.79*組織效能3.64±0.75 6.66±0.59*整體表現(xiàn)3.80±0.18 6.66±0.52*4.02±0.78 7.74±0.66*- -- -- -- -- -- -- -- -

2.2 兩組學(xué)生對教學(xué)方法滿意度調(diào)查比較 見表2。觀察組學(xué)生對混合式教學(xué)模式的滿意度高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組教學(xué)模式滿意度比較（n）

3 討論

臨床輪轉(zhuǎn)和臨床實(shí)踐教學(xué)是提高醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的重要環(huán)節(jié)。本研究持續(xù)關(guān)注中醫(yī)院校急診教學(xué)的教學(xué)效果及教學(xué)治療，提出基于崗位勝任力的中醫(yī)院校臨床醫(yī)學(xué)生急診的核心崗位勝任力概括為“急診識(shí)別和重癥理念、急救與支持能力和中西醫(yī)臨床思維”，并不斷完善和實(shí)踐［5，9］。基于崗位勝任力的混合式教學(xué)模式是將線上網(wǎng)絡(luò)測試、急診教學(xué)資源及答疑、教學(xué)反饋結(jié)合線下臨床輪轉(zhuǎn)、情景式教學(xué)、Mini-CEX、DOPS的測評情景及技能考核相結(jié)合，發(fā)揮線上學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性及線下教師教學(xué)的針對性。

根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化的要求，結(jié)合醫(yī)療常規(guī)和急診內(nèi)科常見典型病例建立題庫、集合常見疾病的指南、錄制講課視頻，建立急診內(nèi)科網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源。醫(yī)學(xué)生急診內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)前建立微信群形成溝通載體，便于通知及答疑的開展，采用問卷星網(wǎng)絡(luò)題庫隨機(jī)測試的方法，讓學(xué)生了解急診內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時(shí)遇到的實(shí)際病例。根據(jù)醫(yī)學(xué)生的網(wǎng)絡(luò)答題情況，有利于帶教老師了解同學(xué)生的知識(shí)掌握水平、及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)，便于崗位的合理安排及針對性教學(xué)。通過線上網(wǎng)絡(luò)測試、教學(xué)資源及答疑形式提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。線下臨床輪轉(zhuǎn)、教學(xué)查房、日常小講座、疑難重癥病例討論、死亡病例討論是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要形式，線上出科理論測試也便利了教學(xué)對教學(xué)效果的測評。結(jié)果表明兩組醫(yī)學(xué)生出科成績優(yōu)于入科成績。根據(jù)學(xué)生的反饋，盡管在急診輪轉(zhuǎn)比較辛苦，患者病情復(fù)雜、進(jìn)展快、風(fēng)險(xiǎn)高，但學(xué)生們在急診內(nèi)科臨床學(xué)習(xí)過程中可以直接接診患者，學(xué)到更多知識(shí)，在急診思維、病情評估及危重癥識(shí)別能力、危重癥搶救能力、中醫(yī)藥參與急危重癥的治療思路方面均有提高。

在線上網(wǎng)絡(luò)測試、在線急診教學(xué)資源及答疑、教學(xué)反饋的基礎(chǔ)上，情景式教學(xué)、Mini-CEX、DOPS的測評是基于崗位勝任力的混合式教學(xué)模式的線下重點(diǎn)。急診內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間醫(yī)學(xué)生需要直接面對患者及家屬，恰當(dāng)?shù)蒯t(yī)患溝通、合理采用望聞問切（視、觸、叩、聽）完成病例資料的收集、病歷書寫、進(jìn)一步病情評估及急重癥的處理。這些能力的建立需要合適的教學(xué)方法。臨床技能的提高是“評價(jià)診斷-反饋信息-修正問題-提高質(zhì)量”的過程。情景式教學(xué)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而加深學(xué)生對理論知識(shí)的理解與掌握，在急重癥教學(xué)中具有較好的效果［6］。本次教學(xué)實(shí)踐采用急診內(nèi)科常見、真實(shí)病例，如喘憋、急性腹痛、胸痛、意識(shí)不清、頭痛、眩暈、休克、重癥肺炎、急性腦血管病、急性冠脈綜合征、高血壓急癥、急性消化道出血等病例情景，遞進(jìn)式考察醫(yī)學(xué)生的病情評估、癥狀鑒別、急救思維、危重癥識(shí)別能力、中西醫(yī)診斷、危重癥搶救能力及中醫(yī)藥參與急危重癥的能力。Mini-CEX給予及時(shí)反饋，有助于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考以及醫(yī)患溝通等綜合能力，且通過考核、反饋，能了解學(xué)生知識(shí)掌握的薄弱環(huán)節(jié)，有助于及時(shí)調(diào)整下一階段教學(xué)的重點(diǎn)及教學(xué)方法［11］。DOPS則為實(shí)踐技能教學(xué)評估的首選工具，Mini-CEX和DOPS都兼具教學(xué)與測評功效，有助于提高住院醫(yī)師的綜合能力、臨床實(shí)踐技能及醫(yī)患溝通能力［12-13］。本研究觀察組中將情景式教學(xué)、Mini-CEX、DOPS應(yīng)用于急診內(nèi)科臨床教學(xué)也是一種教學(xué)探索。教學(xué)過程中我們發(fā)現(xiàn)，盡管進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，但不同教師Mini-CEX和DOPS評分標(biāo)準(zhǔn)仍然存在不一致的情況，最好是同一位教師進(jìn)行評價(jià)；學(xué)生在急診接診過程中存在體格檢查缺失或沒有針對性，溝通技能欠缺、詳略不當(dāng)，臨床判斷缺失重癥思維，組織效能低等問題，教師及時(shí)指出存在的問題有助于強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的認(rèn)知；基于急診真實(shí)病例的情景式教學(xué)根據(jù)醫(yī)學(xué)生不同判斷處理可能導(dǎo)致的后果進(jìn)行分析拓展了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果；急診緊張的臨床環(huán)境如何平衡臨床風(fēng)險(xiǎn)及教學(xué)效果也需要進(jìn)行帶教老師合理的把控。本研究結(jié)果表明基于崗位勝任力的混合式教學(xué)模式教學(xué)有助于提高醫(yī)學(xué)生的出科成績，同時(shí)在教學(xué)過程中有助于提高醫(yī)學(xué)生臨床接診、體格檢查、臨床診斷、溝通技巧及組織能力。在教學(xué)模式滿意度對比方面，觀察組學(xué)生對教學(xué)模型滿意度高于對照組。對照組學(xué)生不滿意的地方體現(xiàn)在急診太忙，風(fēng)險(xiǎn)高，輪轉(zhuǎn)學(xué)生多，帶教教師不能照顧到每個(gè)學(xué)生，中醫(yī)治療急診病例的講解不足；而觀察組學(xué)生的不滿意的地方體現(xiàn)在對新采取的教學(xué)模式不適應(yīng)，對新的教學(xué)模式不太理解，中醫(yī)治療急診病例的內(nèi)容偏少。通過兩組學(xué)生的反饋，兩組的滿意度的差異可能和教師在臨床實(shí)踐中給予更多的關(guān)注和及時(shí)反饋相關(guān)。這也提示我們?nèi)绾卧诜敝氐募痹\臨床工作中高效地進(jìn)行教學(xué)、及時(shí)反饋學(xué)生的問題、提高中醫(yī)藥治療急診病例的比例和內(nèi)容。所以基于崗位勝任力的混合式教學(xué)模式過程與結(jié)果并重，有助于提高臨床教學(xué)質(zhì)量和臨床教學(xué)的滿意度。同時(shí)混合式教學(xué)模式在急診內(nèi)科的開展是一個(gè)逐步探索過程，需要借鑒中醫(yī)學(xué)其他學(xué)科經(jīng)驗(yàn)［14-16］不斷完善。

綜上所述，基于崗位勝任力的線上聯(lián)合線下混合式教學(xué)模式有助于提高住院醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生在急診內(nèi)科的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)效果及滿意度，提高臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。