周穎璨 郭忠偉 何鮮艷 朱 紅 吳霜霜 朱浩凱 劉小征 陳永燦#

1 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

2 衢州市第三醫(yī)院 浙江 衢州 324003

3 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

4 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江 溫州 325027

原發(fā)性失眠（PI）屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，心脾兩虛證和心腎不交證是臨床中不寐常見的兩個(gè)證型。本文運(yùn)用靜息態(tài)功能磁共振成像（rs-fMRI），研究心脾兩虛證和心腎不交證PI患者局部一致性（ReHo）腦功能活動(dòng)的特點(diǎn)，為不寐不同證型的鑒別提供影像學(xué)依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：選取2018 年6 月～2018 年8 月浙江省立同德醫(yī)院睡眠專科就診的PI 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》不寐心脾兩虛證和心腎不交證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；③未服用鎮(zhèn)靜催眠藥物；④自愿入組研究和頭顱磁共振檢查；⑤右利手。以同期來診的陪同人員作為健康對(duì)照組（HC）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)性損害疾病患者；②精神疾病繼發(fā)性失眠患者；③半月內(nèi)服用其他藥物可能明顯影響睡眠或腦功能的患者；④存在磁共振檢查禁忌癥；⑤有嗜酒者或其他精神活性物質(zhì)成癮史；⑥妊娠期、哺乳期患者。共納入HC組34 人，平均年齡35.85±7.07 歲，平均教育年限15.74±4.65 年，平均匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）2.06±1.41分。PI組26例，其中心脾兩虛證組14例，平均年齡38.86±7.98歲，平均教育年限13.36±2.95年，平均病程4.48±5.53年，平均PSQI 10.43±1.91分；心腎不交證組12 例，其中平均年齡33.33±5.40 歲，平均教育年限14.25±4.29 年，平均病程2.94±2.98 年，平均PSQI 12.08±3.09 分。三組間年齡、教育年限無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；與HC組比較，PI心脾兩虛證組、心腎不交證組PSQI具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；PI心脾兩虛證組、心腎不交證組病程、PSQI 兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 研究方法：①量表評(píng)定：采用PSQI評(píng)估睡眠質(zhì)量，由高級(jí)職稱專業(yè)人員評(píng)定，總分≤5 分，代表睡眠質(zhì)量好；總分＞5 分，代表睡眠質(zhì)量差。②影像學(xué)數(shù)據(jù)采集：應(yīng)用德國西門子Magnetom verio 3.0T 掃描儀對(duì)受試者進(jìn)行頭顱檢查，利用八通道頭部線圈接收數(shù)據(jù)。使用DPARSF 和SPM8 對(duì)rsfMRI 數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，計(jì)算出腦內(nèi)每個(gè)體素與其三維領(lǐng)域的26 個(gè)體素的肯德爾和諧系數(shù)，表示這些體素在時(shí)間序列上的相似性，即為該體素的局部一致性（ReHo）值。同時(shí)得到對(duì)應(yīng)受試者的大腦ReHo 腦，對(duì)ReHo 腦進(jìn)行半高寬為6mm 的高斯平滑，對(duì)全腦的ReHo 值求得平均值，最后將每個(gè)體素的ReHo 值除以全腦的ReHo 均值，然后進(jìn)一步進(jìn)行群組的比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對(duì)三組臨床基本資料比較采用單因素方差分析或χ2檢驗(yàn)。影像學(xué)數(shù)據(jù)的群組比較在SPM8軟件中運(yùn)行，三組之間的方差分析及組間的兩兩比較使用anova和Tukey的post hoc。P＜0.005，核團(tuán)體素?cái)?shù)量大于30，經(jīng)多重比較校正后P＜0.05 的腦區(qū)定義為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異區(qū)域，校正數(shù)值由AFNI的Alphasim命令確定。

2 結(jié)果

2.1 心脾兩虛證PI組、心腎不交證PI組與HC組間Re-Ho 差異性腦區(qū)：?jiǎn)我蛩胤讲罘治鋈M間ReHo 差異性腦區(qū)為右側(cè)顳中回（MTG）和右側(cè)額上回（SFG）；與HC 組比較，心脾兩虛證PI組、心腎不交證PI組右側(cè)MTG和右側(cè)SFG ReHo均升高（P＜0.05），見表1、圖1。

表1 心脾兩虛證PI組、心腎不交證PI組與HC組ReHo差異性腦區(qū)

2.2 心脾兩虛證PI 組與心腎不交證PI 組ReHo 差異性腦區(qū)：相對(duì)于心脾兩虛證PI 組，心腎不交證PI 組右側(cè)MTG及右側(cè)SFG ReHo升高（P＜0.05），見表2、圖1。

表2 心脾兩虛證PI組與心腎不交證PI組ReHo差異性比較

圖1 ANOVA分析得到的三組之間差異腦區(qū)：右側(cè)MTG和右側(cè)SFG

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于HC組，心脾兩虛證和心腎不交證PI 患者在右側(cè)MTG 及右側(cè)SFG 腦功能活動(dòng)存在差異性。與心脾兩虛證PI 比較，心腎不交證PI 患者右側(cè)MTG及右側(cè)SFG ReHo 增加，提示這兩個(gè)不同中醫(yī)證型的PI患者在相同腦區(qū)存在局部一致性程度的差異。不同證型的PI 患者具有不同的臨床特點(diǎn)[1]，心脾兩虛證失眠特點(diǎn)為“頭蒙欲睡，睡而不實(shí)，多眠易醒，醒后難以復(fù)寐”，而心腎不交證失眠特點(diǎn)為“夜難入寐，甚則徹夜不眠”，兩者存在睡眠結(jié)構(gòu)的差異。有研究表明，不同睡眠時(shí)期MTG、SFG 血流量存在差異，張瑜等[2]發(fā)現(xiàn)心脾兩虛證組睡眠潛伏期及清醒時(shí)間、非快速動(dòng)眼1 期時(shí)間延長(zhǎng)，他們未對(duì)心腎不交證的睡眠結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究。我們以往的研究發(fā)現(xiàn)，心脾兩虛證患者與心腎不交證患者均存在“健忘”癥狀[3]，有學(xué)者[4]發(fā)現(xiàn)失眠患者背外側(cè)前額葉與右側(cè)顳葉功能連接增強(qiáng)，參與在睡眠意識(shí)與認(rèn)知水平的變化過程，兩組可能在認(rèn)知方面存在程度上的差異。此外，右側(cè)SFG、右側(cè)MTG活動(dòng)的異常多與情緒改變相關(guān)，也為心脾兩虛證見口淡無味、神疲乏力、胃納差以及心腎不交證心中煩亂提供客觀依據(jù)。因此，我們的研究結(jié)果是：這兩個(gè)不同中醫(yī)證型的PI患者在相同腦區(qū)存在局部一致性程度的差異，可能與睡眠結(jié)構(gòu)、認(rèn)知和情緒相關(guān)。我們的初步研究提示不同中醫(yī)證候的PI患者可能存在特異性的腦物質(zhì)基礎(chǔ)，這為“同病異證”研究探索了一個(gè)方法。