王慧杰，田娜，柳青

(河南省腫瘤醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學科，河南 鄭州 450000)

胃癌是常見且多發(fā)的惡性腫瘤之一，與患者飲食習慣、日常行為及遺傳等因素密切相關，目前臨床多采用腹腔鏡胃癌根治手術(shù)治療[1-3]。該手術(shù)具有安全、高效、創(chuàng)傷輕微等優(yōu)勢，能夠有效切除病灶，促進患者恢復。但術(shù)后恢復期長，患者大多缺乏與疾病相關的知識，導致術(shù)后恢復情況不佳[4-5]。隨著醫(yī)護模式的發(fā)展，常規(guī)護理已無法滿足患者的護理需求，故尋求優(yōu)質(zhì)的護理干預措施是患者預后良好的關鍵。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是在循證醫(yī)學的基礎上發(fā)展的圍手術(shù)期管理手段，通過一系列優(yōu)化措施對患者進行術(shù)后干預，其被證實能夠有效降低術(shù)后應激反應程度，加快患者康復[6-7]。但是，我國ERAS的實施方案還并不完善，故如何形成一套具有本院特色的管理模式尤為關鍵。集束化護理包含循證醫(yī)學的思想，即將已知的、具有相關性的護理方式聯(lián)合并形成完整的方案，其中每個環(huán)節(jié)都是可單獨操作且具體的[8-9]。本研究探討ERAS理念下集束化干預在腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期管理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析河南省腫瘤醫(yī)院2020年1月至2021年1月收治的176例接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療的患者的臨床資料。(1)納入標準：①確診為胃癌且行腹腔鏡胃癌根治術(shù)；②未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；③未接受其他輔助治療；④臨床資料完整；⑤無手術(shù)及治療相關禁忌證。(2)排除標準：①合并胃癌復發(fā)；②合并意識障礙；③合并重要器官功能異常；④合并消化道梗阻；⑤合并嚴重的基礎疾病。根據(jù)干預方式將患者分為A組(81例)和B組(95例)。A組：男48例，女33例；年齡41～76歲，平均(63.09±5.23)歲；平均病程(4.15±0.51)a；TNM分期為Ⅰ期27例，Ⅱ期29例，Ⅲ期25例。B組：男57例，女38例；年齡40～78歲，平均(62.38±5.19)歲；平均病程(4.10±0.46)a；TNM分期為Ⅰ期31例，Ⅱ期34例，Ⅲ期30例。兩組性別、年齡、病程、TNM分期比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法對A組患者采取常規(guī)護理措施，主要包括術(shù)前健康宣教，緩解患者不良情緒，囑咐患者術(shù)前禁食、禁水，術(shù)后按醫(yī)囑補液、用藥、規(guī)范飲食，關注患者生命體征。B組患者在此基礎上接受基于ERAS理念的集束化干預，具體如下。(1)成立ERAS理念集束化護理小組。小組成員由1名主任醫(yī)師、1名護士長與2名護士組成。對小組成員進行護理技能培訓，結(jié)合其他醫(yī)院經(jīng)驗與本院實際結(jié)合，開展疾病與護理相關討論會議。會議內(nèi)容主要包括術(shù)后疼痛對患者日常功能鍛煉及心理狀況的影響，胃腸功能在患者禁食禁水后如何快速恢復，泌尿系統(tǒng)感染問題針對性解決方式，腹腔鏡胃癌根治術(shù)后相關并發(fā)癥發(fā)生的處理方法。小組成員討論后得出一套完整的腹腔鏡胃癌根治術(shù)后干預方案，并讓每位小組成員掌握?；颊呷朐汉筮M行營養(yǎng)風險篩查表檢測，給予常規(guī)口服腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑能全力(紐迪希亞)，每日1 L。給予存在營養(yǎng)異常的患者補充性腸外營養(yǎng)支持。術(shù)中采用保溫毯并控制輸液溫度，使用溫水對腹腔進行沖洗。(2)飲食干預：給予患者口香糖或咀嚼類乳果糖，幫助其分泌唾液，加快腸道蠕動，促進胃腸道功能康復；術(shù)后首次排氣順利后給予患者半流質(zhì)食物或流食，幫助其平衡營養(yǎng)，促進機體康復。(3)麻醉及疼痛干預：術(shù)中對患者采取全麻聯(lián)合胸段硬膜外麻醉，縫皮前在切口部位注射羅哌卡因浸潤；依據(jù)患者術(shù)后疼痛情況采取預防性、個體化鎮(zhèn)痛措施，囑咐患者避免大幅度活動，依據(jù)其疼痛評分結(jié)果使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物并加入地塞米松預防術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐。(4)功能鍛煉：依據(jù)患者疼痛情況，指導患者翻身、四肢運動等，鼓勵其進行站立、坐起、幫助下行走等簡單功能鍛煉，根據(jù)自身恢復情況適當增加鍛煉時間。(5)并發(fā)癥預防：嚴密監(jiān)測患者的生命體征及引流液情況，若出現(xiàn)吻合口瘺、感染等并發(fā)癥時，及時與主管醫(yī)生溝通并進行對癥處理。(6)心理護理：向患者及其家屬充分介紹疾病相關知識，主動與患者溝通并與其家屬保持聯(lián)系；出院前建立微信群，對患者出院后進行網(wǎng)絡功能鍛煉的指導，定期詢問患者恢復進展情況，囑咐其定期復診。

1.3 觀察指標

1.3.1手術(shù)相關指標 記錄術(shù)中補液量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間、術(shù)后排便時間、鼻腸管拔除時間、術(shù)后住院時間、腸鳴音恢復時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后首次進食時間、術(shù)后腸外營養(yǎng)使用時間。

1.3.2生存質(zhì)量 分別于干預前后采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(the World Health Organization quality of life-BREF，WHOQOL-BREF)評估患者的生存質(zhì)量，包括心理領域、生理領域、社會活動、軀體領域，共4個維度，28個條目，采用1～5級評分方式，分數(shù)越高代表患者生活質(zhì)量越高。

1.3.3焦慮和抑郁情況 分別于干預前后采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評估患者的焦慮情況。此量表包括20個條目，采取4級評分方式，無或偶爾記1分，有時記2分，經(jīng)常記3分，總是如此記4分，分數(shù)越高代表焦慮程度越嚴重，<50分表示正常，50～<60分表示輕度焦慮，60～<70分代表中度焦慮，≥70分表示重度焦慮。分別于干預前后采用抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評估患者的抑郁情況。此量表共20個條目，采取4級評分方式，無或偶爾記1分，有時記2分，經(jīng)常記3分，總是如此記4分，滿分80分，其中53～60分代表輕度抑郁，61～70分代表中度抑郁，71～80分代表重度抑郁。

1.3.4并發(fā)癥 記錄并發(fā)癥情況，包括咽喉疼痛、切口感染、吻合口瘺等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關指標兩組術(shù)中補液量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間、術(shù)后排便時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組鼻腸管拔除時間、術(shù)后住院時間、腸鳴音恢復時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后首次進食時間、術(shù)后腸外營養(yǎng)使用時間均短于A組(P<0.05)。見表1。

2.2 WHOQOL-BREF評分干預前，兩組心理領域、生理領域、社會活動、軀體領域各項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組心理領域、生理領域、社會活動、軀體領域的評分均升高，B組心理領域、生理領域、社會活動、軀體領域的評分高于A組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)相關指標比較

表2 兩組干預前后WHOQOL-BREF評分比較分)

2.3 SAS、SDS評分干預前，兩組SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組SAS、SDS評分均下降，B組SAS、SDS評分低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后SAS、SDS評分比較分)

2.4 并發(fā)癥A組發(fā)生咽喉疼痛7例，切口感染3例，吻合口瘺2例，肺部感染4例，腹脹腹瀉3例，腸梗阻2例，惡心嘔吐3例，切口疼痛程度>Ⅱ級4例；B組發(fā)生咽喉疼痛5例，切口感染1例，肺部感染2例，腹脹腹瀉2例，惡心嘔吐1例。B組患者并發(fā)癥發(fā)生率[11.58%(11/95)]較A組[34.57%(28/81)]低(χ2=13.396，P<0.001)。

3 討論

對胃癌患者實施腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療的根除效果較好，但在患者恢復過程中采取專業(yè)、有效的護理干預能夠有效減輕應激反應，降低不良反應發(fā)生率[10-12]。

集束化護理包含3～6個獨立操作的元素，每個元素均有助于促進患者康復[13-14]。在該基礎上加入ERAS護理理念有助于為醫(yī)護人員執(zhí)行干預方案提供明確的標準，提升方案實施的執(zhí)行力[15]。本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后康復指標均優(yōu)于A組，B組干預后WHOQOL-BREF量表各項評分均高于A組且SAS、SDS評分低于A組，B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組。傳統(tǒng)的護理干預未加入疼痛及麻醉管理，而在對B組患者的干預措施中，將ERAS理念結(jié)合集束化護理作為根治術(shù)后管理的1個元素，依據(jù)其疼痛評分使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物能夠在減輕患者疼痛的同時為患者早日下床活動奠定基礎，達到快速恢復的目的。將飲食干預及功能鍛煉干預運用在管理方案中，達到相輔相成的效果。術(shù)后給予患者面對面功能鍛煉指導，出院后給予患者微信平臺訓練指導，有利于達到健康教育的目的，促進患者康復并提高日常生活質(zhì)量。在基于ERAS理念的集束化干預過程中，術(shù)前對患者進行充分的健康宣教，詳細介紹手術(shù)及術(shù)后相關注意事項，為患者提供適當?shù)男睦碇С?，有效緩解了患者的負面情緒。幫助患者樹立康復信心并進行一系列的保溫措施有利于提升患者的舒適度，使其更加配合手術(shù)及術(shù)后護理，間接提高治療效果。除此之外，醫(yī)護人員對患者的生命體征進行密切觀察，針對出現(xiàn)的不良反應及時進行對癥治療，達到了積極預防并發(fā)癥的目的。基于ERAS理念的集束化護理是一項創(chuàng)新且有效的護理模式，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個環(huán)節(jié)為患者提供有效且滿意的護理指導。這不僅能夠提高手術(shù)療效，促進患者康復，還能提升護理團隊的協(xié)調(diào)性，充分發(fā)揮護理人員的主觀能動性。

基于ERAS理念的集束化干預有助于腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的圍手術(shù)期管理，能夠提升患者的生活質(zhì)量并縮短康復進程，改善負面情緒，減少并發(fā)癥。