張帶娣，陳佳佳，趙艷

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院 檢驗輸血科，河南 鄭州 450000；2.黃河科技學(xué)院附屬醫(yī)院 檢驗科，河南 鄭州 450000；3.河南省職工醫(yī)院 檢驗科，河南 鄭州 450000)

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)指的是患者在機械通氣48 h或在拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染，屬于重癥監(jiān)護室的常見并發(fā)癥[1-2]。VAP發(fā)生不僅影響治療效果、延長住院時間，還使病死率大大升高[3]。因此及時采用合理抗感染方案為治療VAP的關(guān)鍵，但受不合理使用抗菌藥物的影響，臨床在抗菌藥物的選擇方面存在困難，單純經(jīng)驗用藥無法達到理想的抗感染效果，且易出現(xiàn)耐藥菌，治療難度明顯增加[4]。因此，明確VAP患者病原菌分布及耐藥性，可為臨床合理用藥提供參考依據(jù)，以提升治療效果。基于此，本研究選取153例重癥監(jiān)護室VAP患者，采集其下呼吸道分泌物實施病原菌培養(yǎng)、藥敏試驗，旨在為臨床合理用藥提供支持，以提高臨床治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2020年10月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院收治的153例重癥監(jiān)護室VAP患者作為研究對象。其中，男81例，女72例，年齡29～74歲，平均(51.62±6.56)歲，體質(zhì)量指數(shù)18.2～26.7 kg·m-2，平均(22.45±1.41)kg·m-2。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、血常規(guī)、相關(guān)影像學(xué)檢查確診為VAP；②各項基本生命體征穩(wěn)定；③簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴惡性腫瘤；②伴肺結(jié)核；③合并其他感染性疾??；④入院前即存在肺部感染；⑤精神異常、認(rèn)知障礙；⑥免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙；⑦重要器官功能不全；⑧機械通氣48 h內(nèi)死亡。

1.3 檢測方法

1.3.1下呼吸道分泌物標(biāo)本采集 在服用抗感染藥物前，由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員在無菌操作下采集痰標(biāo)本，具體如下：采用無菌吸痰管采集下呼吸道分泌物；將采集的痰液送檢(2 h內(nèi))；合格痰標(biāo)本為低倍視野白細(xì)胞>25個、上皮細(xì)胞<10個。

1.3.2細(xì)菌培養(yǎng)、分離鑒定 將標(biāo)本于麥康凱平板、巧克力平板、血瓊脂平板上接種，以全自動培養(yǎng)儀(Bact/Alert 120型)實施恒溫需氧培養(yǎng)，溫度設(shè)置為35 ℃，在獲取陽性標(biāo)本后涂片進行病原菌染色，再次在血培養(yǎng)液中接種，于培養(yǎng)箱(體積分?jǐn)?shù)為5%的CO2、35 ℃)中繼續(xù)培養(yǎng)18～24 h；以全自動細(xì)菌鑒定儀(MicroscanWallk Away-40型)實施菌株分離鑒定，統(tǒng)計細(xì)菌構(gòu)成情況。

1.3.3藥敏試驗 采用瓊脂擴散法對分離的菌株進行藥敏試驗，藥敏試紙均由溫州康泰生物公司提供。質(zhì)控菌株包括金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC00603、白念珠菌ATCC10231、大腸埃希菌ATCC25922、腐生葡萄球菌ATCCBA750、銅綠假單胞菌ATCC27853。依照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)(1)下呼吸道分泌物標(biāo)本病原菌分布情況。(2)革蘭陽性菌耐藥性。(3)革蘭陰性菌耐藥性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用Excel 2007軟件進行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 下呼吸道分泌物標(biāo)本病原菌分布情況153例重癥監(jiān)護室VAP患者中共分離出212株病原菌：42株革蘭陽性菌，占19.81%，以金黃色葡萄球菌(9.43%)、表皮葡萄球菌(4.72%)為主；151株革蘭陰性菌，占71.23%，以鮑曼不動桿菌(20.28%)、肺炎克雷伯菌(16.51%)、銅綠假單胞菌(17.88%)、大腸埃希菌(10.85%)為主；19株真菌，占8.96%。見表1。

2.2 主要革蘭陽性菌耐藥性表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對青霉素G、阿莫西林、氨芐西林、阿奇霉素耐藥性較高，均達到50.00%以上，對慶大霉素、亞胺培南耐藥性較低，對萬古霉素、利奈唑胺無耐藥性。見表2。

表2 主要革蘭陽性菌耐藥性情況(n,%)

2.3 主要革蘭陰性菌耐藥性銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌對氨曲南、頭孢西丁、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢他啶、左氧氟沙星耐藥性較強，對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南耐藥性較弱。見表3。

表3 主要革蘭陰性菌耐藥性情況(n,%)

3 討論

VAP的發(fā)生與激素、制酸劑、氣囊存在分泌物、嘔吐誤吸等均有一定關(guān)系，且氣管切開、插管等操作導(dǎo)致皮膚黏膜破壞，造成細(xì)菌可不經(jīng)呼吸道進入支氣管、氣管，使VAP風(fēng)險增加[5]。調(diào)查指出，造成VAP發(fā)生的有關(guān)致病菌種類較多，其構(gòu)成情況及耐藥性受地區(qū)、醫(yī)院差異、抗菌藥物使用情況影響略有不同，故臨床選擇抗菌藥物存在一定困難[6]。因此，明確病原菌分布情況及耐藥性，對臨床提高治療效果具有重要作用。

153例重癥監(jiān)護室VAP患者中共分離出212株病原菌，其中42株(19.81%)革蘭陽性菌，以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主，151株(71.23%)革蘭陰性菌，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌為主，19株(8.96%)真菌。這表明重癥監(jiān)護室VAP患者主要病原菌為革蘭陰性菌，與既往研究[7]基本一致。但革蘭陽性菌也較多，分析原因可能在于臨床治療時多使用抗革蘭陰性菌藥物治療，導(dǎo)致革蘭陽性菌比率升高。值得注意的是，真菌占比為8.96%，臨床需對真菌感染加以重視。本研究經(jīng)藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對青霉素G、阿莫西林、氨芐西林、阿奇霉素耐藥性較高，均達到50.00%以上。這可能與上述藥物在臨床上廣泛使用，導(dǎo)致病菌對其耐藥性明顯增加有關(guān)。這兩種細(xì)菌對慶大霉素、亞胺培南耐藥性較低，對利奈唑胺、萬古霉素?zé)o耐藥性。這表明慶大霉素、亞胺培南可作為革蘭陽性菌經(jīng)驗首選用藥，利奈唑胺、萬古霉素可作為常規(guī)藥物效果欠佳時的使用藥物，且需嚴(yán)格掌握控制用量，并注意不良反應(yīng)監(jiān)測[8]。銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌對氨曲南、頭孢西丁、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢他啶、左氧氟沙星耐藥性較強，可能與抗菌藥物耐藥酶、藥物滲透性降低、膜蛋白減少或缺失、整合耐藥基因改變等有關(guān)；對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南耐藥性較弱[9]。由此可見革蘭陰性菌對頭孢類抗菌藥物已普遍存在較高的耐藥性，經(jīng)驗性用藥時可考慮使用阿米卡星、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦，可為臨床合理用藥提供一定參考。

綜上所述，重癥監(jiān)護室VAP患者下呼吸道分泌物標(biāo)本中存在多種病原菌，以革蘭陰性菌為主，且病原菌間耐藥性不同，對下呼吸道分泌物標(biāo)本實施病菌培養(yǎng)、藥敏試驗可為臨床合理用藥提供參考。