楊林，陳培莉，劉永生

(商丘市第一人民醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學科;b.神經(jīng)外科，河南 商丘 476000)

治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者時多采用氣管插管或無創(chuàng)機械通氣干預手段，以確?？扇〉美硐氲闹委熜Ч鸞1]。但是，部分患者受到不良情緒、應激反應等因素的影響，易出現(xiàn)人機對抗情況，增加撤機困難、護理依賴等風險，導致治療失敗[2]。因此，采取適當?shù)逆?zhèn)靜手段，對提高治療效果具有重要意義。但部分鎮(zhèn)靜藥物具有呼吸抑制作用，臨床需謹慎使用。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，無明顯呼吸抑制，為臨床常用的麻醉輔助藥物與重癥監(jiān)護室鎮(zhèn)靜藥[3]。布托啡諾作為混合型阿片類受體激動劑與拮抗劑，可充分發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，被廣泛應用于術后鎮(zhèn)痛中，療效顯著。鑒于此，本研究探討布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在AECOPD合并呼吸衰竭患者氣管插管中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2019年1月至2021年1月商丘市第一人民醫(yī)院收治的96例AECOPD合并呼吸衰竭患者的臨床資料?；颊呔邮軞夤懿骞苤委?。(1)納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》[4]診斷標準；②確診為呼吸衰竭；③臨床資料完整。(2)排除標準：①合并其他嚴重呼吸系統(tǒng)疾病；②合并肝腎功能不全；③心腦血管疾??；④惡性腫瘤；⑤持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；⑥使用精神活性藥物；⑦對本研究藥物過敏。根據(jù)干預方案將患者分為對照組(47例)和觀察組(49例)。對照組：男29例，女18例；年齡42～79歲，平均(60.27±5.28)歲；急性生理與慢性健康評價系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分13～18分，平均(15.67±0.86)分；合并高血壓21例，糖尿病20例。觀察組：男31例，女18例；年齡43～78歲，平均(59.72±4.95)歲；APACHE Ⅱ評分13～19分，平均(15.92±1.13)分；合并高血壓25例，糖尿病28例。兩組性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、合并癥類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法給予患者氣管插管接呼吸機、營養(yǎng)支持、抗感染、強心利尿、糾正水電解質(zhì)等基礎治療。(1)給予對照組患者400 μg右美托咪定(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183220)加入至9 g·L-1氯化鈉注射液40 mL中，以0.4 μg·kg-1·h-1速率靜脈滴注。(2)觀察組：在對照組基礎上將6 mg布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20143106)加入至9 g·L-1氯化鈉注射液40 mL中，以0.06 mg·kg-1·h-1速率靜脈滴注。

1.3 觀察指標

1.3.1干預時間 記錄鎮(zhèn)靜起效時間、停藥后清醒時間、機械通氣時間、住ICU時間。

1.3.2鎮(zhèn)靜效果、鎮(zhèn)痛效果 采用躁動-鎮(zhèn)靜評分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)評估鎮(zhèn)靜效果，包括非常躁動、攻擊性、不安、焦慮等，總分-5～4分。采用行為疼痛量表(behavior pain scale，BPS)評估鎮(zhèn)痛效果，總分4～16分，分值越高，疼痛越劇烈。

1.3.3生命體征 分別于用藥前(T0)、用藥30 min后(T1)、用藥1 h后(T2)記錄患者的生命體征，包括心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、呼吸頻率(ventilation frequency，VF)。

1.3.4不良反應 記錄低血壓、竇性心動過緩、譫妄等不良反應。

2 結果

2.1 干預時間觀察組鎮(zhèn)靜起效時間、停藥后清醒時間、機械通氣時間、住ICU時間較對照組短(P<0.05)。見表1。

2.2 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果觀察組RASS評分較對照組高，BPS評分較對照組低(P<0.05)。見表2。

表1 兩組干預時間比較

表2 兩組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較分)

2.3 生命體征對HR來說，處理效應與時間效應的交互作用有統(tǒng)計學意義(F=11.805，P<0.001)，處理主效應有統(tǒng)計學意義(F=9.211，P<0.001)，時間主效應有統(tǒng)計學意義(F=13.349，P<0.001)；對MAP來說，處理效應與時間效應的交互作用有統(tǒng)計學意義(F=15.021，P<0.001)，處理主效應有統(tǒng)計學意義(F=8.776，P<0.001)，時間主效應有統(tǒng)計學意義(F=12.503，P<0.001)；對VF來說，處理效應與時間效應的交互作用有統(tǒng)計學意義(F=12.008，P<0.001)，處理主效應有統(tǒng)計學意義(F=10.047，P<0.001)，時間主效應有統(tǒng)計學意義(F=14.201，P<0.001)。T0、T1時，兩組HR、MAP、VF比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組T2時HR、MAP、VF低于對照組(P<0.05)；兩組HR、MAP、VF在T0、T1、T2時呈下降趨勢(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點生命體征比較

2.4 不良反應對照組出現(xiàn)低血壓1例，竇性心動過緩2例，譫妄1例；觀察組出現(xiàn)低血壓2例，竇性心動過緩2例，譫妄2例。觀察組不良反應發(fā)生率[12.24%(6/49)]與對照組[8.51%(4/47)]比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.359，P=0.549)。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病以不完全可逆氣流受限為主要特征，可因接觸誘發(fā)因素而急性發(fā)作，引發(fā)患者咯大量膿性或黏液性痰液、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，導致肺功能減退，進展至AECOPD[5]。

目前臨床多采用機械通氣治療AECOPD，可減少呼吸道阻力，有效改善患者呼吸困難等癥狀。但AECOPD合并呼吸衰竭患者多存在精神異常、躁動等問題，治療依從性較差。因此，臨床認為需要尋找既可有效鎮(zhèn)靜，又可減少呼吸抑制的藥物。右美托咪定可配合機械通氣使用，可維持低呼氣壓力，確保呼氣流暢度，有效減輕肺部吸氣負荷，緩解肺部呼吸肌壓力，促進肺功能恢復，且半衰期短，無呼吸抑制，譫妄發(fā)生率低[6]。右美托咪定無法長期注射，對腎功能存在一定影響，鎮(zhèn)靜效果欠佳[7]。布托啡諾作為混合型阿片類鎮(zhèn)痛藥，可通過代謝κ抗體，同時激動產(chǎn)生μ抗體，有效激活阿片肽受體，抑制中樞神經(jīng)信號傳導，達到激動與拮抗雙重作用，發(fā)揮阻滯疼痛傳導的目的，且其鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的5～8倍，鎮(zhèn)靜效果良好[8]。本研究結果顯示，觀察組鎮(zhèn)靜起效時間、停藥后清醒時間、機械通氣時間、住ICU時間較對照組短，RASS評分較對照組高，BPS評分、T2時HR、MAP、VF較對照組低。這表明布托啡諾與右美托咪定聯(lián)合可有效穩(wěn)定患者的血流狀態(tài)，避免局部組織缺氧，降低機體氧化應激反應程度，增強氧自由基清除力，減輕對肺組織的損傷，減少平滑肌痙攣，有效維持血流動力學穩(wěn)態(tài)，確保患者生命體征穩(wěn)定，同時可減少兒茶酚胺釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，維持生命體征。

布托啡諾聯(lián)合右美托咪定可縮短接受氣管插管治療的AECOPD合并呼吸衰竭患者的鎮(zhèn)靜起效時間、停藥后清醒時間、機械通氣時間以及住ICU時間，提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，穩(wěn)定生命體征。