李新華

(民權(quán)縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 商丘 476800)

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)俗稱“小卒中”，是腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，未達(dá)到急性腦梗死的程度[1-2]。氯吡格雷、拜阿司匹林是TIA二級(jí)預(yù)防的主要藥物，但部分TIA患者在使用氯吡格雷、拜阿司匹林后存在抗血小板藥物現(xiàn)象，這種現(xiàn)象稱為血小板高反應(yīng)性(high on-treatment platelet reactivity，HTPR)，HTPR可能導(dǎo)致臨床血管事件的發(fā)生[3]。本文探討了TIA患者經(jīng)抗血小板藥物治療后HTPR的影響因素，以期為其抗栓治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月至2020年7月民權(quán)縣人民醫(yī)院收治的114例TIA患者為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病24 h內(nèi)入院；③經(jīng)MRI證實(shí)存在新發(fā)缺血灶；④入院后接受氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林腸溶片治療；⑤自愿簽署研究知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)氯吡格雷、拜阿司匹林腸溶片過(guò)敏或有使用禁忌者；②出血性卒中或其他出血性疾病者；③嚴(yán)重肝腎功能障礙者；④發(fā)病后抗凝藥物者；⑤伴惡性腫瘤者；⑥不配合檢查者。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 治療方法所有患者入院后均接受氯吡格雷(賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029)聯(lián)合拜阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)方案治療，氯吡格雷口服，每次75 mg，每日1次；拜阿司匹林腸溶片口服，每次100 mg，每日1次。

1.3 收集指標(biāo)氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林腸溶片治療1周后抽取患者5 mL外周靜脈血，采用Helena血小板功能分析儀(上海博士?jī)x器有限公司)進(jìn)行血小板功能檢測(cè)，分析患者血液樣本中血小板體積、數(shù)量、聚集率等指標(biāo)，計(jì)算最大血小板聚集率(maximum platelet aggregation rate，MAR)。MAR≥55%時(shí)定義為HTPR[5]。根據(jù)MAR將患者分為HTPR組(13例)和非HTPR組(101例)。統(tǒng)計(jì)患者病歷資料，包括性別、年齡、既往史等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、血小板計(jì)數(shù)(platelet count ，PLT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C reactive protein，hs-CRP)、血肌酐(serum creatinine，Scr)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，分析上述因素對(duì)HTPR的影響。

2 結(jié)果

2.1 影響TIA患者HTPR的單因素分析HTPR組WBC、Hb、ESR、PLT、hs-CRP、Scr高于非HTPR組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 TIA患者HTPR的單因素分析

2.2 影響TIA患者HTPR的logistic多因素分析以入院時(shí)WBC、PLT、Hb、ESR、hs-CRP、Scr為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，多因素分析顯示PLT>195×109L-1、Hb>135 g·L-1、ESR>15.0 mm·h-1是TIA患者HTPR的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 自變量賦值

表3 影響TIA患者HTPR的logistic多因素分析

3 討論

血小板活化在患者動(dòng)脈血栓形成、發(fā)展過(guò)程中起到重要作用，抗血小板治療能有效降低患者卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷為二磷酸腺苷受體拮抗劑，可選擇性抑制二磷酸腺苷與血小板受體結(jié)合過(guò)程，從而起到抑制血小板聚集的作用[6]；拜阿司匹林腸溶片通過(guò)抑制環(huán)氧合酶-1合成，抑制血栓素生成，進(jìn)而抑制血小板聚集[7]。氯吡格雷和拜阿司匹林腸溶片廣泛應(yīng)用于TIA或急性腦梗死患者的二級(jí)預(yù)防，臨床證據(jù)充分，為國(guó)內(nèi)外指南推薦藥物[8]。部分TIA患者接受氯吡格雷、拜阿司匹林腸溶片治療后會(huì)出現(xiàn)HTPR，造成血管事件復(fù)發(fā)。

TIA患者HTPR的發(fā)生可能與抗血小板治療反應(yīng)多樣性相關(guān)。本研究采用血小板功能分析儀，對(duì)患者血樣中血小板體積、數(shù)量進(jìn)行連續(xù)檢測(cè)，定量分析血液樣本中血小板相關(guān)指標(biāo)，計(jì)算血小板聚集率，干擾因素少，準(zhǔn)確性較好[9]。本研究結(jié)果顯示，114例TIA患者接受氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林腸溶片方案治療后，13例發(fā)生HTPR，發(fā)生率為11.40%。這提示TIA患者接受氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林腸溶片方案治療后HTPR發(fā)生率高，需引起臨床重視。雷琦等[10]研究顯示，TIA患者接受阿司匹林腸溶片單藥治療，HTPR發(fā)生率為8%～59%，氯吡格雷單藥治療后，HTPR發(fā)生率為3%～62%。本研究HTPR發(fā)生率在其范圍內(nèi)。多因素分析顯示PLT>195×109L-1、Hb>135 g·L-1、ESR>15.0 mm·h-1是TIA患者接受治療后發(fā)生HTPR的危險(xiǎn)因素。這提示了入院時(shí)PLT>195×109L-1、Hb≤135 g·L-1、ESR>15.0 mm·h-1的TIA患者接受治療后在經(jīng)氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林腸溶片治療后發(fā)生HTPR的風(fēng)險(xiǎn)升高。臨床可早期檢測(cè)PLT、Hb、ESR篩選經(jīng)氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林腸溶片治療后發(fā)生HTPR的高危TIA患者。

TIA患者體內(nèi)PLT、ESR、Hb水平升高時(shí)，發(fā)生HTPR風(fēng)險(xiǎn)較高。PLT高會(huì)導(dǎo)致血小板黏附性增高，發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)大；ESR是表達(dá)紅細(xì)胞聚集情況的指標(biāo)，ESR越高，凝血作用越強(qiáng)。當(dāng)PLT、ESR、Hb水平升高時(shí)，提示患者血小板聚集、活化功能增強(qiáng)，經(jīng)氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林腸溶片治療后發(fā)生HTPR的風(fēng)險(xiǎn)較高[11]。

綜上，PLT、ESR、Hb是TIA患者經(jīng)氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林腸溶片治療后HTPR的影響因素。針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行血小板功能檢測(cè)，實(shí)施精準(zhǔn)有效地抗血小板治療措施，能夠提高TIA患者二級(jí)預(yù)防的效果及安全性。