潘偉

(羅山縣人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 信陽 464200)

經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(transurethral vaporization of prostate，TUVP)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，利于患者預(yù)后，是目前臨床治療老年前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)較為有效的術(shù)式[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，TUVP術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮(bladder neck contracture，BNC)可達(dá)11.8%[2]。BNC是BPH術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可延長創(chuàng)口愈合時間，甚至導(dǎo)致繼發(fā)性出血、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生，部分患者需再次行手術(shù)進行干預(yù)，不利于患者預(yù)后[3]。因此，尋找患者術(shù)后BNC發(fā)生的影響因素并采取有效干預(yù)措施具有必要性。本研究選取2019年10月至2020年10月在羅山縣人民醫(yī)院行TUVP后發(fā)生BNC的60例老年BPH患者作為發(fā)生組，另收集同期在醫(yī)院行TUVP后未發(fā)生BNC的60例老年BPH患者作為未發(fā)生組，探討老年BPH患者TUVP后發(fā)生BNC的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2019年10月至2020年10月在羅山縣人民醫(yī)院行TUVP后發(fā)生BNC的60例老年BPH患者作為發(fā)生組，另收集同期在醫(yī)院行TUVP后未發(fā)生BNC的60例老年BPH患者作為未發(fā)生組。本研究經(jīng)羅山縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合BPH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)尿常規(guī)、B超等檢查確診；②行TUVP治療；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膀胱結(jié)石、尿道狹窄；②膀胱癌；③伴有膀胱收縮無力癥；④伴有認(rèn)知障礙；⑤合并上尿路積水。

1.3 研究方法

1.3.1TUVP方法 患者取截石位，采用硬膜外阻滯麻醉，采用前列腺電刀鏡(滬通GD350-C)，沖洗液為生理鹽水，汽化電刀功率為225～260 W，電凝功率為90 W；經(jīng)尿道置入電切鏡，觀察前列腺情況，了解膀胱內(nèi)病變情況，確定前列腺大小及增生部位，電切前進方向為膀胱頸口6點方向，自患者內(nèi)口至精阜進行切除，切除后將患者包膜逐層切開，依據(jù)患者實際情況針對性切除中葉，構(gòu)建寬敞通道，從12點方向開始切除兩側(cè)葉增生位置，切除精阜位置的腺體；電凝止血，對膀胱進行沖洗，留置氣囊導(dǎo)管。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者體征，及時處理相關(guān)并發(fā)癥。

1.3.2BNC評估方法 TUVP術(shù)后，對患者隨訪3個月，以門診復(fù)查的方式對患者隨訪期發(fā)生BNC的情況進行記錄：參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2014版》[4]結(jié)合患者的臨床癥狀、排尿動力學(xué)及內(nèi)鏡檢查評估BNC情況，若患者出現(xiàn)排尿困難，排尿延遲或尿潴留；排尿動力學(xué)檢查最大尿流率<10 mL·s-1；內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱頸抬高、膀胱頸口呈針尖樣狹窄或閉鎖，屏氣排尿時膀胱頸無松弛或收縮等均可判斷為BNC。

1.3.3臨床資料收集 查閱并收集患者基本資料，包括年齡、BPH體積、增生程度、是否合并前列腺炎、手術(shù)時間、膀胱沖洗液溫度、膀胱沖洗液速度、術(shù)后導(dǎo)尿管是否發(fā)生堵塞、導(dǎo)尿管氣囊注水量、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間。參照《中國高血壓防治指南》[5]評估是否合并高血壓。參照《中國2型糖尿病防治指南》[6]評估是否合并糖尿病。

2 結(jié)果

2.1 基本資料兩組BPH體積、是否合并前列腺炎、膀胱沖洗溫度、膀胱沖洗液速度、導(dǎo)尿管氣囊注水量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組其他基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 老年BPH患者行TUVP后BNC的影響因素的回歸分析將基線資料分析結(jié)果得到可能作為影響因素的二分類變量及連續(xù)變量作為自變量，并對自變量進行賦值，見表2。將老年BPH患者行TUVP后BNC情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將2.1中比較結(jié)果P放寬至<0.2，納入符合條件的變量(增生程度、手術(shù)時間、術(shù)后導(dǎo)尿管是否發(fā)生堵塞)，建立多因素logistic回歸模型，在校正各個變量之間的影響后，結(jié)果顯示，BPH體積較小、合并前列腺炎、膀胱沖洗溫度較低、膀胱沖洗液速度較慢及導(dǎo)尿管氣囊注水量較多是老年BPH患者TUVP后BNC的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 賦值說明

表3 老年BPH患者行TUVP后BNC的影響因素的回歸分析結(jié)果

3 討論

BNC是BPH患者術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，發(fā)病機制尚不明確，但可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難、尿潴留等，增加患者痛苦并延長住院時間。因此，需對BNC的影響因素進行干預(yù)，以此提高手術(shù)效果。

本研究經(jīng)單元素、多元素logistic回歸分析結(jié)果顯示，BPH體積較小、合并前列腺炎、膀胱沖洗溫度較低、膀胱沖洗液速度較慢及導(dǎo)尿管氣囊注水量較多是老年BPH患者TUVP后BNC的影響因素。由于增生體積較小，術(shù)中剝離較為困難，為了達(dá)到治療的目的，需切開纖維環(huán)至脂肪層，但切開脂肪層可導(dǎo)致尿液外滲，需較高的操作技術(shù)，因而切至脂肪層的患者較少，BPH組織多切除不干凈，故手術(shù)效果多不理想，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生BNC的風(fēng)險升高[7]。小體積BPH多伴有前列腺纖維增生，當(dāng)切除兩溝間的組織后，增生的兩側(cè)葉易發(fā)生坍塌，導(dǎo)致膀胱頸瘢痕狹窄，術(shù)后排尿困難，引起B(yǎng)NC[8]。因此，臨床對于BPH體積較小者在術(shù)中盡量切開至脂肪層，提高臨床效果，以降低BNC的發(fā)生率。炎癥可導(dǎo)致前列腺組織缺氧，而低水平的活性氧易導(dǎo)致新生血管的形成、前列腺周圍淋巴細(xì)胞釋放大量炎癥遞質(zhì)，進而引起炎癥細(xì)胞浸潤及瘢痕形成，導(dǎo)致術(shù)后膀胱頸口狹窄，增加BNC發(fā)生風(fēng)險[9]。術(shù)前、術(shù)后可應(yīng)用抗生素控制炎癥，改善患者的臨床癥狀，以此降低BNC的發(fā)生率。TUVP術(shù)后應(yīng)用大量的液體沖洗膀胱，若沖洗液溫度過低可刺激機體生理功能，熱量散失可引起寒戰(zhàn)，導(dǎo)致凝血功能紊亂，而血小板凝血功能障礙可刺激膀胱平滑肌，進而引起B(yǎng)NC[10]。因此，術(shù)中沖洗液需放置于恒溫箱中，保持溫度為34～36 ℃，以期降低BNC發(fā)生風(fēng)險。進行膀胱沖洗時，若速度較慢會導(dǎo)致血液凝固，引起引流管不暢，膀胱內(nèi)壓力升高，進而引起B(yǎng)NC。有研究發(fā)現(xiàn)，若膀胱沖洗液速度過快，可增加膀胱內(nèi)交感神經(jīng)的興奮性，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓升高、心率加快等現(xiàn)象，對膀胱逼尿肌造成一定的損傷，進而引起B(yǎng)NC[11]。因此，進行膀胱沖洗時需控制沖洗液的速度，不可過慢也不可過快，避免發(fā)生BNC。導(dǎo)尿管氣囊運用虹吸將沖洗液、尿液、血液等引出體外，但是注水量過度會壓迫尿道，引起尿道水腫，導(dǎo)致組織缺血壞死，且膀胱區(qū)交感神經(jīng)較為豐富，較大的壓力對交感神經(jīng)進行持續(xù)性刺激，可誘發(fā)BNC[12]。因此，需控制導(dǎo)尿管氣囊注水量，以期降低BNC發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，BPH體積較小、合并前列腺炎、膀胱沖洗溫度較低、膀胱沖洗液速度較慢及導(dǎo)尿管氣囊注水量較多是老年BPH患者TUVP后BNC的影響因素。臨床工作者可針對上述因素干預(yù)，以此降低BNC發(fā)生率。