鄧丹丹

(平輿縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 駐馬店 463400)

目前，外科手術(shù)是治療結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)較為有效的方式，可有效切除病灶，但術(shù)中組織牽拉、手術(shù)刺激等可導(dǎo)致患者交感神經(jīng)功能興奮，造成嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。術(shù)中麻醉方式的選擇對(duì)患者圍手術(shù)期安全及術(shù)后康復(fù)具有一定影響，因而CRC手術(shù)患者選擇何種麻醉方式更為安全受到廣泛關(guān)注。全身麻醉是CRC外科治療中常規(guī)麻醉方案。但有研究表明，全身麻醉無(wú)法有效抑制因手術(shù)應(yīng)激引起的交感神經(jīng)興奮系統(tǒng)，刺激相對(duì)較大，可能會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，影響術(shù)后恢復(fù)[1]。腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)于腰方肌周圍注射麻藥，藥物在胸腰筋膜間隙內(nèi)擴(kuò)散浸潤(rùn)，可達(dá)到控制手術(shù)疼痛的目的[2]。本研究主要觀察CRC手術(shù)患者中運(yùn)用全身麻醉復(fù)合QLB的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年5月至2021年2月平輿縣人民醫(yī)院收治的完成手術(shù)的120例CRC患者的臨床資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①CRC符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)內(nèi)鏡、直腸腔內(nèi)超聲、組織活檢等確診；②年齡≥18歲；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)[4]分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④完成經(jīng)腹CRC根治術(shù)治療，且臨床資料均完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前放化療；②凝血功能異常；③長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜藥服用史；④嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)；⑤結(jié)直腸腫瘤TNM分期為Ⅲ期或Ⅳ期；⑥近期使用抗精神藥物；⑦合并其他惡性腫瘤。根據(jù)術(shù)中麻醉方案將患者分為對(duì)照組(全身麻醉，60例)與觀察組(全身麻醉復(fù)合QLB麻醉，60例)。對(duì)照組：男32例，女28例；年齡41～73歲，平均(60.63±2.18)歲；Dukes分期為A期28例，B期32例；腫瘤位于左半結(jié)腸13例，右半結(jié)腸20例，直腸27例。觀察組：男34例，女26例；年齡43～74歲，平均(60.66±2.20)歲；Dukes分期為A期26例，B期34例；腫瘤位于左半結(jié)腸12例，右半結(jié)腸18例，直腸30例。兩組性別、年齡、Dukes分期、腫瘤位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

1.2.1麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，術(shù)前無(wú)用藥，入室后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓、心率(heart rate，HR)等。在局麻下行饒動(dòng)脈穿刺置管，開(kāi)放外周靜脈通路，術(shù)中溫度維持在22～25 ℃，并監(jiān)測(cè)患者的腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)值，所有患者均由同組麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生執(zhí)行麻醉和手術(shù)。

1.2.2對(duì)照組 行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：3.0～5.0 μg·kg-1芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003688)、1.0～2.0 mg·kg-1丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20171120)、0.5～1.5 mg·kg-1羅庫(kù)溴銨(N.V. Organon，批準(zhǔn)文號(hào)H20140847)靜脈注射。氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL·kg-1，通氣頻率10～16次·min-1，呼吸比為1∶2，氧流量為2 L·min-1。術(shù)中靶向輸注0.5～1.0 μg·kg-1瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)、2.0～4.0 mg·kg-1丙泊酚，每小時(shí)追加5～10 mg苯磺順阿曲庫(kù)銨(Aspen Pharma Trading Limited，批準(zhǔn)文號(hào)H20181157)。術(shù)中維持HR、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)波動(dòng)≤20%，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，維持BIS為40～60。術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛，方案為：1 mg·L-1舒芬太尼(Sufentanil Citrate Injection，批準(zhǔn)文號(hào)H20150125)與0.1 mg·kg-1昂丹司瓊(Novartis Pharma Schweiz AG，批準(zhǔn)文號(hào)H20170314)加入生理鹽水中稀釋至100 mL，連接鎮(zhèn)痛泵，參數(shù)設(shè)置為背景劑量每小時(shí)1.5 mL，單次追加1 mL，鎖定15 min。

1.2.3觀察組 全身麻醉復(fù)合QLB麻醉：于麻醉誘導(dǎo)前在超聲(深圳邁瑞，DP-10型全數(shù)字便攜式超聲)引導(dǎo)下行雙側(cè)QLB。取側(cè)臥位，探頭頻率3～5 MHz，凸陣探頭，深度調(diào)節(jié)為6～10 cm。將探頭放置于髂嵴上方，消毒鋪巾后局部浸潤(rùn)麻醉，在超聲引導(dǎo)下將神經(jīng)刺激針尖從探頭后方經(jīng)前內(nèi)側(cè)方向穿至腰方肌后側(cè)，直至腰方肌和腰大肌之間，回抽無(wú)血、無(wú)氣后，每側(cè)注射3.75 g·L-1羅哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，批準(zhǔn)文號(hào)H20140766)20 mL，若藥物在腰方肌后側(cè)與胸腰筋膜間隙內(nèi)擴(kuò)散則提示阻滯成功。然后進(jìn)行全身麻醉，具體方案與對(duì)照組一致，術(shù)后鎮(zhèn)痛方式與對(duì)照組一致。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)血流動(dòng)力學(xué)情況：于入室10 min(T0)、麻醉誘導(dǎo)5 min(T1)、切皮后5 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)記錄患者M(jìn)AP、HR。(2)疼痛情況：運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[5]評(píng)估患者術(shù)后4、8、12 h疼痛情況。該量表0～10分(0分表示無(wú)疼痛，10分表示疼痛難以忍受)，分值越高則提示疼痛越明顯。(3)不良反應(yīng)：術(shù)后48 h內(nèi)，記錄患者惡心嘔吐、眩暈、嗜睡等情況。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)情況與T0時(shí)比較，兩組T1、T2時(shí)MAP、HR均下降(P<0.05)；與T1時(shí)比較，兩組T2、T3時(shí)MAP、HR均升高(P<0.05)；與T2時(shí)比較，兩組T3時(shí)MAP、HR均升高(P<0.05)；觀察組MAP、HR變化幅度小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)情況比較

2.2 疼痛情況與術(shù)后4 h比較，兩組術(shù)后8、12 h VAS評(píng)分均降低(P<0.05)；與術(shù)后8 h比較，兩組術(shù)后12 h VAS評(píng)分均降低(P<0.05)；術(shù)后4、8、12 h，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛情況比較分)

2.3 不良反應(yīng)與對(duì)照組比較，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況比較(n，%)

3 討論

全身麻醉雖然可在一定程度上提高患者的舒適度，但術(shù)后易發(fā)生諸多并發(fā)癥。CRC患者機(jī)體免疫功能相對(duì)低下，麻醉藥物代謝緩慢，患者術(shù)后呼吸及循環(huán)均受到一定的影響，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，對(duì)CRC手術(shù)患者開(kāi)展何種麻醉方式更為安全有效還需證實(shí)。

QLB是一種軀干區(qū)域阻滯方案，局麻藥物注射于腰方肌間平面并在胸腰筋膜間隙內(nèi)擴(kuò)單浸潤(rùn)，可有效緩解內(nèi)臟疼痛，已被廣泛用于腹部、下肢等手術(shù)之中[6]。李曉菲等[7]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹結(jié)直腸手術(shù)運(yùn)用全醉復(fù)合QLB較單純?nèi)砺樽硇Ч^好，利于患者術(shù)后康復(fù)。全身麻醉復(fù)合QLB方案運(yùn)用具有可行性。本研究結(jié)果顯示，在T1、T2、T3時(shí)，與對(duì)照組比較，觀察組MAP、HR值變化幅度較小。對(duì)CRC手術(shù)患者應(yīng)用全身麻醉復(fù)合QLB可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。羅哌卡因?yàn)殚L(zhǎng)效酰胺類局麻藥，具有較高血漿蛋白結(jié)合率和較低脂溶性，低濃度時(shí)用于鎮(zhèn)痛中，具有時(shí)效長(zhǎng)、毒性小等優(yōu)點(diǎn)，可減少術(shù)中阿片類藥物的使用量，進(jìn)而減輕麻醉藥物對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用可降低手術(shù)刺激，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[8]。

術(shù)后疼痛可對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)及情緒產(chǎn)生負(fù)面影響，引起患者術(shù)后一系列病理生理變化，增加并發(fā)癥[9]。在本研究中，術(shù)后4、8、12 h，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組。這表明CRC手術(shù)患者運(yùn)用全身麻醉復(fù)合QLB可降低術(shù)后疼痛。胸腰筋膜處富含機(jī)械性刺激及疼痛感受器，在外界因素誘導(dǎo)下，這些感受器直接參與腰背痛的產(chǎn)生。QLB使局麻藥物在椎旁間隙擴(kuò)散，大面積的感覺(jué)被抑制，進(jìn)而阻斷內(nèi)臟痛的傳導(dǎo)，控制術(shù)后內(nèi)臟痛與軀體痛[10]。QLB可阻滯24～48 h，阻滯平面為T2～L12，可達(dá)到有效術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用后可有效緩解術(shù)后疼痛[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較低。這表明CRC手術(shù)患者運(yùn)用全身麻醉復(fù)合QLB可減少不良反應(yīng)。胸腰筋膜內(nèi)脂肪組織豐富，血管相對(duì)較少，QLB麻醉時(shí)可降低麻藥中毒、血管損傷的發(fā)生率，且全身麻醉復(fù)合QLB可減少單純麻醉術(shù)中阿片類藥物的使用量，進(jìn)而降低術(shù)后眩暈、嗜睡等風(fēng)險(xiǎn)[12]。但是關(guān)于全身麻醉復(fù)合QLB應(yīng)用于CRC手術(shù)中的安全性還需今后進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，對(duì)CRC手術(shù)患者運(yùn)用全身麻醉復(fù)合QLB可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，緩解術(shù)后疼痛程度，減少不良反應(yīng)。