劉金彩

(上蔡縣人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 駐馬店 463800)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸科常見病，常因嚴(yán)重感染及缺氧進(jìn)一步加重病情，當(dāng)患者處于急性加重期時，其呼吸運(yùn)動功能進(jìn)一步受限，肺功能出現(xiàn)持續(xù)性的損害，導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重缺氧，常并發(fā)呼吸衰竭，增加致殘率與病死率[1]。因此，積極找到導(dǎo)致AECOPD患者發(fā)生呼吸衰竭的影響因素，并積極給予有效干預(yù)措施來改善患者預(yù)后具有必要性[2]。但是，關(guān)于AECOPD合并呼吸衰竭的影響因素研究較少。本研究選取發(fā)生與未發(fā)生呼吸衰竭的AECOPD患者作為研究對象，分析AECOPD并發(fā)呼吸衰竭的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月至2020年12月上蔡縣人民醫(yī)院收治的60例發(fā)生呼吸衰竭的AECOPD患者作為發(fā)生組，另收集同期60例未發(fā)生呼吸衰竭的AECOPD患者作為未發(fā)生組。本研究經(jīng)上蔡縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AECOPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②無消耗性疾病或惡性腫瘤疾?。虎叟R床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①非AECOPD原因引起的急性器官功能衰竭；②轉(zhuǎn)院或院內(nèi)病死；③伴有腫瘤及慢性肝病；④近15 d內(nèi)服用抗凝藥以及抗血小板聚集藥物。

1.3 呼吸衰竭評估方法住院期間，臨床醫(yī)護(hù)人員參照《內(nèi)科學(xué)》[4]結(jié)合患者癥狀進(jìn)行評估，若氣短及呼吸困難，且血?dú)獬Ｒ?guī)檢查[抽取患者股動脈或橈動脈處血2 mL進(jìn)行血?dú)夥治觯捎眠~瑞Mindray BS-220全自動血?dú)夥治鰞x檢測]時，當(dāng)其動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)降低或正常(PaCO2正常值為35～45 mmHg),或者PaO2<60 mmHg且同時伴有PaCO2>50 mmHg時，均可判斷為合并呼吸衰竭。

1.4 臨床資料收集查閱資料統(tǒng)計患者性別、年齡、COPD病程、合并癥(高血壓、冠心病、糖尿病)、住院時間、體溫、血壓(收縮壓、舒張壓)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)、白蛋白(albumin，Alb)、心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)水平。其中PT、Fib、D-D、Alb、cTnT、CRP水平檢測方法為：患者入院時，抽取其空腹肘靜脈血5 mL，3 500 r·min-1的速度離心15 min，離心半徑為13.5 cm，取上層血清，保存在-80 ℃的環(huán)境中，采用SCLOT S4血凝儀檢測(長春賽諾邁德醫(yī)學(xué)技術(shù)有限責(zé)任公司)檢測PT、Fib、D-D水平，采用邁瑞Mindray BS-220全自動血?dú)夥治鰞x檢測Alb、cTnT、CRP水平。

2 結(jié)果

2.1 基線資料發(fā)生組合并冠心病占比、D-D、cTnT水平高于未發(fā)生組，Alb水平低于未發(fā)生組(P<0.05)；組間性別、年齡、COPD病程、合并高血壓、合并糖尿病、住院時間、體溫、收縮壓、舒張壓、PT、Fib、CRP水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭的影響因素將基線資料分析結(jié)果得到可能作為影響因素的二分類變量及連續(xù)變量作為自變量，并對自變量進(jìn)行賦值(見表2)，將 AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭的發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)單因素分析后將2.1中比較結(jié)果P放寬至<0.2，納入符合條件的變量(高血壓、PT、CRP)，建立多因素logistic回歸模型，在校正各個變量之間的影響后，結(jié)果顯示合并冠心病、高D-D、高cTnT水平、低Alb水平均是AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 賦值說明

表3 AECOPD患者住院期間發(fā)生呼吸衰竭影響因素的回歸分析結(jié)果

3 討論

COPD是一種破壞性的肺部疾病，氣體交換受損導(dǎo)致機(jī)體血流與通氣比例失衡，若不能及時治療，隨著病情進(jìn)展，侵及呼吸肌，導(dǎo)致痰液分泌增加，誘發(fā)低氧血癥，最終發(fā)展呼吸衰竭，提高病死率[5-6]。因而，及時了解AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭的影響因素具有必要性。

崔婷等[7]研究發(fā)現(xiàn)ICU老年COPD伴嚴(yán)重呼吸衰竭的危險因素主要為年齡、有吸煙史、既往職業(yè)環(huán)境等。本研究經(jīng)多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示合并冠心病、高D-D、高cTnT水平、低Alb水平、PCT水平均是AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭的影響因素，與上述研究[7]的結(jié)論差異性較大，其原因可能是個體之間的差異性較大。但是該結(jié)果提示了AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭的影響因素較多，是由多種因素共同所致，因而需盡早對相關(guān)危險因素進(jìn)行預(yù)防。本研究逐步分析其原因如下。(1)合并冠心?。篊OPD患者長期處于缺氧狀態(tài)，可導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)出現(xiàn)異常，血液流速減緩，黏稠度增加，機(jī)體易處于高凝狀態(tài)，易形成血栓，可進(jìn)一步加重病情，引起肺動脈高壓，加重AECOPD患者病情，因而并發(fā)呼吸衰竭的風(fēng)險較高[8]。對于合并冠心病的患者需積極控制基礎(chǔ)疾病，降低臨床治療的難度與并發(fā)呼吸衰竭的風(fēng)險。(2)高D-D水平：D-D是機(jī)體的凝血功能指標(biāo)，D-D水平較高時，AECOPD患者血液黏滯性升高，機(jī)體相關(guān)組織、細(xì)胞與氧氣結(jié)合能力下降，而二氧化碳在體內(nèi)滯留，機(jī)體易出現(xiàn)低氧血癥，進(jìn)而引發(fā)呼吸衰竭[9]。此外，D-D水平較高時，機(jī)體易處于血栓前狀態(tài)，可損傷微血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重AECOPD患者病情，因而誘發(fā)呼吸衰竭的風(fēng)險較高。因此，臨床工作者需動態(tài)監(jiān)測AECOPD患者D-D水平，并及時進(jìn)行抗凝治療，降低呼吸衰竭的發(fā)生風(fēng)險。(3)高cTnT水平：cTnT是臨床上用來檢測心肌損傷的標(biāo)志物之一，是一種特異性結(jié)構(gòu)蛋白，當(dāng)心肌功能受損后，結(jié)構(gòu)蛋白被破壞、分解，導(dǎo)致血清cTnT水平升高，而對于AECOPD患者來說，心肌功能受損導(dǎo)致心臟負(fù)荷增壓，可引發(fā)肺動脈高壓，進(jìn)而誘發(fā)呼吸衰竭[10]。臨床可監(jiān)測患者cTnT水平，采取有效的措施避免心肌受損，進(jìn)而降低呼吸衰竭發(fā)生率。(4)Alb水平：Alb主要體現(xiàn)機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，Alb同時具有抗血小板聚集、清除自由基的作用，較低Alb水平可加重肺淤血，進(jìn)一步加重呼吸癥狀，進(jìn)而增加呼吸衰竭的發(fā)生風(fēng)險[11]。較低的Alb水平提示了患者營養(yǎng)不良，機(jī)體的免疫力相對低下，當(dāng)COPD患者的臨床癥狀急性加重時，機(jī)體抗炎反應(yīng)能力較低，而各種炎癥因子可進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸受阻，進(jìn)而增加呼吸衰竭的發(fā)生風(fēng)險。對于低Alb水平患者可通過外源性補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)來改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，以此降低并發(fā)呼吸衰竭的風(fēng)險。

高CRP水平可提示AECOPD患者病情加重，因而發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險較高[12]。但是本研究有無并發(fā)呼吸衰竭的AECOPD患者CRP水平之間無差異性。其原因可能是，CRP是臨床公認(rèn)的炎癥因子，在臨床判斷COPD的發(fā)生、發(fā)展中應(yīng)用較為廣泛，但是CRP僅在細(xì)菌感染時明顯升高，病毒感染時往往升高不明顯或不升高，因而有時預(yù)測AECOPD患者病情具有局限性。CRP判斷疾病時的特異性較低，易受其他因素的干擾，暫無有力的證據(jù)可證實(shí)CRP與AECOPD患者病情具有明確的關(guān)系，因而本研究中兩組無差異性。但是在臨床干預(yù)AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭過程中也需考慮其他因素帶來的影響，以此進(jìn)一步降低呼吸衰竭發(fā)生率。

綜上所述，合并冠心病、高D-D、高cTnT水平、低Alb水平均是導(dǎo)致AECOPD患者發(fā)生呼吸衰竭的影響因素，臨床需積極給予患者針對性干預(yù)措施，以期降低呼吸衰竭發(fā)生率。