曹琳

(淅川縣人民醫(yī)院 眼科，河南 南陽(yáng) 474450)

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)是青光眼較為常見(jiàn)的類(lèi)型，隨著病情進(jìn)展，眼底損傷嚴(yán)重，嚴(yán)重者可致盲，需有效控制眼壓，提高患者視覺(jué)質(zhì)量。目前，臨床治療多采用外科手術(shù)，其中超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)(phacoemulsification combined with goniosynechialysis，Phaco+GSL)具有手術(shù)切口小、視力恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用較廣[1]。但是由于眼球結(jié)構(gòu)被改變，部分患者仍可出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，其中惡性青光眼(malignant glaucoma，MG)是較為嚴(yán)重的一種，對(duì)眼部危害較大，病情發(fā)展迅速，隨時(shí)可能失去光明，且其發(fā)病原因尚不明確，因而積極尋找術(shù)后導(dǎo)致患者發(fā)生MG相關(guān)危險(xiǎn)因素具有重要意義[2-3]。本研究旨在探討PACG行Phaco+GSL后發(fā)生MG的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年11月至2020年11月淅川縣人民醫(yī)院行Phaco+GSL后發(fā)生MG的50例PACG患者作為發(fā)生組，另收集同期行Phaco+GSL后未發(fā)生MG的50例PACG患者作為未發(fā)生組。本研究經(jīng)淅川縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PACG相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②晶狀體核硬度≥2級(jí)；③視力>0.1；④臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)角型青光眼、新生血管性青光眼、外傷性青光眼；②視網(wǎng)膜脫離、糖尿病性視網(wǎng)膜病變；③雙眼發(fā)病；④慢性閉角型青光眼晚期。

1.3 MG評(píng)估方法患者均行Phaco+GSL治療，術(shù)后隨訪6個(gè)月，參照《臨床青光眼(第二版)》[5]評(píng)估MG發(fā)生情況，若滿(mǎn)足以下任何1項(xiàng)均可判斷為發(fā)生MG：(1)術(shù)后眼壓升高、前房持續(xù)變淺甚至消失，虹膜周切口通暢；(2)局部滴用縮瞳劑無(wú)效或加重，全身使用高滲劑可緩解癥狀，局部滴用睫狀肌麻痹劑有效；(3)眼部A/B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)中央前房變淺、后房消失、玻璃體腔內(nèi)有水囊形成。

1.4 臨床資料收集查閱資料統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、合并癥、PACG類(lèi)型、房角結(jié)構(gòu)(完全關(guān)閉、未完全關(guān)閉)、眼軸長(zhǎng)度(axial length，AL)、前房深度(anterior chamber depth，ACD)、晶狀體厚度(lens thickness，LT)、晶狀體相對(duì)位置、術(shù)前眼壓(intraocular pressure，IOP)。其中采用美國(guó)Ocular反射式房角鏡檢查房角結(jié)構(gòu)，參照《眼科學(xué)(第八版)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Scheie前房角分類(lèi)法將房角分為寬窄2種類(lèi)型。當(dāng)4個(gè)象限房角全部為窄Ⅳ時(shí)(動(dòng)態(tài)下可觀察到Schwalbe線(xiàn)，看不到小梁)則為房角完全關(guān)閉，其余情況(窄Ⅰ為轉(zhuǎn)動(dòng)前房角鏡或加壓眼球時(shí)，可觀察到Schwalbe線(xiàn)、小梁后部、鞏膜突及部分睫狀體帶；窄Ⅱ?yàn)榭梢?jiàn)Schwalbe線(xiàn)、小梁后部及鞏膜突，但不能觀察到睫狀體帶；窄Ⅲ為能觀察到前部小梁，寬角為在眼球處于原位時(shí)可觀察到房角的全部結(jié)構(gòu)，且周邊部虹膜比較平坦)均為房角未完全關(guān)閉。采用專(zhuān)用A/B型超聲儀(SDK/180/A.B，成都視達(dá)康醫(yī)療科技有限公司)檢測(cè)AL、ACD、LT，探頭頻率為脈沖式10 MHz，并使角膜面與探頭垂直，自動(dòng)檢測(cè)10次，取平均值。采用LOWE系數(shù)來(lái)表示晶狀體相對(duì)位置，LOWE系數(shù)主要通過(guò)A超檢測(cè)前房深度數(shù)值獲得(前房深度數(shù)值包括角膜厚度)，由于角膜中央厚度正常值為500～570 μm，故減去500 μm得到最終前房深度。采用Goldmann眼壓計(jì)(英國(guó)凱樂(lè)Keeler)檢測(cè)IOP，由同一醫(yī)生反復(fù)檢測(cè)3次，取平均值。LOWE系數(shù)計(jì)算公式如下：

α=(d+δ1/2)/δ2。

式中：α為L(zhǎng)OWE系數(shù)；d為ACD，單位為μm；δ1為L(zhǎng)T，單位為μm；δ2為AL，單位為μm。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料發(fā)生組女性占比、年齡、AL、LT均低于未發(fā)生組，術(shù)前IOP高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間其他基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

2.2 PACG患者Phaco+GSL后發(fā)生MG的影響因素的回歸分析將基線(xiàn)資料分析結(jié)果得到可能作為影響因素的二分類(lèi)變量及連續(xù)變量作為自變量，并對(duì)自變量說(shuō)明賦值(見(jiàn)表2)，將 PACG患者Phaco+GSL后MG發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)二元回歸分析后將2.1中比較結(jié)果P放寬至<0.2，納入符合條件的變量(PACG類(lèi)型、房角結(jié)構(gòu)、LOWE系數(shù))，建立多因素logistic回歸模型，在校正各個(gè)變量之間的影響后，結(jié)果顯示女性、年齡較小、AL及LT值較低、術(shù)前IOP較高均是PACG患者Phaco+GSL后發(fā)生MG的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 賦值說(shuō)明

表3 PACG患者Phaco+GSL后發(fā)生MG影響因素的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

MG是PACG術(shù)后較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，發(fā)生的時(shí)間不定，可術(shù)后即刻發(fā)生，也可術(shù)后數(shù)月發(fā)生。MG一旦發(fā)生后病情進(jìn)展較快，即使經(jīng)過(guò)積極處理，大多數(shù)患者仍難獲得滿(mǎn)意的視力，且導(dǎo)致MG發(fā)生的因素較多，因而及時(shí)了解導(dǎo)致MG的相關(guān)因素對(duì)預(yù)防疾病發(fā)生具有一定的意義。

本研究多元素logistic回歸分析結(jié)果顯示，女性、年齡較小、AL及LT值較低、術(shù)前IOP較高均是PACG患者Phaco+GSL后發(fā)生MG的影響因素。逐步分析其原因如下。(1)女性。主要是由于女性晶體位置比男性更靠前，導(dǎo)致女性比男性前房淺，因而女性比男性睫狀體與晶體赤道部之間空間更窄，發(fā)生睫狀體晶體阻滯的危險(xiǎn)性更高，而睫狀體晶體阻滯可引起睫狀體水腫、前旋，與晶體相近甚至相貼，導(dǎo)致睫狀突分泌的房水無(wú)法向前流，而逆流至玻璃體，進(jìn)而發(fā)生MG。因而對(duì)于女性PACG患者Phaco+GSL后需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，術(shù)前評(píng)估MG發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)。(2)年齡較小。年輕人的新陳代謝較快，術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)較重，易導(dǎo)致睫狀體水腫，進(jìn)而引起睫狀環(huán)阻滯或炎癥物質(zhì)在晶狀體赤道部與睫狀體之間形成滲出膜，阻礙房水向前流動(dòng)，引起房水逆流，間接使前房變短，而后逆流加劇，形成惡性循環(huán)，進(jìn)而誘發(fā)MG[7-8]。因而，對(duì)年齡相對(duì)較小者行Phaco+GSL后需持續(xù)性監(jiān)測(cè)眼部情況，避免發(fā)生MG。(3)AL值較低。眼軸短可導(dǎo)致房水錯(cuò)向流動(dòng)，玻璃體腫脹使晶體虹膜隔前移，引起前房變淺，房水難以排出，形成惡性循環(huán)，進(jìn)而發(fā)生MG[9]。因而在行Phaco+GSL術(shù)前需完善眼部檢查，對(duì)AL值較低者需加強(qiáng)防控，以此降低MG的發(fā)生率。(4)LT值較低。行Phaco+GSL術(shù)中需放出房水，且使組織間位置發(fā)生改變，當(dāng)晶狀體較小時(shí)，晶體移動(dòng)的空間相對(duì)較大，運(yùn)動(dòng)難以緩沖，易導(dǎo)致術(shù)后睫狀環(huán)向前脫位，誘發(fā)MG[10]。針對(duì)LT值較低者應(yīng)加強(qiáng)眼部監(jiān)測(cè)及預(yù)防，降低術(shù)后MG的風(fēng)險(xiǎn)。(5)術(shù)前IOP較高。持續(xù)性的高IOP可對(duì)眼內(nèi)組織產(chǎn)生不可逆的損傷，IOP越高、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，視功能的損害越嚴(yán)重[11]。高IOP可造成晶狀體向前脫落移位，導(dǎo)致睫狀環(huán)阻滯，因而處于高IOP下行Phaco+GSL，易發(fā)生MG[12]。因而，術(shù)前盡量采用藥物控制眼壓或行房水穿刺降低眼壓，避免術(shù)后MG的發(fā)生。此外，不同房角結(jié)構(gòu)的PACG患者發(fā)生MG的風(fēng)險(xiǎn)有差異。其原因可能是完全閉合性的房角結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致房水流出困難，致眼壓升高，進(jìn)而引起MG的風(fēng)險(xiǎn)較高。但是本研究中完全閉合性與未完全關(guān)閉的PACG患者Phaco+GSL后發(fā)生MG的風(fēng)險(xiǎn)相似。其原因可能是本研究選擇的樣本量相對(duì)較小，進(jìn)而導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在偏倚，也可能是術(shù)中均打開(kāi)了房角，使房水正常流通，導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后MG的風(fēng)險(xiǎn)降低。因而可擴(kuò)大樣本量，以此進(jìn)行深入研究，不斷完善本研究，為臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。

綜上所述，女性、年齡較小、AL及LT值較低、術(shù)前IOP較高的PACG患者Phaco+GSL后發(fā)生MG的風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床工作者可針對(duì)性進(jìn)行干預(yù)(如加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、術(shù)前控制眼壓等)，以降低MG的發(fā)生率。