丁占兵

(葉縣人民醫(yī)院 普外科，河南 平頂山 467200)

完全性直腸脫垂為直腸壁完全下移脫出肛門的疾病，臨床癥狀主要包括肛門腫物脫出、排便不盡、肛門墜脹等，若未得到及時治療，可導(dǎo)致患者神經(jīng)功能受損，出現(xiàn)大便失禁，嚴重降低患者的日常生活質(zhì)量[1]。目前，臨床主要通過手術(shù)治療完全性直腸脫垂，直腸黏膜切除肌層折疊術(shù)(Delorme術(shù))、直腸黏膜環(huán)切(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)術(shù)均為既往常用的術(shù)式，且單獨治療優(yōu)劣不一，而目前對Delorme術(shù)、PPH術(shù)聯(lián)合治療完全性直腸脫垂的研究較少?；诖?，本研究分析Delorme術(shù)聯(lián)合PPH術(shù)治療完全性直腸脫垂患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2019年1月葉縣人民醫(yī)院收治的73例完全性直腸脫垂患者。按照隨機數(shù)表法分為對照組(36例)和觀察組(37例)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。患者及家屬簽署知情同意書。對照組：女16例，男20例；年齡23～79歲，平均(51.24±13.61)歲；病程3個月～10 a，平均(4.83±2.09)a；疾病分級為Ⅱ度21例，Ⅲ度15例。觀察組：女14例，男23例；年齡25～79歲，平均(53.06±12.71)歲；病程3個月～11 a，平均(5.14±1.87)a；疾病分級為Ⅱ度20例，Ⅲ度17例。兩組性別、年齡、病程、疾病分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經(jīng)臨床診斷為完全性直腸脫垂；②擬行手術(shù)治療且無手術(shù)禁忌證；③凝血功能正常。(2)排除標準：①嚴重感染；②傳染性疾?。虎勐樽斫勺C；④手術(shù)禁忌證；⑤不能配合研究。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對照組 患者接受Delorme術(shù)治療。術(shù)前1 d，進行常規(guī)腸道準備。采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉方式，取截石位，在齒狀線上方1 cm左右處，做環(huán)形切口，切開黏膜層、黏膜下層，之后行套袖狀剝離，將直腸環(huán)形肌層至脫垂頂點處完全暴露，縫合(采用2-0微喬縫針)，進針點在黏膜切緣處，對肌層進行折疊縫合，次數(shù)為4～5次，針數(shù)約為12針，形狀為環(huán)狀。

1.3.2觀察組 患者接受Delorme術(shù)聯(lián)合PPH術(shù)治療。Delorme術(shù)同對照組。在置入特制肛管擴張器后，縫合，針數(shù)為4針，之后固定肛管擴張器，完成后進行荷包縫合，縫合位置在齒線上3 cm左右處的黏膜下，縫合線為3-0可吸收縫合線，置入吻合器頭，之后收緊荷包線，打結(jié)。牽拉結(jié)扎線，促使切除組織完全進入釘倉，根據(jù)標識區(qū)域，旋緊吻合器，之后進行擊發(fā)操作，60 s后取出。檢查吻合口血流情況，使用電刀對小出血點進行電凝止血。對于出血點較大的位置，進行“8”字縫合，縫線為3-0可吸收線，縫合時可跨吻合口。再次檢查確認無出血后，取出肛管擴張器。

1.4 觀察指標

1.4.1療效 治愈：無直腸脫出肛外，臨床癥狀、體征消失，Ⅱ度、Ⅲ度脫垂癥狀完全消失，直腸全層未再次脫出肛外。有效：直腸脫出程度顯著減輕，臨床癥狀基本消失。無效：未達到上述標準。

1.4.2臨床恢復(fù)情況 術(shù)后30 d記錄患者恢復(fù)情況，包括控便能力、肛門潮濕、肛門墜脹，各項評分為0～2分，得分越低表示臨床恢復(fù)越好。

1.4.3并發(fā)癥 記錄并發(fā)癥，包括發(fā)熱、吻合口感染、排便困難、排尿異常等。

1.4.4疼痛程度 術(shù)后1、3、7 d采用視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)[2]評估患者的疼痛程度。0分表示無痛，<3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，>6分表示重度疼痛。

1.4.5肛門直腸壓力 術(shù)前及術(shù)后2 a記錄肛門直腸壓力情況，包括直腸感覺容量、最大靜息壓(maximum resting pressure，MRP)、最大收縮壓(maximum squeeze pressure，MSP)。

2 結(jié)果

2.1 療效術(shù)后1 a，觀察組、對照組均脫落1例。對照組治愈28例，有效6例，無效1例。觀察組36例治愈。觀察組治愈率[100.00%(36/36)]較對照組[80.00%(28/35)]高(χ2=5.896，P=0.015)。

2.2 臨床恢復(fù)情況術(shù)后30 d，觀察組控便能力、肛門潮濕、肛門墜脹的評分較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床恢復(fù)情況比較分)

2.3 并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 疼痛程度術(shù)后3、7 d，觀察組疼痛程度均較對照組輕(P<0.05)。見表3。

2.5 肛門直腸壓力情況術(shù)前，兩組直腸感覺容量、MRP、MSP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 a，兩組直腸感覺容量均減少，MRP、MSP均增加，而觀察組直腸感覺容量較對照組少，MRP、MSP較對照組大(P<0.05)。見表4。

表3 兩組術(shù)后不同時間點疼痛程度比較[n(%)]

表4 兩組手術(shù)前后肛門直腸壓力情況比較

3 討論

臨床目前尚未統(tǒng)一直腸脫垂的發(fā)病機制，認為其與便秘、盆腔手術(shù)史、直腸不育不良等相關(guān)，治療以手術(shù)為主。Delorme術(shù)為臨床常用術(shù)式，用于治療完全性直腸脫垂，能有效改善直腸脫垂外觀形態(tài)，且能修補折疊內(nèi)括約肌，刺激會陰部神經(jīng)，加強內(nèi)外括約肌功能，從而改善直腸脫垂患者伴發(fā)的排便困難、失禁等癥狀[3]。其還具有操作簡單的優(yōu)勢，但主要應(yīng)用于Ⅰ～Ⅱ度患者，單獨使用具有一定局限性。在Delorme術(shù)基礎(chǔ)上行PPH術(shù)，能更好地控制吻合器腸壁寬度，緩解疼痛，提高排便能力，且能減少齒狀線周圍松弛直腸黏膜堆積，壓迫吻合口，發(fā)揮止血作用[4]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，且術(shù)后30 d，控便能力、肛門潮濕、肛門墜脹評分低于對照組。這表明完全性直腸脫垂患者接受Delorme術(shù)聯(lián)合PPH術(shù)治療的效果顯著，可有效促進臨床癥狀恢復(fù)。其主要是因為PPH術(shù)能切除多余直腸黏膜，提拉脫垂于肛門外的部分，減輕患者因肛管堵塞引起的便秘癥狀；能切除多余直腸黏膜，能保持黏膜的平整性，減少脫垂，提高臨床治療效果；可加強對直腸黏膜層、直腸壁肌層的吻合效果，有效填補直腸薄弱處，促進直腸生理功能恢復(fù)，從而改善臨床癥狀、體征[5-6]。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3、7 d，觀察組疼痛程度均較對照組輕，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。這表明Delorme術(shù)聯(lián)合PPH術(shù)治療完全性直腸脫垂，減少疼痛，且患者術(shù)后并發(fā)癥少。其主要與Delorme術(shù)聯(lián)合PPH術(shù)能更好地控制吻合器腸壁寬度，從而能減少疼痛，增強術(shù)后排便能力等有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2 a，兩組直腸感覺容量均減少，MRP、MSP均增加，而觀察組直腸感覺容量較對照組少，MRP、MSP較對照組大。這說明完全性直腸脫垂患者接受Delorme術(shù)聯(lián)合PPH術(shù)治療，能改善肛門功能。行Delorme術(shù)聯(lián)合PPH術(shù)還應(yīng)注意：應(yīng)在黏膜下層進行PPH荷包縫合牽拉，以避免過深牽拉損傷直腸肌層，預(yù)防術(shù)后腸瘺等并發(fā)癥，牽拉過淺導(dǎo)致黏膜撕裂，影響切除效果。

完全性直腸脫垂患者接受Delorme術(shù)聯(lián)合PPH術(shù)治療，效果顯著，可有效促進臨床癥狀恢復(fù)，減輕疼痛程度，改善肛門功能，且并發(fā)癥少。