王二娟

(許昌市立醫(yī)院 呼吸與危重癥科，河南 許昌 461000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)臨床較常見，具有發(fā)病率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，患者易合并呼吸衰竭，可威脅生命。輔助通氣是治療COPD合并呼吸衰竭的重要方案，由于有創(chuàng)通氣并發(fā)癥明顯、無創(chuàng)通氣技術(shù)不斷進(jìn)步，近年來無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣在臨床應(yīng)用中逐漸廣泛。平均容積保證壓力支持(average volume assured pressure support，AVAPS)是新型無創(chuàng)通氣模式，采用雙重控制原理使呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)整吸氣壓，確保穩(wěn)定潮氣量，對(duì)改善患者呼吸功能有積極作用。本研究選取年齡>60歲COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，分析AVAPS無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣模式的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年11月至2020年10月許昌市立醫(yī)院收治的142例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者為研究對(duì)象，根據(jù)無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣模式分為對(duì)照組(71例)和觀察組(71例)。對(duì)照組：男42例，女29例；年齡61～73歲，平均(66.94±2.67)歲；病程2.5～9.4 a，平均(5.83±1.14)a。觀察組：男40例，女31例；年齡61～75歲，平均(67.25±2.80)歲；病程2.0～9.9 a，平均(5.91±1.20)a。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肺功能檢查、胸部CT檢查確診為COPD；②經(jīng)血?dú)夥治?、電解質(zhì)檢查確診合并Ⅱ型呼吸衰竭；③合并慢性咳嗽、咳痰、進(jìn)行性呼吸困難；④年齡>60歲；⑤患者或家屬對(duì)本研究知情，簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期胃部、食管或面部手術(shù)；②合并呼吸道大量黏稠分泌物；③認(rèn)知障礙，無法配合有效保護(hù)氣道；④合并急性心肌梗死、心律失常、嚴(yán)重低血壓等；⑤需氣管插管。

1.3 治療方法

1.3.1基礎(chǔ)治療 采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，儀器選擇美國(guó)偉康公司的雙向氣道正壓呼吸機(jī)。

1.3.2對(duì)照組 采用ST模式，參數(shù)為呼吸頻率12～18次·min-1，起始吸氣壓為8～12 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa)，以2 cmH2O逐漸遞增，吸氣壓最高<25 cmH2O吸氣時(shí)間0.8～1.2 s，間隔10 min進(jìn)行呼吸參數(shù)調(diào)整確保呼吸穩(wěn)定，氧流量保持5～15 L·min-1，呼氣壓力為4～6 cmH2O，目標(biāo)潮氣量7～10 mL·kg-1，盡量維持血氧飽和度88%～92%。

1.3.3觀察組 采用AVAPS模式：目標(biāo)潮氣量7～10 mL·kg-1，最高吸氣壓為25 cmH2O，最低吸氣壓為8 cmH2O，其余參數(shù)與對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)(1)通氣前及通氣后1、24 h動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及生命體征指標(biāo)。動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)包括氧合指數(shù)(partial pressure of oxygen in arterial blood/fractional concentration of inspiratory oxygen，PaO2/FiO2)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。生命體征指標(biāo)包括平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。(2)通氣后1 h及24 h通氣參數(shù)，包括潮氣量、通氣量、氣道峰壓。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胸悶憋氣、胃脹氣、氣管插管、低血壓、吸入性肺炎。吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為合并發(fā)熱、痰量明顯增多、白細(xì)胞或粒細(xì)胞上升、肺部濕啰音至少2種表現(xiàn)；胸部X線可見肺部浸潤(rùn)性陰影；明確誤吸史。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)通氣后1、24 h，兩組PaO2/FiO2、PaO2均高于通氣前，PaCO2低于通氣前(P<0.05)。通氣前和通氣后1、24 h，觀察組PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組通氣前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 生命體征指標(biāo)通氣1、24 h，兩組MAP、HR均低于通氣前(P<0.05)。通氣1、24 h，觀察組MAP、HR與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組通氣前后生命體征指標(biāo)比較

2.3 通氣參數(shù)觀察組通氣1 h潮氣量、通氣量、氣道峰壓及通氣24 h潮氣量高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組通氣參數(shù)比較

2.4 并發(fā)癥觀察組胸悶憋氣、胃脹氣、氣管插管發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

COPD是常見呼吸系統(tǒng)疾病，致病因素包括肺血管病變、胸廓及胸膜病變、肺組織病變及氣道阻塞性病變等，可造成二氧化碳潴留，誘發(fā)嚴(yán)重低氧，導(dǎo)致呼吸功能障礙[1]。COPD患者可合并進(jìn)行性呼吸困難，呼吸肌易疲勞，從而出現(xiàn)通氣異常癥狀，進(jìn)一步加重呼吸困難，合并呼吸衰竭[2]。無創(chuàng)呼吸機(jī)是COPD合并呼吸衰竭患者常用治療方案，可改善患者肺泡內(nèi)氧彌散循環(huán)，與有創(chuàng)通氣相比具有明顯優(yōu)勢(shì)。因此，分析無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣模式對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者的影響有重要臨床價(jià)值。

ST模式是目前常用的無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣模式，可輔助氣體進(jìn)入肺泡，改善血流及通氣比例、氣體分布，增加肺泡及氣道壓力，協(xié)助間質(zhì)水腫及肺泡吸收，對(duì)緩解呼吸肌疲勞有一定作用[3-4]。但ST模式需預(yù)設(shè)吸氣壓，預(yù)設(shè)吸氣壓、胸肺順應(yīng)性、患者吸氣情況是影響吸氣時(shí)間、潮氣量、流速的主要因素，受患者因素影響ST模式難以提供穩(wěn)定的通氣支持，尤其對(duì)合并呼吸衰竭患者具有一定局限性。目前，雙重控制型通氣逐漸應(yīng)用于臨床，通過在呼吸機(jī)內(nèi)部建立負(fù)反饋控制系統(tǒng)以改善患者吸氣情況、促使呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)控吸氣壓的方式逐漸應(yīng)用于臨床，具有定壓型通氣、定容型通氣特點(diǎn)，促使潮氣量與預(yù)設(shè)值相符，限制潮氣量、肺泡壓過大或過高，提高人機(jī)協(xié)調(diào)性[5-6]。AVAPS是雙重控制型通氣的具體應(yīng)用，與ST模式相比，對(duì)吸氣壓調(diào)整幅度較小，可避免人為大幅度調(diào)整造成患者不適，在患者呼吸平穩(wěn)的情況下小幅度調(diào)整吸氣壓力，并根據(jù)潮氣量實(shí)際變化調(diào)整吸氣流速、吸氣壓力，具有較高實(shí)用性[7-8]。本研究中觀察組通氣1 h潮氣量、通氣量、氣道峰壓及通氣24 h潮氣量高于對(duì)照組，提示AVAPS模式對(duì)輔助患者穩(wěn)定呼吸有一定作用。

長(zhǎng)時(shí)間輔助通氣易產(chǎn)生胃脹氣、胸悶憋氣、低血壓、吸入性肺炎等并發(fā)癥，部分呼吸困難改善不明顯患者需進(jìn)行氣管插管輔助通氣，不利于患者恢復(fù)。AVAPS模式人機(jī)對(duì)抗性較小，通氣時(shí)吸氣壓調(diào)整幅度較小，有助于減少由于人機(jī)不協(xié)調(diào)造成的胃脹氣、胸悶憋氣等癥狀。本研究中觀察組胸悶憋氣、胃脹氣、氣管插管發(fā)生率低于對(duì)照組，證實(shí)AVAPS模式對(duì)減少并發(fā)癥有積極作用。另外，通氣后1、24 h 兩組PaO2/FiO2、PaO2均高于通氣前，MAP、HR、PaCO2低于通氣前，且兩者組間比較無明顯差異，說明AVAPS模式與ST模式無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣均對(duì)改善患者血?dú)庵笜?biāo)及生命體征指標(biāo)有積極作用。

綜上所述，AVAPS無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣模式治療年齡>60歲COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，可改善血?dú)庵笜?biāo)及生命體征指標(biāo)，減少并發(fā)癥，對(duì)改善預(yù)后有積極作用。