許賢創(chuàng)

(泗洪縣人民醫(yī)院 胸外科，江蘇 宿遷 223900)

原發(fā)性肺癌的發(fā)病率為57.26/10萬，死亡率為45.87/10萬，是我國罹患率與致死率最高的惡性腫瘤[1]。胸腔鏡肺葉切除術是治療肺癌最有效的方法，術后留置引流管不僅可以引流胸腔積液和積氣、促進肺復張以及降低肺部感染、肺不張的發(fā)生率，還可以監(jiān)測是否發(fā)生出血、漏氣等并發(fā)癥，是肺癌手術的必要步驟[2]。傳統(tǒng)肺癌胸腔鏡肺葉切除術后常選用28 F引流管引流胸腔內(nèi)液體、氣體。因28 F引流管的管徑較粗，需留置預置線固定引流管，對患者創(chuàng)傷大、刺激性強，易增加不適與疼痛，影響切口愈合與下床活動，延緩術后康復進程，與現(xiàn)代加速康復外科的理念不符[3]。16 F引流管的管徑細、質地軟，無需留置預置線，對患者的創(chuàng)傷小。本研究比較16 F與28 F引流管在肺癌胸腔鏡肺葉切除術后胸腔引流中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2017年12月泗洪縣人民醫(yī)院胸外科收治的接受單根28 F引流管引流的37例肺癌胸腔鏡肺葉切除患者作為對照組。選取2018年1月至2020年12月泗洪縣人民醫(yī)院胸外科收治的接受單根16 F引流管引流的37例胸腔鏡肺葉切除肺癌患者作為觀察組。對照組：男30例，女7例；年齡39～73歲，平均(57.27±14.82)歲；右肺上葉4例，右肺中葉4例，右肺下葉13例，左肺上葉6例，左肺下葉10例；TNM分期Ⅰ期6例，Ⅱ期28例，Ⅲ期3例；腺癌26例，鱗癌11例。觀察組：男31例，女6例；年齡41～72歲，平均(58.92±13.64)歲；右肺上葉5例，右肺中葉4例，右肺下葉12例，左肺上葉7例，左肺下葉9例；TNM分期Ⅰ期7例，Ⅱ期28例，Ⅲ期2例；腺癌25例，鱗癌12例。兩組性別、年齡、病灶部位、TNM分期、病理類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準(1)納入標準：①經(jīng)影像學與病理確診肺癌；②首次確診；③無手術禁忌證，選擇胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結清掃術治療；④術前無胸腔積液、氣胸。(2)排除標準：①嚴重心、肝、腎功能不全；②既往有胸部手術病史、胸腔廣泛粘連、中轉開胸、術后持續(xù)大量漏氣、抗凝治療等。

1.3 干預方法兩組患者均接受雙腔氣管插管靜脈復合全身麻醉，麻醉成功后行胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結清掃術，具體如下。協(xié)助患者取健側臥位，于患胸第7、8肋間腋中線做腔鏡孔，于腋前線第3、4肋間(上葉腫瘤)或第4、5肋間(下葉腫瘤)做主操作孔，于腋后線第7、8肋間做牽引孔。切除病灶后，對右肺癌患者清掃右側第2、3、4、7、8、9、10組淋巴結，對左肺癌患者清掃左側第5、6、7、8、9、10組淋巴結。使用可吸收縫線縫合肺創(chuàng)面，檢查、確認支氣管殘端無漏氣后，于腔鏡孔放置1根引流管直達胸膜頂。對兩組患者使用不加負壓的相同水封引流。給予對照組患者28 F引流管(揚州市邢江華飛醫(yī)療器械廠)行胸腔引流，留置預置線。對觀察組患者使用16 F引流管，切口縫線固定引流管。術后給予兩組患者抗感染治療，詳細記錄引流量、引流液顏色，監(jiān)測引流管有無堵塞。第2天進行胸片檢查，觀察胸腔積液情況，記錄有無肺不張、肺部感染、皮下氣腫等并發(fā)癥。采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評估患者的疼痛情況，對VAS>3分者采用藥物鎮(zhèn)痛。拔管指征：術側呼吸音清晰；胸腔引流液清亮透明，無血性、膿性、乳白色胸腔積液，24 h引流量<100 mL；胸片顯示肺復張良好，胸腔無明顯積氣、積液。

1.4 觀察指標記錄引流量、引流管留置時間、并發(fā)癥與術后疼痛程度。并發(fā)癥包括肺部感染、皮下氣腫、肺不張、胸腔積氣、心律失常。分別于術后第1、2、3、7天采用VAS評估患者的疼痛程度，0分為無痛，10分為劇痛。

2 結果

2.1 引流量、引流管留置時間觀察組引流量少于對照組，引流管留置時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組引流量、引流管留置時間比較

2.2 并發(fā)癥對照組發(fā)生皮下氣腫6例，心律失常5例，肺部感染1例，胸腔積氣1例；觀察組發(fā)生皮下氣腫2例，心律失常1例，肺部感染1例，胸腔積氣1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[13.51%(5/37)]較對照組[35.14%(13/37)]低(χ2=4.698，P=0.030)。

2.3 疼痛程度觀察組術后第1、2、3、7天VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較分)

3 討論

胸腔引流管留置時間與肺癌胸腔鏡肺葉切除術后康復密切相關，但臨床對引流管管徑和引流方式的選擇尚無統(tǒng)一標準[4]。既往為保證充分引流胸腔積液與積氣，臨床多選擇28 F以上較粗管徑引流管或2根引流管進行胸腔引流，雖然可保證引流效果，但患者創(chuàng)傷大、疼痛程度重，影響患者術后咳痰、下床活動等，增加肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，不利于術后康復[5]。28 F以上管徑較粗的引流管還存在以下不足：(1)引流管口周邊易漏氣或滲液，增加皮下氣腫、胸腔積液等并發(fā)癥；(2)切口感染、愈合延遲等發(fā)生率高，需定時換藥，增加患者不適；(3)拔管后引流管口不易有效封閉，需留置預置線；(4)多以瘢痕方式愈合，康復時間長。

隨著加速康復外科理念在臨床實踐中的應用，越來越多的醫(yī)生選擇單根細管行肺癌術后胸腔引流，以減輕引流管刺激，加快術后康復[6-7]。相較28 F引流管，16 F引流管的管徑細且柔軟，有以下優(yōu)勢：(1)占用空間小，對肋間神經(jīng)與血管的擠壓輕；(2)對胸膜刺激和胸膜重吸收功能的影響程度輕，減少胸膜滲出，降低引流量，縮短引流管置管時間；(3)引流管直達胸膜頂，引流管內(nèi)口無肺組織且遠離膈肌，降低了血凝塊、肺組織堵塞引流管的概率，提高引流效果，促進肺復張；(4)切口縫線固定即可，無需預置線，手術操作簡便易行，拆線時間短，引流管口一級愈合率高；(5)患者刺激小、恐懼感輕、舒適度高，有利于術后康復運動，加快術后康復。在本研究中，觀察組引流量少于對照組，引流管留置時間短于對照組，疼痛程度輕于對照組。這與劉守知等[8]研究結果一致。這表示采用單根16 F引流管可以減少肺癌胸腔鏡術后胸膜滲出，縮短引流管留置時間，減輕術后疼痛。

肺部感染、心律失常、皮下氣腫、胸腔積氣是肺癌胸腔鏡術后常見的并發(fā)癥，導致患者痛苦與心理壓力增加，抗生素使用時間與住院時間延長，術后康復緩慢。術后并發(fā)癥的發(fā)生與患者術前狀況、手術操作、術后管理密切相關，其中引流管的管理為重要的影響因素之一。本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低。采用單根16 F引流管引流降低肺癌胸腔鏡術后并發(fā)癥的發(fā)生可能與以下因素有關：(1)術后無法有效咳嗽是肺部感染最常見的誘因，單根16 F引流管徑小，患者疼痛程度輕，肺復張后引流管對壁臟層胸膜的刺激小，有利于提高術后有效咳嗽與康復鍛煉配合依從性，降低肺部感染率；(2)細引流管置于胸頂，對心包、心臟刺激小，降低心律失常發(fā)生率[9]；(3)引流管位置較高，氣體引流好，降低胸腔積氣發(fā)生率；(4)引流管口組織封閉差、引流管堵塞、頻繁咳嗽等為皮下氣腫的常見原因。16 F引流管細，管口組織封閉好，漏氣發(fā)生率低，內(nèi)腔光滑堵塞發(fā)生率低，刺激小，頻繁咳嗽發(fā)生率低，因而可降低皮下氣腫發(fā)生率。

綜上所述，與28 F引流管比較，在肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術后采用16 F引流管可減少引流量，縮短引流管留置時間，減少相關并發(fā)癥，減輕術后疼痛，促進術后康復。但16 F引流管較細，需密切監(jiān)護以防管腔阻塞。對于肺葉間裂發(fā)育不全、胸腔廣泛粘連或腫瘤侵犯胸壁、殘余肺正壓通氣后不能充滿胸腔以及凝血功能障礙等患者，16 F引流管并不適宜。